他汀对不稳定斑块的作用张沛

动脉粥样硬化的主要分型 I
动脉粥样硬化的主要分型 II
Atherosclerosis and the Arterial Wall
Fibrous Cap Atheroma
Lipid-Rich Necrotic
Core
Lumen
Байду номын сангаас
Normal
Intima Media
Adventitia
From Stary HC. Atlas of Atherosclerosis: Progression and Regression. 2nd ed. New York: Parthenon Publishing; 2003, used with permission.
PROVE-IT - PRA
CARE - 安慰剂
安慰剂 WOSCOPS
–
安慰剂
一级预防
PROVE-IT – ATV 5
AFCAPS - 安慰剂
AFCAPS - Rx
W6OSCOPS - Rx
ASCOT - 安慰剂
ASCOT - Rx
0
40
60
80
100 120 140 160 180 200
(1.0) (1.6) (2.1) (2.6) (3.1) (3.6) (4.1) (4.7) (5.2)
Insull W Jr. Am J Med. 2009;122:S3S14.
导致急性冠脉综合症的主要粥样斑块类型
Rupture of the thin cap fibrous atheroma (TCFA) Erosion of the endothelium Protrusion of a calcified nodule into the arterial
他汀对不稳定斑块的作用
阜外心血管病医院 张沛
TCC 2009
“LDL-C→斑块→事件”链 动脉粥样硬化性疾病的共同发病机制
LDL-C
斑块破裂
事件
单核细胞
黏附分子 巨噬细胞
CRP
氧化的 泡沫细胞 LDL-C
内皮功能受损
炎症/氧化
斑块形成
平滑肌细胞
斑块不稳定 和血栓形成
CRP=C反应蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.
30
高回声指数变化百分比 (%)
20
10 0
立普妥组
10%
常规治疗组
“立普妥组斑块高回声的变化意味着斑块组成的改变， 而这种改变可能减少斑块破裂的风险.”
Schartle M, Circulation. 2001;104:387-392.
MIRACL 主要结果
Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering (MIRACL)
12
16
从随机化分组起的时间 (周)
MIRACL Investigators JAMA 2001;285:1711-1718.
PROVE-IT:第一个比较两种他汀类治疗方案在ACS 人群中应用的临床研究
随机、双盲研究 入选病例共4,162例 ACS发生10天内、
TC≤ 240mg/dL（在用降脂药物治疗者TC≤ 200mg/dL ）
阿司匹林 + 常规药物治疗
标准治疗 普伐他汀 40 mg, qd
强化治疗 阿托伐他汀 80 mg, qd
加替沙星
安慰剂
加替沙星
安慰剂
研究时间: 平均2年随访期 (1,001 事件)
主要终点：死亡、心梗、不稳定心绞痛需要住院、 需行血管再建术 (随机入选后> 30天)、或中风
• 降低 LDL-C和心血管事件的风险 • 减小斑块体积 • 改变斑块细胞成分 • 改变斑块化学成分 • 改变斑块以炎症和胆固醇代谢为核心的生物活性
核心：稳定和逆转斑块
4项他汀安慰剂对比治疗颈动脉内膜切除 组织病理汇萃分析
• LDL-C平均降至90mg/dL
• 巨噬细胞 ↓57% • 淋巴细胞↓ 67% • 总脂质↓ 72% • 蛋白溶解酶：MMP-2 ↓ 68%、MMP-9 ↓ 73% • COX-2 enzymes ↓ • 胶原 ↑160% • 平滑肌细胞 ←→
他汀稳定ACS患者不稳定斑块的临床研究
GAIN：立普妥 20-80mg/d 稳定冠脉斑块
German Atorvastatin Intravascular Ultrasound Study Investigators (GAIN)
50
42%
立普妥组： LDL-C，155 86mg/dL
40
常规治疗组：LDL-C，166 140mg/dL
治疗后的 LDL-C 水平 mg/dL (mmol/L)
Adapted from Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279 LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435
他汀疗效机制的多样性
他汀类药物试验中，LDL-C 治疗和冠心病密切相关 - 低些好些
30
25
Rx – 他汀类治疗
PRA – 普伐他汀
20
ATV – 阿托伐他汀
二级预防
4S - Rx
4S – 安慰剂
LIPID - 安慰剂
15 10
TNT
–
LIPID - Rx
CARE HPS - Rx ATV80
-
Rx TNT
–
ATV10HPS
累积发生率 (%)
安慰剂
17.4%
15
14.8%
阿托伐他汀80mg
10
5
0 0
到首次发生各终点事件的时间:
死亡 (任何原因) 非致死性心梗 复苏的心脏停搏 有新客观心肌缺血证据的恶
化心绞痛，需要紧急再次住 院治疗
降低风险 = 16% p=0.048
95% CI = 0.701–0.999
4
8
lumen Advanced stenosis of fibrocalcific plaque
Developmental Pathology of Atherosclerosis
ACS = acute coronary syndromes. Adapted with permission from Virmani R et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000;20:1262–1275. Insull W Jr. Am J Med. 2009;122:S3S14.