ASCVD患者逆转斑块他汀治疗专家共识
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斑块逆转是指 ＡＳ 斑 块 内 的 脂 质 逆 向 转 运，从 而呈现斑块体积的减小。 １．１ 他汀调脂降低 ＡＳＣＶＤ 事件
低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 （ＬＤＬ－Ｃ）升 高 是 ＡＳ 发 生 的 重 要 因 素 ，他 汀 类 药 物 降 低 ＬＤＬ－Ｃ 可 以
·２·
廖玉华，等．ＡＳＣＶＤ 患者逆转斑块他汀治疗专家共识 ＬＩＡＯ Ｙｕｈｕａ，ｅｔ ａｌ．Ｅｘｐｅｒｔ ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ｏｎ ｓｔａｔｉｎ－ｉｎｄｕｃｅｄ ｐｌａｑｕｅ ｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎ ｉｎ ＡＳＣＶＤ
预 防 ＡＳ 形 成 并 延 缓 其 进 展 ，多 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 大 规 模 临 床 试 验 的 结 果 均 证 实 ，应 用 他 汀 类 药 物 进 行 一 级
预 防 或 二 级 预 防 可 以 显 著 降 低 ＡＳＣＶＤ 事 件 ［２－４］，其 机 制 与 他 汀 调 脂 和 调 脂 外 作 用 相 关 。 ［５］ 因 此 ，众 多 指 南 将 ＬＤＬ－Ｃ 作 为 他 汀 治 疗 的主要目标。
［关 键 词 ］ 他 汀 类 ；斑 块 逆 转 ；低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 ；高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 ；动 脉 粥 样 硬 化 性 心 血 管 疾 病 ｄｏｉ：１０．１３２０１／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－１４３９．２０１５．０１．００１ ［中 图 分 类 号 ］ Ｒ５４１．４ ［文 献 标 志 码 ］ Ｃ
Ｅｘｐｅｒｔ ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ｏｎ ｓｔａｔｉｎ－ｉｎｄｕｃｅｄ ｐｌａｑｕｅ ｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ
ｗｉｔｈ ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｄｉｓｅａｓｅ
ＬＩＡＯ Ｙｕｈｕａ１ ＣＨＥＮＧ Ｘｉａｎｇ１ ＨＵＡＮＧ Ｋａｉ１ ＺＨＡＮＧ Ｙｕｎ２ ＺＨＡＮＧ Ｃｈｅｎｇ２ ＹＡＮＧ Ｙｕｅｊｉｎ３ ＬＩ Ｊｉａｎｊｕｎ３ ＴＡＮＧ Ｙｉｄａ３ ＧＥ Ｊｕｎｂｏ４ ＱＩＡＮ Ｊｕｙｉｎｇ４
（１Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ，Ｕｎｉｏｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｈｕａｚｈｏｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｓｃｉｅｎｃｅ ａｎｄ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ， Ｗｕｈａｎ，４３００２２， Ｃｈｉｎａ；２ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ， Ｑｉｌｕ Ｈｏｓｐｉｔａｌ， Ｓｈａｎｄｏｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉ－ ｔｙ；３Ｆｕｗａｉ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｏｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ；４ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ，Ｚｈｏｎｇｓｈａｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｆｕｄａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ） Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ＬＩＡＯ Ｙｕｈｕａ，Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｉａｏｙｈ２７＠１６３．ｃｏｍ
１ 华 中 科 技 大 学 协 和 医 院 心 血 管 病 研 究 所 （武 汉 ，４３００２２） ２山东大学齐鲁医院心内科 ３北京阜外心血管病医院 ４复旦大学上海中山医院心内科
通 信 作 者 ：廖 玉 华 ，Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｉａｏｙｈ２７＠１６３．ｃｏｍ
临床试验证明他汀治 疗 可 以 逆 转 ＡＳ 斑 块，降 低 心 血管事件，为 了 采 用 循 证 依 据 指 导 临 床 实 践，特 撰 写本专家共识。 １ 逆 转 斑 块 的 必 要 性
Ｓｕｍｍａｒｙ Ｓｔａｔｉｎｓ ｒｅｄｕｃｅ ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｄｉｓｅａｓｅ （ＡＳＣＶＤ）ｅｖｅｎｔｓ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｂｙ ｌｏｗｅｒｉｎｇ ｌｏｗ－ｄｅｎｓｉｔｙ ｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎ ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ（ＬＤＬ－Ｃ）ｌｅｖｅｌｓ．Ｗｅ ｓｕｍｍａｒｉｚｅｄ ｓｉｘ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉａｌｓ ｉｎ ｗｈｉｃｈ ｉｎｔｒａｖａｓｃｕｌａｒ ｕｌｔｒａ－ ｓｏｕｎｄ （ＩＶＵＳ）ｗａｓ ｕｓｅｄ ｔｏ ａｓｓｅｓｓ ｃｈａｎｇｅ ｏｆ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｐｌａｑｕｅ ｖｏｌｕｍｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｈｅａｒｔ ｄｉｓｅａｓｅ ａｆｔｅｒ ｓｔａｔｉｎ ｔｈｅｒａｐｙ．Ｔｈｅ ｒｅｓｕｌｔｓ ｓｈｏｗｅｄ ｔｈａｔ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｐｌａｑｕｅ ｖｏｌｕｍｅ ｒｅｍａｉｎｅｄ ｎｏ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ ｗｈｅｎ ＬＤＬ－Ｃ ｌｅｖｅｌ ｗａｓ ｒｅｄｕｃｅｄ ｔｏ １．４～２．１ｍｍｏｌ／Ｌ （５３－７９ｍｇ／ｄＬ ）ａｆｔｅｒ ｓｔａｔｉｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｗｈｉｌｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃ ｐｌａｑｕｅ ｒｅｇｒｅｓ－ ｓｉｏｎ ｗａｓ ｏｂｓｅｒｖｅｄ ｗｈｅｎ ａｐｏｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎ Ａ１ （Ａｐｏ－Ａ１）ｒｅａｃｈｅｄ １．３５～１．５ｇ／Ｌ （＞９％ｉｎｃｒｅａｓｅ ｆｒｏｍ ｂａｓｅｌｉｎｅ）ａｎｄ ｈｉｇｈ－ｄｅｎｓｉｔｙ ｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎ （ＨＤＬ－Ｃ）ｒｅａｃｈｅｄ １．２～１．