手术讲解模板：右心导管术

手术资料：右心导管术
术前准备：
②换能器-监视器凋零：测量前应将换能器和监视器调零，并在监测过程中 每4h调零一次，方法如下，见图2。 A.将换能器置于患者右心房水平，打开换能器的通气开关。
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术前准备： B.按下监视器零点控制按钮，取得零点， 调节监视器的扫描曲线，确定零点。
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手术步骤： ③分别按下“指示剂温度”和“血液温度” 按钮，测定指示剂和血液温度。
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手术步骤： ④向计算机输入正确的计算常数，常数的 数值可在导管包装上查见。
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手术步骤： ⑤抽吸10ml指示剂液体，按下“心排出量” 按钮。
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手术步骤： ②当导管抵达右心房后，将气囊充盈至 0.8ml～1.0ml，应观察到右心房压力波， 有一个a波、一个v波，有时尚可见c波。
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手术步骤：
③在严密监视心电图无室性心律失常的情 况下，将导管轻轻送至右心室，可见右心 室压力波形，为一种波幅较大的波形，较 高的收缩压力波形和较低的舒张压力波形。
右心导管术
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右心导管术
科室：心胸外科 部位：胸部 麻醉：局部麻醉
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概述：
1929年Forssmann首次进行了右心导管检 查。1941年Coumand和Richards经右心导 管测定了人的心排出量。之后，右心导管 检查逐渐引起人们的重视。1953年 Rochester大学的Lategola和Rahn在进行 动物实验时为了堵塞某些肺动脉分支，首 先使用了头端带气
手术禁忌： 2.穿刺部位感染，应更换穿刺部位。
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术前准备：
（1）术前检查：详细了解病史、体格检 查及其他检查的结果，有助于避免并发症 的发生。对使用阿司匹林等药物的患者， 术前应停用10天以上。术前应完成以下常 规检查，血常规、血小板计数、出血时间、 凝血时间、凝血酶原时原时间和部分凝血 酶原时原时间。对存在凝血功能异常或心 律失常者，应给予相应的治疗，待病情控 制后方可考虑检查。
手术步骤：
④用一只手的拇指和食指固定导引钢丝， 防止其移动，其余三个指头置于穿刺点上 方加压，用另一只手拔出穿刺针；以无菌 湿纱布将导引钢丝擦净。
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手术步骤： ⑤从导引钢丝的尾部套入引导管，注意在 引导管进入皮肤前，应将露出引导管尾部 的导引钢丝长度保持在10cm以上。
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术前准备：
管、换能器、液体管道和接头；手术刀片、 刀柄；止血钳；有齿镊；持针器、缝皮针 和丝线；心导管；监测设备；污物容器； 输液支架；标本瓶；心肺复苏的设备。
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术前准备：
右心导管检查可在透视或非透视的条件下 进行，一般经股静脉右心导管检查和选择 放置起搏器必须在透视下进行；而对于经 肘静脉、锁骨下静脉或颈内静脉放置气囊 漂浮导管则可不需透视协助，以显示器上 的波形变化即可确定导管尖端的位置。
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手术步骤： .67kPa（10～20mmHg）。
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手术步骤：
④肺动脉嵌顿压：保持气囊充气，进一步 送入导管，出现肺动脉嵌顿压波形，代表 左房逆向形成的压力，包括一个a波和v波， 有时可见c波，见图5D。其 平均压约为0.53～1.60kPa（4～12mmHg）。 正常情况下，肺动脉嵌顿压与肺动脉舒张 末压相近，可不必测定肺动脉嵌顿压，以 减少并发症的
手术步骤： ⑥待显示器出现“准备”字样，将注射器 与导管近端管腔连接。
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手术步骤：
⑦按下“开始”按钮，立即在4s内均匀而迅速将注射器内的指示液体注完， 观察模拟曲线形态，判断注射是否达到要求，见图6。 ⑧重复步骤⑤～⑦，再次测定心排出量。
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手术步骤： 一般应至少测定3次，计算其平均值，如 果3次测值的差异较大，应增加测定次数 以获得较为准确的平均值。
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术前准备：
（2）取得同意：检查前应让患者了解右 心导管术检查的目的及必要性，消除患者 的顾虑，以便积极配合检查。必要时，向 患者解释操作过程及其可能出现的一些情 况，取得患者及其家属的同意并签署手术 同意书。
