脑梗塞的血管内治疗 PPT
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回收支架血管
内治疗作为一 线治疗。
是主要治疗。
溶栓药物
• 药物:rt-PA,使用量为静脉溶栓1/3,最大不超过
22mg,1mg/min 尿激酶:不超过60万U,1-2万U/min
• 其他血管内治疗，尤其是机械取栓，其时间窗应以发
病至股动脉穿刺时间计算不超过6h，而动脉溶栓则需 以发病至动脉推注 rt-PA时间计算。
禁忌建议 基底动脉、大
卒中前mRS＞1分，
将机械取 脑后动脉闭塞患者， ASPECTS评分<6分;
栓作为大 可以考虑在发病6 h内 或NIHSS评分<6分;
血管闭塞 （至股动脉穿刺时间） 颈内动脉或
的治疗方 进行机械取栓
MCA M1段闭塞;
案（I/A） （IIb/C）
源自文库
（IIb/B)
MCA M2/M3 (IIb/B)
效果相对更好,而出血概率 管内治疗试 脉闭塞导致的
6h MCA I/B
基本一致，但可能由于操 验中,经动脉
24h 后循环卒中III/C 作原因导致溶栓时间延迟， 溶栓治疗起
且有存在介入相关并发症 的作用有限,
的风险。 在不具备取栓条 常作为挽救
件的中心可尝试使用。 性治疗,而不
严重缺血性卒 中有益(I/BR),
Time is Brain
Mismatch is Brain
Computed tomography perfusion(CTP)
• 1991年Miles提出 • CBF: Cerebral Blood Flow • CBV: Cerebral Blood volume • TTP: Time to peak • MTT: Mean Transit Time
• 术前mRS≤2分; • 年龄18～90岁; • 脑梗死核心体积扩展至70 ml; • 缺血区/梗死区体积比≥1.8， • 缺血区与梗死区体积错配面积＞15 ml。 • 治疗方面可以应用FDA批准的任何取栓装置。
modified Rankin Scale(mRS)
Time is Brain VS Mismatch is Brain
常敏感，因为它远离侧支循环。
豆状核密度减低
脑组织密度减低
• 缺血导致细胞内离子泵衰竭形成细胞毒性水肿，进而造成脑组织密
度减低。
致密动脉征
• 致密动脉征：大脑中动脉，颈内动脉，椎动脉或其他动脉密度增高，
CT值是70-90Hu。或者大脑中动脉点征。
时间窗
6• -16 小时
6-16小时
影像评估
CT排除出血 ASPECTS评分
严格筛选后,可使用取栓或联合溶栓 (II/B)
机械取栓(6h内)
2018中国卒中学会(与2018 AHA/ASA一致)
6h内: 年龄≥18岁； 卒中前mRS 0-1分； NIHSS评分≥6分； ASPECTS评分≥6分; 颈内动脉或
MCA M1段闭塞； （I/A）
静脉溶栓 大脑前动脉、椎动脉、6h内:
缺血性脑卒中血管内治疗 沉默是金
•
•
静
卒
• 静脉脉溶栓后仅6%-30%闭塞血管能够中再通。
溶
单
栓
元
• 等待? OR 进一步治疗?
