围手术期液体管理讲义
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• 3、失代偿性心功能不全患者即便是出汗、 唾液分泌增加也会导致Na+丢失过多。液体 治疗时除注意维持胶体渗透压外，还应注 意补充一定量的钠盐（林格液或乳酸钠林 格液）。
心功能不全非心脏手术患者的液体 治疗
• 4、同等充盈压条件下，胶体液能获得比晶 体液更高的心输出量。PCWP升高或血浆 胶渗压下降时，应适量输注胶体液或含胶 体液的晶体液（如人工胶体、血浆、白蛋 白、全血等）。
一、心功能不全非心脏手术患者的液体治疗 • 1、液体治疗应以改善组织器官血流灌注，
维持血流动力学稳定和避免因体液失衡所 致心功能或血容量失代偿为原则。 • 2、液体输注期间可适当选用正性肌力药 （多巴胺、多巴酚丁胺胺），并用血管扩 张药（硝普钠、硝酸甘油）及利尿剂降低 心脏前后负荷。
心功能不全非心脏手术患者的液体 治疗
肺功能
• Sao2：与肺通气及肺换气相关
• 影响肺换气的因素：
• 1.呼吸膜的厚度：肺纤维化、肺水肿
• 2.通气/血流比值 • 3.呼吸膜的面积：肺不张、肺实变
肺功能
肺水肿
压力增高型肺水肿：左心衰、二尖瓣病变、
心肌病、肺过度灌注（液体过多）
通透增高型肺水肿：炎性反应、各种物理性 损伤
目标
• 限制性补液？
目标
（一个中心两个基本点）
氧输送
心脏
肺脏
氧输送
• 氧 理 细气溶胞→解肺→通O气2在→血肺液↓换的气运→输O→2与组HB织结间合液及→物
•
前负荷
•
↓
•
心泵功能
•
↓
•
后负荷
•
•
氧输送
•DO2 = CO x CaO2 x 10
•
Co:心输出量
•
CaO2:动脉血氧含量
•
CaO2＝ Sao2 x Hb
• 开放性补液？
•
目标导向性补液
儒 家哲学：“中庸”—不偏不倚，无过无不 及
血容量
中心静脉压 8-12mmHg； 平均动脉压 ≥65 mmHg； 尿量 0.5ml/kg/h; SatO2中心V（上腔V）或混合V≥70%
• 乳酸 svv（每搏输出量变异度） picco
血容量
• 临床指标：1、皮肤温度、有无水肿
一般患者的液体管理
• .晶体液与胶体液的选择： • 1、在扩充血容量方面，血液制品和胶体
液优于低渗或等渗的晶体液 • 2、 适宜的输液策略应该是用晶体液补充
不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）通 常为1500 ^ 2000ml，其中包括营养液和药 物注射所用液体。同时用胶体液补充血浆 容量的丢失
特殊患者的液体管理
•
2、静脉血管充盈度
•
3、脉搏力度、频率
•
4、血压
•
5、尿量
•
6、肺部有无啰音
•
7、舌部体征
•
8、结合膜有无水肿
血容量
• 血流动力学指标：
•
1.血压
•
2.CVP
•
3.PAWP
•
4.CO CI
•
5.EVLW
•
picco
血容量
• 实验室指标：
•
1.血常规
•
2.尿常规
•
3.乳酸
•
4.SvO2
•
•
5.PO2
基础知识
• 影响水在血管内外移动的因素主要包括： ①有效静水压，
• ②有效胶体渗透压， • ③有效滤过压，有效滤过压=（组织间隙胶
体渗透压十毛细血管内静水压）一（毛细 血管内胶体渗透压十组织间隙静水压； • ④淋巴回流
基础知识
• 引起水向血管外转移增加因素主要有以下 几方面：
• ①毛细血管血压增高 • ②血浆胶体渗透压降低 • ③毛细血管通透性增加 • ④淋巴回流受阻
一般患者的液体管理
• D、围术期患者输液量为维持输液量、补充 输液量及额外缺失量的总和。维持输液量 包括生理需要量、平时尿量加500m1维持 液。补充输液主要针对输液中的异常丢失 （如消化液丢失、异常利尿和出汗、第三 间隙的形成等），可应用平衡液或其他电 解质输液等补充。额外缺失量输液主要指 在输液开始前液体丢失量的补充，根据液 体丢失情况采用电解质、葡萄糖输液以及 血液制品。
围手术期液体管理
内容
• 1、液体管理相关基础知识 • 2、液体管理的目标 • 3、常见病种的液体管理 • 4、小结
基础知识