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术前准备：
（3）检查室的准备：右心导管检查必须 在无菌的条件下进行，检查房间通常为手 术室或经严格消毒后的病室，应配备相应 的抢救设施。并准备好以下用品：局部麻 醉药品；手术单、布巾、巾钳；小方纱； 5ml和10ml注射器；无菌肝素盐水及其容 器；利多卡因；单构件或双构件穿刺针； 导引钢丝、扩张管、引导
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术前准备： B.按1～2U/ml的剂量将肝素注入内装生理 盐水的加压输液袋内。
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术前准备： C.在无菌换能器隔膜上滴上几滴液体，连 接换能器头端，注意两部分连接处应无气 泡残留。
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术前准备： D.按图1所示将管道系统与输液袋连接， 关闭三通开关的通气帽。
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概述：
囊的血流导向肺动脉导管。至1962年，中 心静脉压检测在监测有效血容量方面的价 值，被Wilson等人所证实，使这一技术在 危重症患者的监护中得以广泛应用并取得 了显著的临床效果。60年代末期，SwanGanz发明了气囊漂浮导管，使血流动力学 监 测设备和应用范围得到显著的更新和扩大。 1
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适应证： 右心导管术适用于：
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适应证： 1.监测血流动力学。
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适应证： 2.测定心排出量。
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适应证： 3.右心和肺动脉造影。
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适应证： 4.心内膜心肌活检。
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适应证： 5.心肌电生理检查。
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手术步骤：
其中，Vi为指示剂容量，（TB-Ti）为血 液温度与指示剂温度之差，K1为指示剂与 血液比热、比重的比值，K2为导管内液体 温度变化，导管死腔、注射速度及转换单 位的系数，TB（t）dt为随时间变化的血 温积分。
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手术步骤： 以冰温作为指示剂测定心排出量的步骤如 下：
手术步骤：
⑥将接近皮肤的引导管和导引钢丝紧握在 一起，在小幅度旋转下推送引导管尖端穿 过皮肤进入血管内，并继续沿血管方向送 入引导管，注意应始终保持一段导引钢丝 在引导管尾部之外。
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手术步骤： ⑦撤走导引钢丝，抽吸和冲洗引导管，以 清除血凝块，并确保引导管在血管内。
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手术步骤： ⑥用透视或胸片检查导管前端的位置及心 脏内导管的走向，以减少导管对心室壁的 刺激。
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手术步骤： ⑦抽吸并冲洗导管近端管腔后，将其与持 续冲洗系统连接，测定压力时用三通活塞 转向换能器进行转向。
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手术步骤： ⑧将导管、引导管缝合在穿刺点附近的皮 肤上。进行局部消毒后，以无菌敷料覆盖， 并以胶布固定之。
手术步骤：
②右室压：当导管进一步进入右心室时，压力突然升高，出现右心室压力 波，见图5B。心室收缩时，其压力与肺动脉收缩压相等，约为2.67～ 4.0kPa（20～30mmHg），但舒张期压力同降至0～0.67kPa（0～ 5mmHg）。 ③肺动脉压：继续向前送入导
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手术步骤：
管，则可记录肺动脉压力波，见图11-5C。 收缩期压力较高，与右事收缩压相近，约 2.67～4.0kPa（20～30mmHg）；舒张期压 力仍保持较高水平，不能回复至零，约为 1.07～1.60kPa（8～12mmHg）；常可见重 搏波形；一般情况下，均需测定其平均压， 约为1.33～2
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手术步骤：
②以薄壁穿刺针在保持回抽状态下穿刺血 管，进针角度为30°～40°；回血良好的 情况下，减少进针角度，再沿血管方向稍 微进针，并确保针头位于血管内。
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手术步骤： ③插入大小合适的导引钢丝的柔软端，并 使之伸出针尖进入血管内15cm～20cm。
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手术步骤： ①将指示剂液体和温度探头置于冰浴内 5min以上。
