常见结肠疾病的影像学诊断

观察程序

常用体位：八相二十四位法 直肠仰卧位及俯卧位，直肠双侧位。4 乙状结肠平卧双斜位，立位。3 升结肠、横结肠及降结肠仰、俯卧位。6 肝曲、脾曲平卧双斜位＋伴卧双斜位＋立位双斜位。6 回盲部仰、俯卧位，双斜位、立位。5 必要时可以加排空粘膜像 主要目的：观察每段结肠的形态，要求尽量观察到充盈像及双对比像。

结直肠癌的症状取决于病变的部位。一般 地，远端肿瘤表现为排便习惯改变和便血， 而近端肿瘤症状出现较晚，可以表现为梗 阻或贫血。偶尔会见到直肠肿自肛门部脱 出，也有一些患者首先表现为转移。从诊 断意义上讲，便血是最有价值的症状，而 在人群筛检时，发现潜血阳性是有价值的。

体格检查通常是正常的，但也可发现贫血、 可触及的腹块或转移引起的肝脏肿大。直 肠指检和乙状结肠镜可以初步诊断（确诊 需要活检）。钡灌肠也可检查近端结肠， 在确定肿瘤部位方面可以优于普通结肠镜， 但由于结肠镜既可行组织活检又可以同时 切除存的息肉，显然是最佳选择。



X线表现

结肠有刺激性痉挛，示钡剂迅速由左侧结肠流入 横结肠及升结肠。患处肠腔边缘粗糙、结肠袋变 浅或消失，粘膜皱襞紊乱或模糊不清，边缘可见 锯齿状不规则龛影。钡气双重造影可显示多数钡 点状的龛影其间夹以大小不等的颗粒状充盈缺损 是为假息肉征，在假息肉较多的区域可呈现峰窝 状透光区。慢性晚期病例，肠壁增厚，肠管缩短， 粘膜皱襞及结肠袋消失，肠腔变窄，肠管舒张及 收缩均差，状如皮管，称硬管征。
X线表现
1.龛影： （1）浅表的小龛影---粘膜表面呈细颗粒状，切线位见细小 的刺状影。 （2）中小龛影---正面见直径2—3cm大小的粟粒状钡斑，侧 面观见许多棘刺状的龛影。 （3）大深的龛影---形态呈短管状，不规则钡斑，侧面乳头 状，窄口宽底的龛影。 三种在同一病例中可同时存在。 2. 假性息肉状改变：结肠内出现弥漫性似蜂窝状的充盈缺损， 有的圆、有的呈杵状 3.肠管变形：肠管呈向心性狭窄、变直不能扩张，结肠带形 态消失，肠管变短 三大征象可交替存在与同一病例
常见结肠疾病的影像 学诊断
宁波市第二医院 徐重洋
结肠疾病的常用辅助诊断方法
1、结肠内窥镜检查
2、实验室检查 3、影像学检查：
普通X线检查 气钡双重造影检查 DSA、CT、MR检查 超声检查
气钡双重造影造影方法的历史和发展

现代气钡双对造影（double contrast radiography,DC) 是60年代中期在日本开始应用，它将气体（阴性 造影剂）充盈膨胀后在X线上形成负性背景下， 由少量高质量、高浓度钡液（阳性造影剂）“描 写”出囊腔脏器内部各壁、线、面的全貌。可称 之为“全景式”检查。
结肠检查前准备及其操作程序

造影前肠道清洁：一般不用清洁灌肠法， 而是采用饮水、饮食控制，口服泻药等综 合方法，已达到肠道清洁的目的。 对于年老体弱者，可行清洁灌肠，于灌肠 后1-2H再做检查。
造影剂，要求流动性好，粘膜面附着性好， 颗粒细而均匀，浓度（m/V）为60％－80％， 灌入量约350ml。
结核性结肠炎，显示中段结肠狭窄，边界清楚，并有浅表溃疡
增生性结肠结核累及升结肠
克隆氏病

克隆氏病（Crohn's disease）又称局限性肠 炎（Regional enteritis）是一种病因不明的非 特异性炎症，好发于回肠末段，其次为空 肠及右侧结肠，少数病例见于十二指肠、 胃和食管。主要病变为肠管单发或多发性 节段性肉芽肿病变，导致纤维化和肠腔狭 窄。多见于成人。