４ ｍｍｏｌ／Ｌ （４５～５５ ｍｇ／ｄＬ）（＞８％ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｆｒｏｍ ｂａｓｅｌｉｎｅ）． Ｔｈｅｓｅ ｄａｔａ ｃｏｕｌｄ ｂｅ ｔｈｅ ｏｐｔｉｍａｌ ｔａｒｇｅｔｓ ｏｆ ｓｔａｔｉｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｗｈｉｃｈ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ ｄｅｃｒｅａｓｅ ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ ｉｎｆｌｕｘ ｉｎｔｏ ｐｌａｑｕｅ ｗｈｉｌｅ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ ｅｆｆｌｕｘ ｆｒｏｍ ｐｌａｑｕｅ，ａｎｄ ｈａｖｅ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ＡＳ－
１．２ 他汀调脂逆转 ＡＳ斑块 一些血管内影像学检查 如 血 管 内 超 声 （ＩＶＵＳ）
检测冠 状 动 脉 （冠 脉 ）斑 块 体 积 的 变 化 可 以 预 测 ＡＳＣＶＤ 事件的 发 生，从 而 可 作 为 临 床 ＡＳＣＶＤ 事 件的替代指标 。 ［６－９］ 常 用 的ＩＶＵＳ 评 估 冠 脉 斑 块 体 积的指标包括动脉 粥 样 硬 化 斑 块 体 积 百 分 比 （ｐｅｒ－ ｃｅｎｔ ａｔｈｅｒｏｍａ ｖｏｌｕｍｅ，ＰＡＶ）和 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 总 体 积 （ｔｏｔａｌ ａｔｈｅｒｏｍａ ｖｏｌｕｍｅ，ＴＡＶ）。 如 果 研 究结束时 ＰＡＶ 或 ＴＡＶ 较 研 究 开 始 时 增 加，则 判 断为斑块进 展，反 之 为 斑 块 逆 转。 相 对 而 言，ＴＡＶ 具有更高 的 敏 感 性 而 ＰＡＶ 精 确 性 更 高［６］。ＩＶＵＳ 显示斑 块 体 积 增 加，则 ＡＳＣＶＤ 事 件 发 生 风 险 增 加；反之 如 果 斑 块 逆 转 则 ＡＳＣＶＤ 事 件 的 风 险 下 降。应用ＩＶＵＳ 评 价 冠 脉 斑 块 变 化 的 临 床 试 验 结 果显示，强化他汀治疗可以显著延缓 甚 至 逆 转 冠 脉 ＡＳ［１０－１５］，作 用 与 他 汀 全 面 调 节 血 脂 和 抗 炎 相 关 。 ［１６－１８］ 逆 转 ＡＳ 斑 块 是 减 低 ＡＳＣＶＤ 事 件 的 基 石。
ＣＶＤ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｓｔａｔｉｎｓ；ｐｌａｑｕｅ ｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎ；ｌｏｗ ｄｅｎｓｉｔｙ ｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎ ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ；ｈｉｇｈ ｄｅｎｓｉｔｙ ｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎ ｃｈｏｌｅｓｔｅｒ－
ｏｌ；ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｄｉｓｅａｓｅ
ＡＳＴＥＲＯＩＤ 研究 是 ［１１］ 一项探索强化他汀 治 疗 能否逆转冠脉斑块的自身对比研究。该研究纳入 ５０７例冠脉至少一处管腔狭 窄 超 过 ２０％ 的 患 者，比 较 ４０ ｍｇ／ｄ 的 瑞 舒 伐 他 汀 治 疗 ２４ 个 月 前 后 冠 脉 斑 块的 变 化。３４９ 例 受 试 者 有 可 用 于 评 价 的 系 列 ＩＶＵＳ 检 测 结 果，平 均 ＬＤＬ－Ｃ 水 平 降 低 至 １．６ｍｍｏｌ／Ｌ（６０．８ ｍｇ／ｄｌ），ＨＤＬ－Ｃ 水 平 升 高 了 １４．７％。与基线比 较，主 要 疗 效 指 标 ＰＡＶ 的 中 位 值降低了０．７９％ （Ｐ＜０．００１），次 要 疗 效 指 标 标 化 的 ＴＡＶ 中 位 值 降 低 了 ６．８％ （Ｐ ＜０．００１）。ＡＳ－ ＴＥＲＯＩＤ 定 量 冠 脉 造 影 研 究 也 证 实，２４ 个 月 的 强 化瑞舒伐他汀治疗可以显著减少冠脉管腔直径狭