• 水是机体含量最多而又重要的组成成分， 具有重要的生理功能
• 水是保证细胞代谢活动正常进行和维持器 官功能的必要条件
基础知识
• 成人每日需水量：2000—2500ml • 尿量：1000—1500ml • 皮肤蒸发500ml • 呼吸道400ml • 大便100ml
一般患者的液体管理
• 一、患者术后液体需要量评估
1.血容量是否存在不足: 根据失血量、失血速度、
失血已经被控制还是未被控 制等因素计算。
2.水、电解质和热量补充； 应考虑除手术创伤丢失外的 全部因素及术后的额外丢失 量，如胃肠减压、各种引流 液、机械通气和体温因素等 体液丢失量。
一般患者的液体管理
• 二、围术期患者输液治疗方案 • A.原则:稳定循环功能、保证体内水和电解
质平衡。 •Βιβλιοθήκη BaiduB、评估：水和电解质失衡应根据病史、
查体、实验室检查和外科手术应激强度决 定，所有体液的丢失都必须计算在内。 •
.一般患者的液体管理
• C、纠正水和电解质失衡中应根据目标分清 轻重缓急，最重要的目标是维持血流动力 学的稳定和在血流灌注不足时保护重要的 脏器（心、脑、肾、肝）。同时，水和电 解质失衡应该逐渐纠正，应尽量避免短期 内大量输液导致液体过多，进一步造成循 环超负荷和组织水肿。
基础知识
• 体液的容量及分布：
• 成年男性体液总量约占体重的60％，女性 约占体重的50％。
• 体液分为细胞内液（约占2/3)和细胞外液 （约占1/3)；细胞外液包括血浆（约占体重
5％）和组织间液（约占体重15％）
基础知识
• 血浆渗透压的正常范围在280 -- 310mmo1 / L,低于280mmo1/L为低渗，高310mmol/L 为高渗。Na十为血浆中的主要阳离子,Na+ 是维持血浆渗透压平衡的主要因素
• 5、可依据尿量和失血量调整输液速度，一 般维持1-2ml／Kg.h）即可。
少尿患者的液体治疗
• 1、在排除肾、心脏疾病前提下，术中或术 后少尿多因低血容量所致，此时可按5m1／ kg输注乳酸钠林格液。 2、休克急性期体液复苏时，液体治疗时应 以含Na+晶体液为主，适量补充胶体液，确 保尿量0. 5m1/ ( kg·h)。 3、确诊为肾功能不全的患者，应限制液体 量的输入，准确记录液体出入量。
颅内高压患者的液体治疗
心功能不全非心脏手术患者的液体 治疗
• 4、同等充盈压条件下，胶体液能获得比晶 体液更高的心输出量。PCWP升高或血浆 胶渗压下降时，应适量输注胶体液或含胶 体液的晶体液（如人工胶体、血浆、白蛋 白、全血等）。
一、心功能不全非心脏手术患者的液体治疗 • 1、液体治疗应以改善组织器官血流灌注，
维持血流动力学稳定和避免因体液失衡所 致心功能或血容量失代偿为原则。 • 2、液体输注期间可适当选用正性肌力药 （多巴胺、多巴酚丁胺胺），并用血管扩 张药（硝普钠、硝酸甘油）及利尿剂降低 心脏前后负荷。
心功能不全非心脏手术患者的液体 治疗
肺功能
• Sao2：与肺通气及肺换气相关
• 影响肺换气的因素：
• 1.呼吸膜的厚度：肺纤维化、肺水肿
• 2.通气/血流比值 • 3.呼吸膜的面积：肺不张、肺实变
肺功能
肺水肿
压力增高型肺水肿：左心衰、二尖瓣病变、
心肌病、肺过度灌注（液体过多）
通透增高型肺水肿：炎性反应、各种物理性 损伤
目标
• 限制性补液？
目标
（一个中心两个基本点）
氧输送
心脏
肺脏
氧输送
• 氧 理 细气溶胞→解肺→通O气2在→血肺液↓换的气运→输O→2与组HB织结间合液及→物
•
前负荷
•
↓
•
心泵功能
•
↓
•
后负荷
•
•
氧输送
•DO2 = CO x CaO2 x 10
•
Co:心输出量
•
CaO2:动脉血氧含量
•
CaO2＝ Sao2 x Hb
• 开放性补液？
•
目标导向性补液
儒 家哲学：“中庸”—不偏不倚，无过无不 及
血容量
中心静脉压 8-12mmHg； 平均动脉压 ≥65 mmHg； 尿量 0.5ml/kg/h; SatO2中心V（上腔V）或混合V≥70%
• 乳酸 svv（每搏输出量变异度） picco
血容量
• 临床指标：1、皮肤温度、有无水肿
一般患者的液体管理
• .晶体液与胶体液的选择： • 1、在扩充血容量方面，血液制品和胶体