桥接治疗
• 桥接治疗是指在静脉溶栓基础上进行动脉血管内介入治疗,包括动脉溶
栓,机械取栓,球囊碎栓,支架植入等。
• 直接桥接:不管静脉溶栓效果直接行血管内介入治疗(在静脉溶栓首剂
实施血管内治疗前，
尽量使用无创影像检
查明确有无颅内大血 管闭塞（I/A）。
机械取栓(6h内)
2018中国卒中学会
ASPECTS<6分或梗死体积≥70 ml 发病6～24 h的急性基
或
底动脉闭塞患者，可以
梗死面积＞1/3大MCA供血区。 考虑在影像检查评估后
缺血半暗带组织错配较大时，进 实施机械取栓；或者按
像表现为：
• 岛带征 • 豆状核模糊或密度减低 • 脑回肿胀，脑沟变浅 • 致密动脉征
影像学检查——头颅CT
• CT：1972年Hounsfield发明了头颅CT。 • CT的单位是Hu,水的CT值是0 Hu，空
气为-1000，致密骨为+1000。
岛带征
• 岛带征：岛叶密度减低并肿胀，见于大脑中动脉梗塞，这个区域非
CTA/MRA：确定大血管 闭塞情况
操作流程
符合DEFUSE 3研究标准 或符合DAWN研究标准
(I/A)
CTP/PWI/DWI：评估梗 死核心、半暗带 ）
DEFUSE 3研究
• DEFUSE 3研究是DEFUSE系列研究中关于血管内治疗的试验，为一项多中心、
随机、开放标签、盲法评价结局的临床研究，旨在明确距最后正常时间6～16 h的大血管（颈动脉/大脑中动脉M1）。
CTP/DWI：评估梗死核心、 半暗带（可选）
ASPECTS评分(Barber 2000)
• (Alberta Stroke Program Early CT Score）
后循环神经影像评分pc-ASPECTS(PUETZ 2008)
脑梗死的头颅CT早期征象
• 动脉闭塞型脑梗死（<24h）：50-60%表现正常，40-50%表现异常，影
动脉取栓
2015介入指南
2017年介入指南
6h前循环 介入+静脉溶栓(I/B) 24
静脉溶栓失败,考虑介入,包括动脉溶栓 (II/B)
支架型取栓装置无论从再通率、患者获益情 况等均明显好于其他单一治疗模式。 而机
械取栓从第一代的 Merci装置、Penumbra抽 吸装置，到Solitaire系统、Trevo系统为代表 的第二代支架样取栓装置也获得了较大进展。
推注后快速送往导管室，运送过程中维持 rt-PA静脉泵入，切勿因等待 观察静脉溶栓效果而延误手术时机)。
• 挽救性桥接:溶栓失败后的血管内治疗。
动脉溶栓
2015介入指南
2017年介入指南
2018年卒中学会
2018 ASA/AHA
越早,效果越好I/B 相对于静脉溶栓，其再通 在近期的血 6h内大脑中动
行取栓治疗可能是获益的
照当地伦理委员会批准
（IIb/C）
的血管内治疗随机对照
试验进行（IIb/B）
时间窗
0• - 6
小时
影像评估方案
影像评估
操作流程
CT排除出血 ASPECTS评分
CTA/MRA/DSA：确定大 血管闭塞情况， 评价侧支 循环
静脉溶栓窗内， 符合6 h 内取栓标准， 启动溶栓
后同步筛查大血管闭塞 情况
CT在影像评估的应用
• CT平扫,CTA; • CTP: 识别AIS后缺血半暗带的另一种成像技术，通过对各循环参数
内治疗作为一 线治疗。
是主要治疗。
溶栓药物
• 药物:rt-PA,使用量为静脉溶栓1/3,最大不超过
22mg,1mg/min 尿激酶:不超过60万U,1-2万U/min
• 其他血管内治疗，尤其是机械取栓，其时间窗应以发
病至股动脉穿刺时间计算不超过6h，而动脉溶栓则需 以发病至动脉推注 rt-PA时间计算。
禁忌建议 基底动脉、大
卒中前mRS＞1分，
将机械取 脑后动脉闭塞患者， ASPECTS评分<6分;
栓作为大 可以考虑在发病6 h内 或NIHSS评分<6分;
血管闭塞 （至股动脉穿刺时间） 颈内动脉或
的治疗方 进行机械取栓
MCA M1段闭塞;
案（I/A） （IIb/C）
源自文库
（IIb/B)
MCA M2/M3 (IIb/B)
效果相对更好,而出血概率 管内治疗试 脉闭塞导致的
6h MCA I/B
基本一致，但可能由于操 验中,经动脉
24h 后循环卒中III/C 作原因导致溶栓时间延迟， 溶栓治疗起
且有存在介入相关并发症 的作用有限,
的风险。 在不具备取栓条 常作为挽救
件的中心可尝试使用。 性治疗,而不
严重缺血性卒 中有益(I/BR),
Time is Brain
Mismatch is Brain
Computed tomography perfusion(CTP)
• 1991年Miles提出 • CBF: Cerebral Blood Flow • CBV: Cerebral Blood volume • TTP: Time to peak • MTT: Mean Transit Time
• 术前mRS≤2分; • 年龄18～90岁; • 脑梗死核心体积扩展至70 ml; • 缺血区/梗死区体积比≥1.8， • 缺血区与梗死区体积错配面积＞15 ml。 • 治疗方面可以应用FDA批准的任何取栓装置。
modified Rankin Scale(mRS)
Time is Brain VS Mismatch is Brain
常敏感，因为它远离侧支循环。
豆状核密度减低
脑组织密度减低
• 缺血导致细胞内离子泵衰竭形成细胞毒性水肿，进而造成脑组织密
度减低。
致密动脉征
• 致密动脉征：大脑中动脉，颈内动脉，椎动脉或其他动脉密度增高，
CT值是70-90Hu。或者大脑中动脉点征。
时间窗
6• -16 小时
6-16小时
影像评估
CT排除出血 ASPECTS评分
严格筛选后,可使用取栓或联合溶栓 (II/B)
机械取栓(6h内)
2018中国卒中学会(与2018 AHA/ASA一致)
6h内: 年龄≥18岁； 卒中前mRS 0-1分； NIHSS评分≥6分； ASPECTS评分≥6分; 颈内动脉或
MCA M1段闭塞； （I/A）
静脉溶栓 大脑前动脉、椎动脉、6h内:
缺血性脑卒中血管内治疗 沉默是金
•
•
静
卒
• 静脉脉溶栓后仅6%-30%闭塞血管能够中再通。
溶
单
栓
元
• 等待? OR 进一步治疗?
