朱依敏子宫内膜异位症性不孕症诊治0 下午杭州
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Endometriosis and infertility: a committee opinion. 2012.9)
“内异症性不孕症”的原因？
复杂，不清！多因素共同作用
• 输卵管粘连、阻塞 • 激素 • 化学或免疫：如ILs、氧化应激因子、粘附分子及其他免 疫调节因子
多环节影响妊娠
• 卵子质量 • 胚胎质量 • 子宫内膜容受性
– 2. 盆腔结节和包块 – 3. 不育
– 4. 月经异常
“内异症性不孕症”
1994年Adason等首先提出“Endometriosisassociated infertility” ----“内异症性不孕症”
内异症与不孕之间的因果关系至今未完全了解 育龄妇女子宫内膜异位症的发生率高达35-50%， 且30-50%的内异症患者有生育力的损害(ASMR,
输卵管受损分级 功能正常 轻度功能受损 术中情况 正常 卵巢大小正常，表面轻微或轻度受创 评分 4分 3分
中度功能受损
卵巢体积减少1/3或更多，表面中度受创
2分
重度功能受损
卵巢体积减少2/3或更多，表面严重度受创
1分
功能丧失
功能完全丧失，卵巢缺如或完全粘连包裹
0分
Adamson and Pasta, Fertility & Sterility. 94（5）: 1609–15, 2010.10
Ⅱ期（轻型）；6-15分 Ⅲ期（中型）：16-40分 Ⅳ期（重型）：＞40分 – *如果输卵管伞端完全粘连包围为16分；如果已切 除一侧则评分X 2
Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Fertil Steril 1997;67:817–21.
子宫内膜异位症性不孕症 诊治
朱依敏 浙江大学医学院附属妇产科医院
2013.6.1-杭州
子宫内膜异位症
子宫内膜异位症是子宫内膜和腺体出 现在子宫及肌层以外的地方
– 最常发生于盆腔
– 可以在全身各部位：肠、腹壁、肚脐 、膈肌，宫颈、阴道，鼻腔、肺部， 甚至大脑
常见症状
– 1. 疼痛：占70%～80%，尤见于DIE
内异症性不孕的诊断
病史：不孕史，痛经史，性交痛，盆腔
内触痛结节和/或子宫旁囊性包
辅助检查：CA125，EMAb 影像学检查：超声，核磁共振（MRI） 腹腔镜检查是目前诊断和分期的最佳手
段(金标准)
腹腔镜下盆腔子宫内膜异位病灶
早期的红色的病变
早期水泡样病变
异位腺ห้องสมุดไป่ตู้的开口
阔韧带的后叶可见紫蓝色结节
[Jacobson TZ, In The Cochrane Library, Issue 3, UK.2004] [Hum Reprod, 24(2): 254–269, 2009]
但手术对卵巢储备功能的影响已逐渐引起关注
– the absolute benefit increase of surgery for endometriosis- associated infertility appears smaller than previously believed
内异症性不孕治疗
选择破坏性最小的治疗方案？疗效最好的方案？
腹腔镜或开腹手术
• 一是确诊内异症 • 二是清除病灶,重建盆腔利于生育的解剖关系和环境 • 手术成功者－－期待（妊娠率40%~50%）
药物
• 抑制子宫内膜异位病灶 • 控制盆腔造成内异症的异常免疫环境
助孕治疗
• 促排卵/AIH • IVF-ET
出血性的病灶
出血灶与紫蓝色结节
继发的病变-腹膜缺损
双卵巢的巧克力囊肿
内异症分期
1996年：r-AFS的I-IV期分期法 2010年：子宫内膜异位症生育指数 （ Endometriosis fertility index，EFI）
r-AFS修正子宫内膜异位症分期法
Ⅰ期（微型）：1-5分
有效预测妊娠率的最新内异生育指数（EFI）
（Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system）
LF评分系统
Adamson and Pasta, Fertility & Sterility. 94（5）: 1609–15, 2010.10
LF评分系统－Least
function Scoring system
2003年美国的Adamson和Pasta提出了输卵管功能评分系统： 反映输卵管功能状态、评分标准（单侧）
输卵管受损分级 功能正常 轻度功能受损 术中情况 输卵管活动不受限，无粘连，伞端结构正常，输卵 管通畅 伞端结构正常，轻微可分离的粘连，输卵管通畅或 加压后通畅 伞端结构中度受损，中度粘连或疤痕，可分离，输 卵管通畅或加压后通畅 伞端结构消失，粘连重，输卵管不通但成形术或造 口术后通畅 输卵管积水或完全阻塞 评分 4分 3分
中度功能受损
2分
重度功能受损
1分
功能丧失
0分
Adamson and Pasta, Fertility & Sterility. 94（5）: 1609–15, 2010.10
LF评分系统－Least
function Scoring system
2003年美国的Adamson和Pasta提出了卵巢功能评分系统：反 映卵巢功能状态、评分标准（单侧）
最高分=5
+ 5
Adamson and Pasta, Fertility & Sterility. 94（5）: 1609–15, 2010.10
EFI的意义
根据EFI可评估EMT不孕的预后 根据EFI，评估其3年累计妊娠率
EFI 9-10分，可达70%-80%
6分约50%
4-5分，约为20-40% 0-3分，几乎为零
手术治疗 （首选？）
明确诊断、病变程度、类型和分期
改善I–II期内异患者生育能力？
Meta-analysis给予肯定答案
Jacobson TZ, Cochrane Database Syst Rev 2008; 20. CD001398.
