广东省残疾人基本情况调查表

广东省残疾人基本情况调查表

行政区划代码本户编号：本人编号：

基本信息姓名：身份证号码

户籍所在地：广东省市非广东省填写省户籍性质：农业非农业★监护人信息姓名：

与残疾人的关系：父母兄弟姐妹子女夫妻祖父母外祖父母其他亲属、非亲属

残疾人本人或监护人联系电话：手机：其它电话：

残疾人本人或监护人通讯地址：

残疾类别(可多选)：视力残疾听力残疾言语残疾肢体残疾智力残疾精神残疾

残疾等级：一级二级三级四级未定级

二代残疾人证:有无生活能力：完全自理部分自理不能自理

★婚姻状况：未婚已婚无子女已婚有未成年子女已婚有成年子女离异丧偶

个人特长：音乐舞蹈美术书法体育文学保健按摩

(可多选)外语计算机家电修理法律摄影烹饪

种植养殖服装制作其它无特长

家庭情况家庭常住人口人家庭人口状况(可多选)：有老有残一户多残以上都不是本人年收入：元年家庭年总收入：元年家庭年总支出：元年

住房情况现住房面积：平方M 现住房结构：茅草土屋石砖屋砖混结构框架结构

现住房是否为危房：是否现住房类型：平房楼房无电梯楼房有电梯拥有及现住房屋情况(可多选)：自建房私租房公租房商品产权房借住亲属房其他住房

教育情况

文化程度：未上过学不识字未上过学识字学前教育小学初中高中中职中专大专本科硕士及以上

★在校就读学生的教育类型：普通学校随班就读普通学校特教班特教案校（院）

表号：粤残表

制定机关：广东省残疾人联合会

批准机关：广东省统计局

批准文号：粤统制表字（）号

有效期至：年月

《中国人民共和国统计法》第七条：国家机关、企业事业单位和

其他组织以及个体工商户和个人等统计调查对象，必须依照本法和国家有关规定，真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料《中国人民共和国统计法》第九条：统计机构和统计人员对在统计工作中知悉的国家秘密、商业秘密和个人信息，应当予以保密。

康复情况

服务康复服务需求已享有的康复服务

医疗康复

（可多选）

白内障复明手术肢体矫治手术

人工耳蜗植入术精神病住院治疗

精神病门诊用药其他无需求

白内障复明手术肢体矫治手术

人工耳蜗植入术精神病住院治疗

精神病门诊用药其他未享受

辅助器具

适配

（可多选）

助听器人工耳蜗助视器矫

形器假肢轮椅助行器拐杖

盲杖生活辅具

居家无障碍环境改造其他无需求

助听器人工耳蜗助视器矫

形器假肢轮椅助行器拐杖

盲杖生活辅具

居家无障碍环境改造其他未享受

康复训练

（可多选）

寄宿制康复训练全日制康复训练

半日制或门诊式康复训练居家康复训练

半日制或门诊式亲子康复训练无需求

寄宿制康复训练全日制康复训练

半日制或门诊式康复训练居家康复训练

半日制或门诊式亲子康复训练未享受

康复指导

（可多选）

知识普及家属培训

社工服务无需求

知识普及家属培训

社工服务未享受

就业状况★

（岁以上填报）农业人口状况：耕种务农养殖务农务工经商其他无种养能力

非农业人口就业状况：已就业失业有就业要求失业无就业要求其他

岗位分类：公务员事业单位人员企业行政管理人员私营企业主（无工作岗个体经营专业技术人员普通工人技术工人

位者不填）零散务工人员其他

接受就业服务：就业失业登记职业介绍职业培训职业适应能力测评

(可多选) 职业指导与劳动就业相关的法律知识培训没有接受过

社会保障与服务社会保障：养老保险医疗保险失业保险工伤保险生育保险(可多选)商业保险其他保险意外伤害保险任何保险都没有

生活来源与保障: 个人收入农村五保集中供养最低生活保障金(可多选)亲属供养政府部门提供的其他生活补助以上均没有

本人需求：生活救助医疗救助康复救助教育救助技能培训就业指导(可多选) 法律救助危房改造扶贫项目救助文化救助无任何需求

已接受的救助：生活救助医疗救助康复救助教育救助技能培训就业指导(可多选) 法律救助危房改造扶贫项目救助文化救助无任何需求

其它备注：

本表部分请文字或阿拉伯数字填入，其他有标准答案的请在选择的序号上圈填，例：选择时圈填标识为①除标注“★”号的项目外，其余均为必填项目，不可为空。

被调查残疾人签名：或监护人签名：调查员签名：时间：

填写说明：

一、填写方法：

本表由调查员根据申报人的回答，如实填写。

本表的填写方法有两种：没有标准答案的填写栏目，用文字或阿拉伯数字据实填写；有标准答案的选择性栏目，根据实际情况圈填，例如选择时将序号圈填为①。选择性项目中无特别标注可多选的均为单项选择。

单项选择仅只可以选择一项，多项选择可以选择一项以上。

本表中除标注有“★”号的项目外，其余项目均为必填项目，不可为空。

在有“★”标注项目中，监护人信息栏目信息采集对象为未成年人、智力、精神残疾等无独立民事行为能力的残疾人。婚姻状况信息采集为岁以上残疾人。在校就读学生教育类型项目信息的采集对象为目前正在各种学校就读的在校生。就业状况项目信息的采集对象为岁以上填报。

二、指标解释

、行政区划代码请查询区划代码表。

、本户编号按所在区划的调查户从开始顺序登记，同一户中有多个残疾人的，户编号必须保持一致。

、本人编号按本户中残疾人个数从开始的顺序编号。

、姓名、身份证号码、户籍所在地、户籍性质均按身份证信息填列，身份证号码和姓名一定要保持一致，完整准确，不可使用简化字或者同音字，否则无法验证和提取公安部人口库以及第二代残疾人证库中的相关数据。

、监护人信息项目的采集只限于未成年、智力或精神残疾等无独立民事行为能力的人，与残疾人的关系，是指残疾人本人与监护人之间的关系。