２０１５，３１ （１）：１－５
临床心血管病杂志 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ （Ｃｈｉｎａ）
·１· ·专家论坛·
ＡＳＣＶＤ 患者逆转斑块他汀治疗专家共识
廖 玉 华１ 程 翔１ 黄 恺１ 张 运２ 张 澄２ 杨 跃 进３ 李 建 军３ 唐 熠 达３ 葛 均 波４ 钱 菊 英４
［提要］ 他汀降低低密度脂蛋白胆固醇（ＬＤＬ－Ｃ）可以显著减少动脉粥样 硬 化 性 心 血 管 疾 病 （ＡＳＣＶＤ）事 件。 分析６项他汀治疗冠心病患者血管 内 超 声 （ＩＶＵＳ）评 价 冠 状 动 脉 （冠 脉）斑 块 体 积 变 化 的 临 床 试 验：他 汀 治 疗 后 ＬＤＬ－Ｃ 显著降低到１．４～２．１ｍｍｏｌ／Ｌ（５３～７９ ｍｇ／ｄｌ）冠 脉 斑 块 体 积 保 持 稳 定 ，若 同 时 升 高 载 脂 蛋 白 Ａ１（Ａｐｏ－ Ａ１）＞９％（达到１．３５～１．５ｇ／Ｌ）和 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 （ＨＤＬ－Ｃ）＞８％ （达 到 １．２～１．４ ｍｍｏｌ／Ｌ）（４５～５５ ｍｇ／ ｄｌ），可以观察到冠脉斑块的逆转。这可以作为他汀类药物治疗减少胆固醇流入斑块 和 增 加 胆 固 醇 流 出 斑 块 的 目 标值，对 ＡＳＣＶＤ 防治具有重要指导意义。
ＲＥＶＥＲＳＡＬ 研 究 是 ［１０］ 最 早 应 用 ＩＶＵＳ 探 索 他汀逆 转 斑 块 的 研 究 之 一。 该 研 究 采 用 随 机、双 盲、平行入组 的 方 式 入 选 ５０２ 例 冠 心 病 患 者，比 较 １８个 月 的 普 伐 他 汀 （４０ ｍｇ／ｄ）或 阿 托 伐 他 汀 （８０ｍｇ／ｄ）治疗 对 ＴＡＶ 的 影 响。 结 果 显 示，普 伐 他汀组 ＬＤＬ－Ｃ 降 至 ２．９ ｍｍｏｌ／Ｌ（１１０．４ ｍｇ／ｄｌ）， 高密度 脂 蛋 白 胆 固 醇 （ＨＤＬ－Ｃ）升 高 ５．６％，ＴＡＶ 与基线相比增加２．７％（Ｐ＝０．００１）；阿 托 伐 他 汀 组 ＬＤＬ－Ｃ 降至２．０ｍｍｏｌ／Ｌ（７８．９ｍｇ／ｄｌ），ＨＤＬ－Ｃ 升 高２．９％，ＴＡＶ 与基线相比减少０．４％（Ｐ＝０．９８）。 上述结果提 示 强 化 他 汀 治 疗 降 低 ＬＤＬ－Ｃ 至 １．８～ ２．１ｍｍｏｌ／Ｌ（７０～８０ ｍｇ／ｄｌ）可 以 阻 止 冠 脉 斑 块 的 进展。
动 脉 粥 样 硬 化 性 心 血 管 疾 病 （ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｄｉｓｅａｓｅ，ＡＳＣＶＤ）包括冠心病、动 脉 粥样硬化性卒中和外周 血 管 疾 病［１］，其 病 理 基 础 是 动脉粥样 硬 化 （ＡＳ）。ＡＳ 是 脂 代 谢 紊 乱 和 炎 症 性 血管疾病，他 汀 类 药 物 具 有 调 脂 和 抑 制 炎 症 作 用，
窄百分比和 改 善 最 小 管 腔 直 径。ＩＢＩＳ－４ 研 究 是 ［１２］ 一项探索强化他汀治疗对急性 ＳＴ 段抬高型心肌梗 死（ＳＴＥＭＩ）非 梗 死 相 关 动 脉 （ｎｏｎ－ＩＲＡ）斑 块 负 荷 影响的自身对比研 究。 该 研 究 纳 入 １０３ 例 ＳＴＥＭＩ 患者，比较４０ｍｇ／ｄ 的 瑞 舒 伐 他 汀 治 疗 １３ 个 月 前 后 ｎｏｎ－ＩＲＡ 斑 块 的 变 化。８２ 例 受 试 者 共 １４６ 个 ｎｏｎ－ＩＲＡ 有可用于评价 的 系 列ＩＶＵＳ 检 测 结 果，平 均 ＬＤＬ－Ｃ 水平降低至 １．９ ｍｍｏｌ／Ｌ（７３．５ ｍｇ／ｄｌ）， ＨＤＬ－Ｃ 水平 升 高 了 ９．１％。 与 基 线 比 较，ＰＡＶ 降 低 了 ０．９％ （Ｐ ＜０．０１），标 化 的 ＴＡＶ 降 低 了 １２．２％（Ｐ＜０．００１）。 由 此 可 见 ，强 化 他 汀 治 疗 降 低 ＬＤＬ－Ｃ 至１．８～２．１ ｍｍｏｌ／Ｌ（７０～８０ ｍｇ／ｄｌ）同 时 显著升高 ＨＤＬ－Ｃ 可以逆转冠脉斑块。
