第八节 腹 泻 病

第八节腹泻病

小儿腹泻（diarrhea）是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特

点的消化道综合征。是我国婴幼儿最常见的疾病之一。6个月～2岁婴幼儿发病率高，一岁以内

约占半数，是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。

婴幼儿容易患腹泻病，主要与下列易感因素有关。

1．婴幼儿消化系统发育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低，不能适应食物质

和量的较大变化。婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。婴儿

时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。

2．生长发育快，所需营养物质相对较多，且婴儿食物以液体为主，进入量较多，胃肠道

负担重。

3．机体防御功能差①婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力较弱；②

血清免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃肠道分泌型IgA（SIgA）均较低，肠黏膜免疫的防御

反应及口服耐受机制均不完善。

4．肠道菌群失调正常肠道菌群（normal bacteria flora）对入侵的致病微生物有拮抗作用，

新生儿生后尚未建立正常肠道菌群、改变饮食使肠道内环境变化或滥用广谱抗生素，均可使肠

道正常菌群平衡失调而患肠道感染。同时，维生素Kraft合成有赖于肠道正常菌群的参与，故肠

道菌群失调时除易患腹泻外，还可有呕吐物或大便中带血。

5．人工喂养母乳中含有大量体液因子（SIgA、乳铁蛋白）、巨噬细胞和粒细胞、溶菌酶、

溶酶体，有很强的抗肠道感染作用。家畜乳中虽有某些上述成分，但在加热过程中被破坏，而

且人工喂养的食物和食具易受污染，故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿。

【病因】

引起儿童腹泻病的病因分为感染性及非感染性两种。

1．感染因素肠道内感染可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以前两者多见，尤其是病

毒。

（1）病毒感染：寒冷季节的婴幼儿腹泻80％由病毒感染引起。病毒性肠炎主要病原为轮

状病毒（rotavirus），其次有星状病毒（astrovirus），杯状病毒（calicivirus）科的诺如病毒属（Norovirus）如诺沃克病毒（Norwalk virus），札如病毒（sapovirus）；此外，肠道病毒包括柯

萨奇病毒（coxsackie virus）、埃可病毒（echo virus）、肠道腺病毒（enteric adenovirus）等，冠

状病毒（coronavirus）科的环曲病毒（torovirus）等。

（2）细菌感染（不包括法定传染病）

1）致腹泻大肠杆菌：根据引起腹泻的大肠杆菌不同致病毒性和发病机制，已知菌株可分

为5大组。①致病性大肠杆菌（enteropathogenic E. coli，EPEC）：为最早发现的致腹泻大肠杆菌。EPEC侵入肠道后，粘附在肠黏膜上皮细胞，引起肠黏膜微绒毛破坏，皱襞萎缩变平，黏膜充

血、水肿而致腹泻，可累及全肠道。②产毒性大肠杆菌（enterotoxigenic E. coli，ETEC）可粘

附在小肠上皮刷状缘，在细胞外繁殖，产生不耐热肠毒素（1abile toxin，LT）和耐热肠毒素（stable toxin，ST）而引起腹泻。③侵袭性大肠杆菌（enteroinvasive E. coli，EIEC）：可直接侵入小肠

黏膜引起炎症反应，也可粘附和侵入结肠黏膜，导致肠上皮细胞炎症和坏死，引起痢疾样腹泻。

该菌与志贺菌相似，两者O抗原有交叉反应。④出血性大肠杆菌（enterohemorrhagic E. coli，EGEC）：粘附于结肠产生与志贺杆菌相似的肠毒素（vero毒素），引起肠黏膜坏死和肠液分泌，

致出血性肠炎。⑤粘附-集聚性大肠杆菌（enteroadherent-aggregative E. coli，EAEC）：以集聚方

式粘附于下段小肠和结肠黏膜致病，不产生肠毒素，亦不引起组织损伤。

2）空肠弯曲菌（campylobacter jejuni）：与肠炎有关的弯曲菌有空肠型、结肠型和胎儿亚

型3种，95％～99％弯曲菌肠炎是由胎儿弯曲菌空肠亚种（简称空肠弯曲菌）所引起。致病菌

直接侵入空肠、回肠和结肠黏膜，引起侵袭性腹泻，某些菌株亦能产生肠毒素。

3）耶尔森菌（Yersinia）：除侵袭小肠、结肠黏膜外，还可产生肠毒素，引起侵袭性和分泌

性腹泻。

4）其它：沙门菌（salmonella）（主要为鼠伤寒和其它非伤寒、副伤寒沙门菌）、嗜水气单

胞菌（aeromonas hydrophila）、难辨梭状芽胞杆菌（clostridium difficile）、金黄色葡萄球菌

（staphylococcal aureus）、绿脓杆菌（bacillus pyoeyaneus）、变形杆菌（bacillus proteus）等均可

引起腹泻。

（3）真菌：致腹泻的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌，婴儿以白色念珠菌（candida albicans）