去除病灶、纠正盆腔异常解剖关系、改善盆腔环境，对Ⅲ–IV期内异患者 有效
“内异症性不孕症”的原因？
复杂，不清！多因素共同作用
• 输卵管粘连、阻塞 • 激素 • 化学或免疫：如ILs、氧化应激因子、粘附分子及其他免 疫调节因子
多环节影响妊娠
• 卵子质量 • 胚胎质量 • 子宫内膜容受性
– 2. 盆腔结节和包块 – 3. 不育
– 4. 月经异常
“内异症性不孕症”
1994年Adason等首先提出“Endometriosisassociated infertility” ----“内异症性不孕症”
内异症与不孕之间的因果关系至今未完全了解 育龄妇女子宫内膜异位症的发生率高达35-50%， 且30-50%的内异症患者有生育力的损害(ASMR,
输卵管受损分级 功能正常 轻度功能受损 术中情况 正常 卵巢大小正常，表面轻微或轻度受创 评分 4分 3分
中度功能受损
卵巢体积减少1/3或更多，表面中度受创
2分
重度功能受损
卵巢体积减少2/3或更多，表面严重度受创
1分
功能丧失
功能完全丧失，卵巢缺如或完全粘连包裹
0分
Adamson and Pasta, Fertility & Sterility. 94（5）: 1609–15, 2010.10
Ⅱ期（轻型）；6-15分 Ⅲ期（中型）：16-40分 Ⅳ期（重型）：＞40分 – *如果输卵管伞端完全粘连包围为16分；如果已切 除一侧则评分X 2
Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Fertil Steril 1997;67:817–21.
子宫内膜异位症性不孕症 诊治
朱依敏 浙江大学医学院附属妇产科医院
2013.6.1-杭州
子宫内膜异位症
子宫内膜异位症是子宫内膜和腺体出 现在子宫及肌层以外的地方
– 最常发生于盆腔
– 可以在全身各部位：肠、腹壁、肚脐 、膈肌，宫颈、阴道，鼻腔、肺部， 甚至大脑
常见症状
– 1. 疼痛：占70%～80%，尤见于DIE
内异症性不孕的诊断
病史：不孕史，痛经史，性交痛，盆腔
内触痛结节和/或子宫旁囊性包
辅助检查：CA125，EMAb 影像学检查：超声，核磁共振（MRI） 腹腔镜检查是目前诊断和分期的最佳手
段(金标准)
腹腔镜下盆腔子宫内膜异位病灶
早期的红色的病变
早期水泡样病变
异位腺ห้องสมุดไป่ตู้的开口
阔韧带的后叶可见紫蓝色结节
[Jacobson TZ, In The Cochrane Library, Issue 3, UK.2004] [Hum Reprod, 24(2): 254–269, 2009]
但手术对卵巢储备功能的影响已逐渐引起关注
– the absolute benefit increase of surgery for endometriosis- associated infertility appears smaller than previously believed
内异症性不孕治疗
选择破坏性最小的治疗方案？疗效最好的方案？
腹腔镜或开腹手术
• 一是确诊内异症 • 二是清除病灶,重建盆腔利于生育的解剖关系和环境 • 手术成功者－－期待（妊娠率40%~50%）
药物
• 抑制子宫内膜异位病灶 • 控制盆腔造成内异症的异常免疫环境
助孕治疗
• 促排卵/AIH • IVF-ET
出血性的病灶
出血灶与紫蓝色结节
继发的病变-腹膜缺损
双卵巢的巧克力囊肿
内异症分期
1996年：r-AFS的I-IV期分期法 2010年：子宫内膜异位症生育指数 （ Endometriosis fertility index，EFI）
r-AFS修正子宫内膜异位症分期法
Ⅰ期（微型）：1-5分
有效预测妊娠率的最新内异生育指数（EFI）
（Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system）
LF评分系统
Adamson and Pasta, Fertility & Sterility. 94（5）: 1609–15, 2010.10
LF评分系统－Least
function Scoring system
2003年美国的Adamson和Pasta提出了输卵管功能评分系统： 反映输卵管功能状态、评分标准（单侧）
输卵管受损分级 功能正常 轻度功能受损 术中情况 输卵管活动不受限，无粘连，伞端结构正常，输卵 管通畅 伞端结构正常，轻微可分离的粘连，输卵管通畅或 加压后通畅 伞端结构中度受损，中度粘连或疤痕，可分离，输 卵管通畅或加压后通畅 伞端结构消失，粘连重，输卵管不通但成形术或造 口术后通畅 输卵管积水或完全阻塞 评分 4分 3分
中度功能受损
2分
重度功能受损
1分
功能丧失
0分
Adamson and Pasta, Fertility & Sterility. 94（5）: 1609–15, 2010.10
LF评分系统－Least
function Scoring system
2003年美国的Adamson和Pasta提出了卵巢功能评分系统：反 映卵巢功能状态、评分标准（单侧）
最高分=5
+ 5
Adamson and Pasta, Fertility & Sterility. 94（5）: 1609–15, 2010.10
EFI的意义
根据EFI可评估EMT不孕的预后 根据EFI，评估其3年累计妊娠率
EFI 9-10分，可达70%-80%
6分约50%
4-5分，约为20-40% 0-3分，几乎为零
手术治疗 （首选？）
明确诊断、病变程度、类型和分期
改善I–II期内异患者生育能力？
Meta-analysis给予肯定答案
Jacobson TZ, Cochrane Database Syst Rev 2008; 20. CD001398.
去除病灶、纠正盆腔异常解剖关系、改善盆腔环境，对Ⅲ–IV期内异患者 有效