低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 （ＬＤＬ－Ｃ）升 高 是 ＡＳ 发 生 的 重 要 因 素 ，他 汀 类 药 物 降 低 ＬＤＬ－Ｃ 可 以
·２·
廖玉华，等．ＡＳＣＶＤ 患者逆转斑块他汀治疗专家共识 ＬＩＡＯ Ｙｕｈｕａ，ｅｔ ａｌ．Ｅｘｐｅｒｔ ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ｏｎ ｓｔａｔｉｎ－ｉｎｄｕｃｅｄ ｐｌａｑｕｅ ｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎ ｉｎ ＡＳＣＶＤ
预 防 ＡＳ 形 成 并 延 缓 其 进 展 ，多 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 大 规 模 临 床 试 验 的 结 果 均 证 实 ，应 用 他 汀 类 药 物 进 行 一 级
预 防 或 二 级 预 防 可 以 显 著 降 低 ＡＳＣＶＤ 事 件 ［２－４］，其 机 制 与 他 汀 调 脂 和 调 脂 外 作 用 相 关 。 ［５］ 因 此 ，众 多 指 南 将 ＬＤＬ－Ｃ 作 为 他 汀 治 疗 的主要目标。
［关 键 词 ］ 他 汀 类 ；斑 块 逆 转 ；低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 ；高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 ；动 脉 粥 样 硬 化 性 心 血 管 疾 病 ｄｏｉ：１０．１３２０１／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－１４３９．２０１５．０１．００１ ［中 图 分 类 号 ］ Ｒ５４１．４ ［文 献 标 志 码 ］ Ｃ
Ｅｘｐｅｒｔ ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ｏｎ ｓｔａｔｉｎ－ｉｎｄｕｃｅｄ ｐｌａｑｕｅ ｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ
ｗｉｔｈ ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｄｉｓｅａｓｅ
ＬＩＡＯ Ｙｕｈｕａ１ ＣＨＥＮＧ Ｘｉａｎｇ１ ＨＵＡＮＧ Ｋａｉ１ ＺＨＡＮＧ Ｙｕｎ２ ＺＨＡＮＧ Ｃｈｅｎｇ２ ＹＡＮＧ Ｙｕｅｊｉｎ３ ＬＩ Ｊｉａｎｊｕｎ３ ＴＡＮＧ Ｙｉｄａ３ ＧＥ Ｊｕｎｂｏ４ ＱＩＡＮ Ｊｕｙｉｎｇ４
（１Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ，Ｕｎｉｏｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｈｕａｚｈｏｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｓｃｉｅｎｃｅ ａｎｄ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ， Ｗｕｈａｎ，４３００２２， Ｃｈｉｎａ；２ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ， Ｑｉｌｕ Ｈｏｓｐｉｔａｌ， Ｓｈａｎｄｏｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉ－ ｔｙ；３Ｆｕｗａｉ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｏｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ；４ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ，Ｚｈｏｎｇｓｈａｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｆｕｄａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ） Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ＬＩＡＯ Ｙｕｈｕａ，Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｉａｏｙｈ２７＠１６３．ｃｏｍ