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手术步骤：
②进行监测前计算机自检，按下计算机 “自检”按钮，当出现“准备”字样后， 按下“开始”键，显示器读数为“0.00”， 然后在15s内显示“OK”字样，说明计算 机工作正常。一般每天仅需自检一次。
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术前准备： （4）操作人员配备：包括一名具有丰富 血管介入技术经验的医师和一名协助操作 的助手。
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术前准备： （5）设备准备
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术前准备： ①连接测压管、换能器和监视器换能器导线于压力监视器，将后者 接地线，然后打开监视器电源开关。
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手术步骤： （3）压力的监测
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手术步骤：
①右房压：当导管抵达右心房时可见右心 房的压力波，由一个a波、一个v波组成， 有时尚可见c波，见图5A。其平均压约为 0.27～0.80kPa（2～6mmHg）。心房纤颤 患者无a波，而房室分离时则出现高大的a 波。
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概述：
970年，Swan等报道了100例危重症患者采 用气囊漂浮导管监测的结果，认为血流动 力学监测在病理生理诊断 方面具有重要的临床价值。此后，随着右 心导管的不断更新和改进以及操作技术水 平的提高，右心导管术被广泛用于测定中 心静脉压、心排出量、右心室压、肺动脉 压和混合静脉血血氧饱和饱和度以及进行 心房和心室起搏等。
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手术步骤：
导管送入肺动脉所需进入血管内的导管长度不一致，见表3。 ⑤如需测定肺动脉嵌顿压，可在保持气囊充气的情况下继续前送导管至气 囊嵌于中等大小的肺动脉不能继续前进时，即能获得肺动脉嵌顿压。测定 后，松开充气注射器，让气囊自动放气，波形又可回复为肺动脉压力波形。
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适应证： 6.急性药物试验。
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手术禁忌： 右心导管检查无绝对的禁忌证，但在实施 过程中应注意以下几点：
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手术禁忌： 1.已知有出血性疾病或正在接受抗凝治疗 者，最好不进行检查，如确实需要检查， 应避免穿刺不易压迫止血的静脉。
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手术步骤：
发 生；但对于肺动脉高压、肺动脉栓塞、严 重低氧血症或心率超过120次/min者，肺 动脉舒张末压与肺动脉嵌顿压的差异较大， 必须测定肺动脉嵌顿压。
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手术步骤： （4）心排出量的测定
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手术步骤：
用温度作为指示剂，根据指示剂稀释原理测定心排出量，由Fegler于1954 年首先报道。测定时，需要有热稀释导管、温敏电阻和心排出量计算机。 可采用室温或冰温的液体作为指示剂进行测定，方法基本一致，国内多采 用冰温测定法，根据指示剂温度的变化，计算机通过以下公式计算心排出 量。
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手术步骤：
④继续前送导管，至观察到肺动脉压力波 形，为一种较高水平而波幅较小的压力波 形，较高的收缩压力波形和舒张压力波形。 如继续前送导管的长度已达 15cm，仍无肺动脉压力波形出现，则可能 为导管在右心室内打圈之故，应慢慢将导 管回退至右心房，然后再前送导管至肺动 脉内。选择不同的静脉进行穿刺，将
手术步骤： （2）肺动脉插管
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手术步骤：
①将导管经引导管插入静脉内，轻轻前送。 如选择颈内静脉、锁骨下静脉或肘静脉穿 刺插管，在预计导管前端到达上腔静脉时 将气囊部分充盈，可发现压力曲线随呼吸 而变化，此时令患者咳嗽，出现较大的压 力波动则可证实导管已进入胸腔内。
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术前准备： C.按下监视器校正按钮，调节扫描线至适 当位置。
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术前准备： D.关闭换能器的通气开关。
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手术步骤： （1）静脉插管的基本操作步骤
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手术步骤： 见图4。
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手术步骤：
①用尖刀片作一皮肤小切口（长度为2mm～3mm）；用血管钳沿血管方向 钝性分离皮下组织。