结肠疾病的分类


1.正常结肠 2.结肠炎性改变：
感染性肠炎 伪膜性肠炎 坏死性小肠结肠炎 克罗恩结肠炎 溃疡性结肠炎 缺血性结肠炎 放射性结肠炎 其他结肠炎

3.结肠息肉 4.结肠癌 5.其他结肠肿瘤 6.憩室病



7.阑尾炎 8.腹膜假性黏液瘤 9.结肠黑变病 10.肠壁囊样积气症 11.肠扭转 12.肠套叠 13.先天性巨结肠症 14.假性肠梗阻、慢性便秘和后天性巨结肠 15.干预后表现和异物
源自用钡剂灌肠可显示癌肿的形态、范围及整个结肠 的情况。气钡双重造影有利于发现早期较小的病 变，提高X线诊断正确率。病理改变分三型： 1．增生型 肿瘤增生如菜花状，且突入腔内。 基底宽，该处肠壁增厚。肿瘤表面可光滑或有浅 溃疡。 2．浸润型 癌肿生长主要沿肠壁浸润使肠壁 增厚。可发生于粘膜层，以后迅速向粘膜下层发 展、也有的主要以粘膜下层浸润为主。病变常绕 肠壁环形生长以致肠腔呈环形狭窄。 3．溃疡型 肿瘤如碟状生长，表面有大而深 的溃疡。局部肠壁有浸润变硬以致肠腔狭窄。
回肠末端狭窄，升结肠、横结肠和降结肠可 见大量的阿弗它溃疡。
克隆氏病大体标本，显示典型的鹅卵石样外观，匍行溃疡。
肠结核与克隆氏病的Ｘ线鉴别要点
肠结核 部位 局限性肠炎
侵犯回盲瓣两侧，常侵犯结 肠为主。
多侵犯回盲瓣近侧肠段，仅 少数病例侵及盲肠。
常完整，在有瘘道、脓肿时 可使盲肠挛缩。可有鹅卵 石征，同时侵犯回肠时， 常以回肠处病为主。

增殖型结核好发于回肠末端，盲肠亦常有 病变，主要表现为管腔狭窄及缩短变形。
1.单纯性增殖结核，激惹征多不明显，若伴有溃 疡时，则可有激惹征，表现为粘膜皱襞紊乱、增 生，呈小息肉样的充盈缺损。 2.由于粘膜下层及浆膜下纤维组织增生，肠壁增 厚致肠管狭窄，重者可出现部分梗阻。回盲瓣受 侵时，表现为增生肥厚，在盲肠的内侧壁呈凹陷 变形，影响小肠排空。
正常结肠大体解剖及血液供应
正常结肠的X线表现
正常结肠的X线表现
正常结肠的X线表现
正常结肠的X线表现
正常结肠的X线表现
正常结肠的X线表现
正常结肠的X线表现
正常结肠的X线表现
正常结肠的X线表现
正常结肠的X线表现
正常结肠的X线表现
结肠结核
结肠结核
肠结核（Intesinal tuberculosis）大多继 发于肺结核。感染途径有二：一是吞食了 带有结核杆菌的痰液和食物；另一是由淋 巴或血行播散所致。少数病例可因腹腔内 其它器官罹患结核而蔓延至肠管，如肠系 膜淋巴结核、腹膜淋巴结核及子宫输卵管 结核等。肠结核通常见于小肠，但结肠也 可受累。同小肠一样，结肠结核也可表现 为增生性、溃疡性或混合性。

病理：病变早期粘膜充血，水肿，变厚，继而形成多发细 小脓肿，破溃后形成小溃疡，可融合为大溃疡。病变位于 粘膜层，也可以深达粘膜下层。 急性重症病例可侵及肌层及浆膜层。病变晚期由于肠壁肌 层增生肥大及一定程度的 纤维化使结肠出现管壁增厚管腔 狭窄，肠管变形，僵直缩短。可以并发顽固性出血或中毒 性巨结肠。 病变早期好发于左半结肠，以后从左向右发展，侵及横结 肠。右半结肠甚至末段回盲（回流性肠炎）。 与克罗恩病不同，溃疡性结肠炎的炎症局限于粘膜。溃疡 很少超出粘膜下层，并且不会出现裂隙。
盲肠
常缩短，同时侵犯回肠时， 盲肠处病重。
回盲瓣
由于回盲瓣纤维化变硬致失 禁或机能不全，回盲瓣改 常柔软，不一定被侵犯，病 变约占90% 变多止于迥盲瓣。 偶尔正常，常有狭窄变硬， 病变呈节段性之狭窄，狭窄 病变段较短，狭窄较轻， 重时可呈线样状；亦可呈 瘘管少见。 鹅卵石征，肠壁可见龛影。 少有同时侵犯。 常多段受侵，呈分节状。




插入肛管，用适当的压力注入钡剂。 钡剂灌至横结肠脾曲段即可停止灌钡。 缓慢注入空气，透视下观察气量，待肠管基本充 气扩张，即可拔取肛管。注意：钡剂到达右半结 肠主要靠体位引导，单靠空气压力则可能使气量 过多，导致病人不能耐受；也可能由于压力过大， 钡剂通过回盲瓣进入回肠，导致影像重叠，从而 影响对疾病的诊断。 让患者从右向左翻滚2－3周，使钡剂充分涂于肠 壁上，与气体形成良好的对比。

3．龛影形成。其龛影形状多不规则，位于 腔内，其周围有结节状隆起，呈不同程度 的充盈缺损和狭窄，肠壁僵硬，粘膜皱襞 破坏，结肠袋消失。
3.病变累及盲肠和升结肠时，可见管腔狭窄、 缩短。粘膜皱襞紊乱增生，多数息肉样充 盈缺损，须与肠癌相鉴别，若病变侵及回 盲瓣与回肠，则多考虑为结核。 4.钡灌肠时上述征象仍存在伴有肠管粘连时， 可见肠管排列紊乱。积聚一起，肠袢相互 之间不易分开，并有压痛。如有腹水，可 见肠曲间距增宽，呈飘浮状；肠曲亦可被 腹水挤集于中腹部，而盆腔内常无肠曲。
粘膜呈颗粒状
横结肠袋消失，粘膜呈颗粒状
轻中度结肠炎的过度
结肠癌