１ 华 中 科 技 大 学 协 和 医 院 心 血 管 病 研 究 所 （武 汉 ，４３００２２） ２山东大学齐鲁医院心内科 ３北京阜外心血管病医院 ４复旦大学上海中山医院心内科
通 信 作 者 ：廖 玉 华 ，Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｉａｏｙｈ２７＠１６３．ｃｏｍ
临床试验证明他汀治 疗 可 以 逆 转 ＡＳ 斑 块，降 低 心 血管事件，为 了 采 用 循 证 依 据 指 导 临 床 实 践，特 撰 写本专家共识。 １ 逆 转 斑 块 的 必 要 性
Ｓｕｍｍａｒｙ Ｓｔａｔｉｎｓ ｒｅｄｕｃｅ ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｄｉｓｅａｓｅ （ＡＳＣＶＤ）ｅｖｅｎｔｓ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｂｙ ｌｏｗｅｒｉｎｇ ｌｏｗ－ｄｅｎｓｉｔｙ ｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎ ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ（ＬＤＬ－Ｃ）ｌｅｖｅｌｓ．Ｗｅ ｓｕｍｍａｒｉｚｅｄ ｓｉｘ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉａｌｓ ｉｎ ｗｈｉｃｈ ｉｎｔｒａｖａｓｃｕｌａｒ ｕｌｔｒａ－ ｓｏｕｎｄ （ＩＶＵＳ）ｗａｓ ｕｓｅｄ ｔｏ ａｓｓｅｓｓ ｃｈａｎｇｅ ｏｆ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｐｌａｑｕｅ ｖｏｌｕｍｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｈｅａｒｔ ｄｉｓｅａｓｅ ａｆｔｅｒ ｓｔａｔｉｎ ｔｈｅｒａｐｙ．Ｔｈｅ ｒｅｓｕｌｔｓ ｓｈｏｗｅｄ ｔｈａｔ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｐｌａｑｕｅ ｖｏｌｕｍｅ ｒｅｍａｉｎｅｄ ｎｏ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ ｗｈｅｎ ＬＤＬ－Ｃ ｌｅｖｅｌ ｗａｓ ｒｅｄｕｃｅｄ ｔｏ １．４～２．１ｍｍｏｌ／Ｌ （５３－７９ｍｇ／ｄＬ ）ａｆｔｅｒ ｓｔａｔｉｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｗｈｉｌｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃ ｐｌａｑｕｅ ｒｅｇｒｅｓ－ ｓｉｏｎ ｗａｓ ｏｂｓｅｒｖｅｄ ｗｈｅｎ ａｐｏｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎ Ａ１ （Ａｐｏ－Ａ１）ｒｅａｃｈｅｄ １．３５～１．５ｇ／Ｌ （＞９％ｉｎｃｒｅａｓｅ ｆｒｏｍ ｂａｓｅｌｉｎｅ）ａｎｄ ｈｉｇｈ－ｄｅｎｓｉｔｙ ｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎ （ＨＤＬ－Ｃ）ｒｅａｃｈｅｄ １．２～１．