多见。

（4）寄生虫：常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。

肠道外感染：有时亦可产生腹泻症状，如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿系感染、

皮肤感染或急性传染病时，可由于发热、感染原释放的毒素、抗生素治疗、直肠局部激惹（膀

胱感染）作用而并发腹泻。有时病原体（主要是病毒）可同时感染肠道。

使用抗生素引起的腹泻：除了一些抗生素可降低糖类转运和乳糖酶水平之外，肠道外感染

时长期、大量地使用广谱抗生素可引起肠道菌群紊乱，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄

球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽胞杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控

制的肠炎，称之为抗生素相关性腹泻（antibiotic-associated diarrhea，AAD）。

2．非感染因素

（1）饮食因素①喂养不当可引起腹泻，多为人工喂养儿，原因为：喂养不定时，饮食量

不当，突然改变食物品种，或过早喂给大量淀粉或脂肪类食品；果汁，特别是那些含高果糖或

山梨醇的果汁，可产生高渗性腹泻；肠道刺激物（调料、富含纤维素的食物）也可引起腹泻。

②过敏性腹泻，如对牛奶或大豆等食物过敏而引起腹泻。③原发性或继发性双糖酶（主要为乳

糖酶）缺乏或活性降低，肠道对糖的消化吸收不良而引起腹泻。

（2）气候因素：气候突然变化、腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少或由

于口渴饮奶过多等都可能诱发消化功能紊乱致腹泻。

【发病机制】

导致腹泻的机制有：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质——“渗透性”腹泻；

肠腔内电解质分泌过多——“分泌性”腹泻；炎症所致的液体大量渗出——“渗出性”腹泻；

及肠道运动功能异常——“肠道功能异常”性腹泻等。但在临床上不少腹泻并非由某种单一机

制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。

1．感染性腹泻病原微生物多随污染的食物或饮水进入消化道，亦可通过污染的日用品、

手、玩具或带菌者传播。病原微生物能否引起肠道感染，决定于宿主防御机能的强弱、感染菌

量的多少及微生物的毒力。

（1）病毒性肠炎：各种病毒侵入肠道后，在小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞上复制，使细

胞发生空泡变性和坏死，其微绒毛肿胀，排列紊乱和变短，受累的肠黏膜上皮细胞脱落，遗留

不规则的裸露病变，致使小肠黏膜回吸收水分和电解质的能力受损，肠液在肠腔内大量积聚而

引起腹泻。同时，发生病变的肠黏膜细胞分泌双糖酶不足且活性降低，使食物中糖类消化不全

而积滞在肠腔内，并被细菌分解成小分子的短链有机酸，使肠液的渗透压增高。微绒毛破坏亦

造成载体减少，上皮细胞钠转运功能障碍，水和电解质进一步丧失（图11-1）。新近的研究表明：轮状病毒的非结构蛋白4（NSP4）与发病机制关系密切。NSP4是具有多种功能的液体分泌诱导剂，可以通过以下方式发挥作用：作用于固有层细胞，激活Cl-分泌和水的外流；改变上皮细胞的完整性，从而影响细胞膜的通透性；本身可能形成一个通道或是激活一种潜在的Ca2+激活通道，导致分泌增加；通过旁分泌效应作用于未感染的细胞，扩大了被感染黏膜上皮细胞的感染

效应；直接作用于肠道神经系统（ENS），产生类似于霍乱毒素引起的腹泻。

（2）细菌性肠炎：肠道感染的病原菌不同，发病机理亦不同。

1）肠毒素性肠炎：各种产生肠毒素的细菌

可引起分泌性腹泻，如霍乱弧菌、产肠毒素性

大肠杆菌等，如图11-2所示。病原体侵入肠道

后，一般仅在肠腔内繁殖，粘附在肠上皮细胞

刷状缘，不侵入肠黏膜。细菌在肠腔释放2种肠

毒素，即不耐热肠毒素（LT）和耐热肠毒素

（ST），LT与小肠上皮细胞膜上的受体结合后

激活腺苷酸环化酶，致使三磷酸腺苷（A TP）