桥接治疗
• 桥接治疗是指在静脉溶栓基础上进行动脉血管内介入治疗,包括动脉溶
栓,机械取栓,球囊碎栓,支架植入等。
• 直接桥接:不管静脉溶栓效果直接行血管内介入治疗(在静脉溶栓首剂
实施血管内治疗前，
尽量使用无创影像检
查明确有无颅内大血 管闭塞（I/A）。
机械取栓(6h内)
2018中国卒中学会
ASPECTS<6分或梗死体积≥70 ml 发病6～24 h的急性基
或
底动脉闭塞患者，可以
梗死面积＞1/3大MCA供血区。 考虑在影像检查评估后
缺血半暗带组织错配较大时，进 实施机械取栓；或者按
像表现为：
• 岛带征 • 豆状核模糊或密度减低 • 脑回肿胀，脑沟变浅 • 致密动脉征
影像学检查——头颅CT
• CT：1972年Hounsfield发明了头颅CT。 • CT的单位是Hu,水的CT值是0 Hu，空
气为-1000，致密骨为+1000。
岛带征
• 岛带征：岛叶密度减低并肿胀，见于大脑中动脉梗塞，这个区域非
CTA/MRA：确定大血管 闭塞情况
操作流程
符合DEFUSE 3研究标准 或符合DAWN研究标准
(I/A)
CTP/PWI/DWI：评估梗 死核心、半暗带 ）
DEFUSE 3研究
• DEFUSE 3研究是DEFUSE系列研究中关于血管内治疗的试验，为一项多中心、
随机、开放标签、盲法评价结局的临床研究，旨在明确距最后正常时间6～16 h的大血管（颈动脉/大脑中动脉M1）。
CTP/DWI：评估梗死核心、 半暗带（可选）
ASPECTS评分(Barber 2000)
• (Alberta Stroke Program Early CT Score）
后循环神经影像评分pc-ASPECTS(PUETZ 2008)
脑梗死的头颅CT早期征象
• 动脉闭塞型脑梗死（<24h）：50-60%表现正常，40-50%表现异常，影
动脉取栓
2015介入指南
2017年介入指南
6h前循环 介入+静脉溶栓(I/B) 24
静脉溶栓失败,考虑介入,包括动脉溶栓 (II/B)
支架型取栓装置无论从再通率、患者获益情 况等均明显好于其他单一治疗模式。 而机
械取栓从第一代的 Merci装置、Penumbra抽 吸装置，到Solitaire系统、Trevo系统为代表 的第二代支架样取栓装置也获得了较大进展。
推注后快速送往导管室，运送过程中维持 rt-PA静脉泵入，切勿因等待 观察静脉溶栓效果而延误手术时机)。
• 挽救性桥接:溶栓失败后的血管内治疗。
动脉溶栓
2015介入指南
2017年介入指南
2018年卒中学会
2018 ASA/AHA
越早,效果越好I/B 相对于静脉溶栓，其再通 在近期的血 6h内大脑中动
行取栓治疗可能是获益的
照当地伦理委员会批准
（IIb/C）
的血管内治疗随机对照
试验进行（IIb/B）
时间窗
0• - 6
小时
影像评估方案
影像评估
操作流程
CT排除出血 ASPECTS评分
CTA/MRA/DSA：确定大 血管闭塞情况， 评价侧支 循环
静脉溶栓窗内， 符合6 h 内取栓标准， 启动溶栓
后同步筛查大血管闭塞 情况
CT在影像评估的应用
• CT平扫,CTA; • CTP: 识别AIS后缺血半暗带的另一种成像技术，通过对各循环参数