４ ｍｍｏｌ／Ｌ （４５～５５ ｍｇ／ｄＬ）（＞８％ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｆｒｏｍ ｂａｓｅｌｉｎｅ）． Ｔｈｅｓｅ ｄａｔａ ｃｏｕｌｄ ｂｅ ｔｈｅ ｏｐｔｉｍａｌ ｔａｒｇｅｔｓ ｏｆ ｓｔａｔｉｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｗｈｉｃｈ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ ｄｅｃｒｅａｓｅ ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ ｉｎｆｌｕｘ ｉｎｔｏ ｐｌａｑｕｅ ｗｈｉｌｅ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ ｅｆｆｌｕｘ ｆｒｏｍ ｐｌａｑｕｅ，ａｎｄ ｈａｖｅ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ＡＳ－
１．２ 他汀调脂逆转 ＡＳ斑块 一些血管内影像学检查 如 血 管 内 超 声 （ＩＶＵＳ）
检测冠 状 动 脉 （冠 脉 ）斑 块 体 积 的 变 化 可 以 预 测 ＡＳＣＶＤ 事件的 发 生，从 而 可 作 为 临 床 ＡＳＣＶＤ 事 件的替代指标 。 ［６－９］ 常 用 的ＩＶＵＳ 评 估 冠 脉 斑 块 体 积的指标包括动脉 粥 样 硬 化 斑 块 体 积 百 分 比 （ｐｅｒ－ ｃｅｎｔ ａｔｈｅｒｏｍａ ｖｏｌｕｍｅ，ＰＡＶ）和 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 总 体 积 （ｔｏｔａｌ ａｔｈｅｒｏｍａ ｖｏｌｕｍｅ，ＴＡＶ）。 如 果 研 究结束时 ＰＡＶ 或 ＴＡＶ 较 研 究 开 始 时 增 加，则 判 断为斑块进 展，反 之 为 斑 块 逆 转。 相 对 而 言，ＴＡＶ 具有更高 的 敏 感 性 而 ＰＡＶ 精 确 性 更 高［６］。ＩＶＵＳ 显示斑 块 体 积 增 加，则 ＡＳＣＶＤ 事 件 发 生 风 险 增 加；反之 如 果 斑 块 逆 转 则 ＡＳＣＶＤ 事 件 的 风 险 下 降。应用ＩＶＵＳ 评 价 冠 脉 斑 块 变 化 的 临 床 试 验 结 果显示，强化他汀治疗可以显著延缓 甚 至 逆 转 冠 脉 ＡＳ［１０－１５］，作 用 与 他 汀 全 面 调 节 血 脂 和 抗 炎 相 关 。 ［１６－１８］ 逆 转 ＡＳ 斑 块 是 减 低 ＡＳＣＶＤ 事 件 的 基 石。
ＣＶＤ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｓｔａｔｉｎｓ；ｐｌａｑｕｅ ｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎ；ｌｏｗ ｄｅｎｓｉｔｙ ｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎ ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ；ｈｉｇｈ ｄｅｎｓｉｔｙ ｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎ ｃｈｏｌｅｓｔｅｒ－
ｏｌ；ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｄｉｓｅａｓｅ
ＡＳＴＥＲＯＩＤ 研究 是 ［１１］ 一项探索强化他汀 治 疗 能否逆转冠脉斑块的自身对比研究。该研究纳入 ５０７例冠脉至少一处管腔狭 窄 超 过 ２０％ 的 患 者，比 较 ４０ ｍｇ／ｄ 的 瑞 舒 伐 他 汀 治 疗 ２４ 个 月 前 后 冠 脉 斑 块的 变 化。３４９ 例 受 试 者 有 可 用 于 评 价 的 系 列 ＩＶＵＳ 检 测 结 果，平 均 ＬＤＬ－Ｃ 水 平 降 低 至 １．６ｍｍｏｌ／Ｌ（６０．８ ｍｇ／ｄｌ），ＨＤＬ－Ｃ 水 平 升 高 了 １４．７％。与基线比 较，主 要 疗 效 指 标 ＰＡＶ 的 中 位 值降低了０．７９％ （Ｐ＜０．００１），次 要 疗 效 指 标 标 化 的 ＴＡＶ 中 位 值 降 低 了 ６．８％ （Ｐ ＜０．００１）。ＡＳ－ ＴＥＲＯＩＤ 定 量 冠 脉 造 影 研 究 也 证 实，２４ 个 月 的 强 化瑞舒伐他汀治疗可以显著减少冠脉管腔直径狭