液优于低渗或等渗的晶体液 • 2、 适宜的输液策略应该是用晶体液补充
不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）通 常为1500 ^ 2000ml，其中包括营养液和药 物注射所用液体。同时用胶体液补充血浆 容量的丢失
特殊患者的液体管理
•
2、静脉血管充盈度
•
3、脉搏力度、频率
•
4、血压
•
5、尿量
•
6、肺部有无啰音
•
7、舌部体征
•
8、结合膜有无水肿
血容量
• 血流动力学指标：
•
1.血压
•
2.CVP
•
3.PAWP
•
4.CO CI
•
5.EVLW
•
picco
血容量
• 实验室指标：
•
1.血常规
•
2.尿常规
•
3.乳酸
•
4.SvO2
•
•
5.PO2
基础知识
• 影响水在血管内外移动的因素主要包括： ①有效静水压，
• ②有效胶体渗透压， • ③有效滤过压，有效滤过压=（组织间隙胶
体渗透压十毛细血管内静水压）一（毛细 血管内胶体渗透压十组织间隙静水压； • ④淋巴回流
基础知识
• 引起水向血管外转移增加因素主要有以下 几方面：
• ①毛细血管血压增高 • ②血浆胶体渗透压降低 • ③毛细血管通透性增加 • ④淋巴回流受阻
一般患者的液体管理
• D、围术期患者输液量为维持输液量、补充 输液量及额外缺失量的总和。维持输液量 包括生理需要量、平时尿量加500m1维持 液。补充输液主要针对输液中的异常丢失 （如消化液丢失、异常利尿和出汗、第三 间隙的形成等），可应用平衡液或其他电 解质输液等补充。额外缺失量输液主要指 在输液开始前液体丢失量的补充，根据液 体丢失情况采用电解质、葡萄糖输液以及 血液制品。
围手术期液体管理
内容
• 1、液体管理相关基础知识 • 2、液体管理的目标 • 3、常见病种的液体管理 • 4、小结
基础知识
• 水是机体含量最多而又重要的组成成分， 具有重要的生理功能
• 水是保证细胞代谢活动正常进行和维持器 官功能的必要条件
基础知识
• 成人每日需水量：2000—2500ml • 尿量：1000—1500ml • 皮肤蒸发500ml • 呼吸道400ml • 大便100ml
一般患者的液体管理
• 一、患者术后液体需要量评估
1.血容量是否存在不足: 根据失血量、失血速度、
失血已经被控制还是未被控 制等因素计算。
2.水、电解质和热量补充； 应考虑除手术创伤丢失外的 全部因素及术后的额外丢失 量，如胃肠减压、各种引流 液、机械通气和体温因素等 体液丢失量。
一般患者的液体管理
• 二、围术期患者输液治疗方案 • A.原则:稳定循环功能、保证体内水和电解
质平衡。 •Βιβλιοθήκη BaiduB、评估：水和电解质失衡应根据病史、
查体、实验室检查和外科手术应激强度决 定，所有体液的丢失都必须计算在内。 •
.一般患者的液体管理
• C、纠正水和电解质失衡中应根据目标分清 轻重缓急，最重要的目标是维持血流动力 学的稳定和在血流灌注不足时保护重要的 脏器（心、脑、肾、肝）。同时，水和电 解质失衡应该逐渐纠正，应尽量避免短期 内大量输液导致液体过多，进一步造成循 环超负荷和组织水肿。
基础知识
• 体液的容量及分布：
• 成年男性体液总量约占体重的60％，女性 约占体重的50％。
• 体液分为细胞内液（约占2/3)和细胞外液 （约占1/3)；细胞外液包括血浆（约占体重
5％）和组织间液（约占体重15％）
基础知识
• 血浆渗透压的正常范围在280 -- 310mmo1 / L,低于280mmo1/L为低渗，高310mmol/L 为高渗。Na十为血浆中的主要阳离子,Na+ 是维持血浆渗透压平衡的主要因素
• 5、可依据尿量和失血量调整输液速度，一 般维持1-2ml／Kg.h）即可。
少尿患者的液体治疗
• 1、在排除肾、心脏疾病前提下，术中或术 后少尿多因低血容量所致，此时可按5m1／ kg输注乳酸钠林格液。 2、休克急性期体液复苏时，液体治疗时应 以含Na+晶体液为主，适量补充胶体液，确 保尿量0. 5m1/ ( kg·h)。 3、确诊为肾功能不全的患者，应限制液体 量的输入，准确记录液体出入量。
颅内高压患者的液体治疗