结肠癌（Carcinoma of colon）是常见的消化 道癌肿，由于转移较晚，早期诊断，及时 手术，疗效较好。结肠癌好发生在直肠和 乙状结肠，约占70％左右。其次是在盲肠、 升结肠等处。常继发于肠血吸虫病、息肉 和溃疡性结肠炎，X线检查在临床尚无明显 体征前即可发现。
回肠末端 其余段小肠
溃疡性结肠炎


溃疡性结肠炎为一组原因不明的原发于结肠的慢 性非特异性炎症性疾患，其特点是侵犯结肠粘膜， 以弥漫性溃疡糜烂为主，累及结肠一部或全部。 临床：发病以20-40岁多见，无明显性别差异，起 病缓慢，病程长，主要症状为腹泻，血性粘液便， 其次为腹痛，左下腹痛，排便后缓解。可伴随其 他消化道症状，纳差，恶性，呕吐，腹胀等等。 此外还可以出现自身免疫反应状态，如大关节炎， 皮肤结节红斑，口腔溃疡等。
病理：本病的早期病理为受累肠段粘膜下层 炎症水肿，X线表现为肠粘膜皱襞增粗、变 平及消失，病变段长短不一，可有数cm至 数10cm不等，形态较固定，蠕动亢进。病 变发展引起肠壁增厚，粘膜面形成溃疡及 肉芽肿结节，溃疡大多为纵形裂隙状，较 深的溃疡可穿破肠壁形成瘘管及粘连。

X线表现： 1.受累肠段狭窄，蠕动消失，肠壁增厚，肠间距 增宽，其近侧肠管常有不同程度的扩张和蠕动增 强。 2.病段肠管因溃疡龛影，轮廓呈锯齿状或尖刺状 突起。 3.病段肠管因有肉芽组织增生，出现小息肉状或 卵石样充盈缺损。如果病变附近肠管粘连，在检 查时推压肠曲不能使其彼此分开。常并发脓肿、 瘘管（内、外瘘）及肠梗阻等症状。
X线表现


X线表现：依据各型病理形态，X线征象虽 然各异，但有共性的改变： 1．腔内不规则充盈缺损 为局部管壁癌 肿生长突入管腔所致，在双对比像上则为 块影或环形影。粘膜皱襞破坏消失，管壁 僵直，轮廓不规则，局部结肠袋消失。如 肿瘤较大，可使钡剂通过困难。病变部位 常可扪及肿块。

2．肠腔狭窄常是癌肿沿管壁浸润生长为主。 狭窄可偏于一侧或形成环状狭窄，其轮廓 可以光滑整齐或不规则，肠壁僵直、粘膜 皱襞破坏、病变段与正常段分界清楚。狭 窄严重时易造成梗阻，使钡剂完全不能通 过。
在我国，肠结核的发病率现已明显下隆。 其临床症状常见有腹痛，多在下腹部，尤 以右下腹，伴有腹泻，或腹泻与便秘交替 发生；还有低热、食欲减退，消瘦等症状。 增殖型肠结核主要表现为非特异性右下腹 到包块，常常提示病变部位为盲肠；盲肠 病变时常伴有回肠受累。影像学表现可以 为非特异性而且易与克罗恩病混淆。

在钡剂性能的改进的同时，双对比造影技 术和影像认识也有了迅速发展。随着双对 比造影研究和双对比造影质量的提高，现 代双对比造影质量已可与内镜检查同等水 平，已成为胃肠道疾患诊断的首选方法。
优点



1、可早期发现细微病变：在清晰的 双对比影像 上可显示结肠无名沟、小区这样的 微小结构，使 淋巴滤泡增生那样的细微隆起病变的诊断成为可 能。 2、影像极为清晰，由于双对比造影有阴性造影剂 的作为背景衬托，提高了对比度，使造影图像更 加清晰。 3、能够较确切的判断病变范围。 4、能较准确的了解病变治疗或缓解情况。 5、可缩短检查时间。
结肠结核X线表现

溃疡型肠结核常累及见于回肠下段、回盲部，盲 肠及升结肠。表现为 1.肠管痉挛收缩、张力增高、有激惹征象，粘膜 皱襞紊乱。 2.回肠末端、盲肠及部分升结肠始终充盈不良或 收缩成细线状，而其上下肠管则充盈正常，此改 变是激惹征象，又称之为跳跃征。 3.当肠管充盈时，其肠管边缘呈不规则锯齿状， 病变段粘膜纹紊乱增粗，有时可见小龛影。 4.有时发现回盲部能扩张，无器质性狭窄，但该 处粘膜纹紊乱。气钡双对比检查可发现小龛影。