２０１５，３１ （１）：１－５
临床心血管病杂志 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ （Ｃｈｉｎａ）
·１· ·专家论坛·
ＡＳＣＶＤ 患者逆转斑块他汀治疗专家共识
廖 玉 华１ 程 翔１ 黄 恺１ 张 运２ 张 澄２ 杨 跃 进３ 李 建 军３ 唐 熠 达３ 葛 均 波４ 钱 菊 英４
［提要］ 他汀降低低密度脂蛋白胆固醇（ＬＤＬ－Ｃ）可以显著减少动脉粥样 硬 化 性 心 血 管 疾 病 （ＡＳＣＶＤ）事 件。 分析６项他汀治疗冠心病患者血管 内 超 声 （ＩＶＵＳ）评 价 冠 状 动 脉 （冠 脉）斑 块 体 积 变 化 的 临 床 试 验：他 汀 治 疗 后 ＬＤＬ－Ｃ 显著降低到１．４～２．１ｍｍｏｌ／Ｌ（５３～７９ ｍｇ／ｄｌ）冠 脉 斑 块 体 积 保 持 稳 定 ，若 同 时 升 高 载 脂 蛋 白 Ａ１（Ａｐｏ－ Ａ１）＞９％（达到１．３５～１．５ｇ／Ｌ）和 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 （ＨＤＬ－Ｃ）＞８％ （达 到 １．２～１．４ ｍｍｏｌ／Ｌ）（４５～５５ ｍｇ／ ｄｌ），可以观察到冠脉斑块的逆转。这可以作为他汀类药物治疗减少胆固醇流入斑块 和 增 加 胆 固 醇 流 出 斑 块 的 目 标值，对 ＡＳＣＶＤ 防治具有重要指导意义。
ＲＥＶＥＲＳＡＬ 研 究 是 ［１０］ 最 早 应 用 ＩＶＵＳ 探 索 他汀逆 转 斑 块 的 研 究 之 一。 该 研 究 采 用 随 机、双 盲、平行入组 的 方 式 入 选 ５０２ 例 冠 心 病 患 者，比 较 １８个 月 的 普 伐 他 汀 （４０ ｍｇ／ｄ）或 阿 托 伐 他 汀 （８０ｍｇ／ｄ）治疗 对 ＴＡＶ 的 影 响。 结 果 显 示，普 伐 他汀组 ＬＤＬ－Ｃ 降 至 ２．９ ｍｍｏｌ／Ｌ（１１０．４ ｍｇ／ｄｌ）， 高密度 脂 蛋 白 胆 固 醇 （ＨＤＬ－Ｃ）升 高 ５．６％，ＴＡＶ 与基线相比增加２．７％（Ｐ＝０．００１）；阿 托 伐 他 汀 组 ＬＤＬ－Ｃ 降至２．０ｍｍｏｌ／Ｌ（７８．９ｍｇ／ｄｌ），ＨＤＬ－Ｃ 升 高２．９％，ＴＡＶ 与基线相比减少０．４％（Ｐ＝０．９８）。 上述结果提 示 强 化 他 汀 治 疗 降 低 ＬＤＬ－Ｃ 至 １．８～ ２．１ｍｍｏｌ／Ｌ（７０～８０ ｍｇ／ｄｌ）可 以 阻 止 冠 脉 斑 块 的 进展。
动 脉 粥 样 硬 化 性 心 血 管 疾 病 （ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｄｉｓｅａｓｅ，ＡＳＣＶＤ）包括冠心病、动 脉 粥样硬化性卒中和外周 血 管 疾 病［１］，其 病 理 基 础 是 动脉粥样 硬 化 （ＡＳ）。ＡＳ 是 脂 代 谢 紊 乱 和 炎 症 性 血管疾病，他 汀 类 药 物 具 有 调 脂 和 抑 制 炎 症 作 用，
窄百分比和 改 善 最 小 管 腔 直 径。ＩＢＩＳ－４ 研 究 是 ［１２］ 一项探索强化他汀治疗对急性 ＳＴ 段抬高型心肌梗 死（ＳＴＥＭＩ）非 梗 死 相 关 动 脉 （ｎｏｎ－ＩＲＡ）斑 块 负 荷 影响的自身对比研 究。 该 研 究 纳 入 １０３ 例 ＳＴＥＭＩ 患者，比较４０ｍｇ／ｄ 的 瑞 舒 伐 他 汀 治 疗 １３ 个 月 前 后 ｎｏｎ－ＩＲＡ 斑 块 的 变 化。８２ 例 受 试 者 共 １４６ 个 ｎｏｎ－ＩＲＡ 有可用于评价 的 系 列ＩＶＵＳ 检 测 结 果，平 均 ＬＤＬ－Ｃ 水平降低至 １．９ ｍｍｏｌ／Ｌ（７３．５ ｍｇ／ｄｌ）， ＨＤＬ－Ｃ 水平 升 高 了 ９．１％。 与 基 线 比 较，ＰＡＶ 降 低 了 ０．９％ （Ｐ ＜０．０１），标 化 的 ＴＡＶ 降 低 了 １２．２％（Ｐ＜０．００１）。 由 此 可 见 ，强 化 他 汀 治 疗 降 低 ＬＤＬ－Ｃ 至１．８～２．１ ｍｍｏｌ／Ｌ（７０～８０ ｍｇ／ｄｌ）同 时 显著升高 ＨＤＬ－Ｃ 可以逆转冠脉斑块。