多发伤护理查房PPT

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罗伊适应模式简述
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罗伊适应模式简述---ROY
• 罗伊适应模式是将人看成为由生理，心理，社会 三方面构成的整体。这个整体不断的去适应外界 动态变化的环境，而这个适应过程是通过四个基 本模式去实现的：
• • • • 1生理功能。 2自我概念。 3角色功能。 4相互依赖。
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罗伊适应模式简述---ROY
• 生理功能模式是指：人对外界改变做出的生理反 应（包括5个生理需要：氧合，营养，排泄，活动 和休息，保护及四个复合过程：感觉，水电解质， 神经功能，内分泌功能。） • 自我概念模式是指：人对外界改变做出的心理 反应。 • 角色功能模式是指：人是否能够适应各种社会 角色（如：母亲，妻子，儿女，病人角色）的转 换。 • 相互依赖模式是指：个体与其重要关系人之间 在情感支持。（如：家庭情感支持，护患依赖关 系。）
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患者入室后躁动较甚，持续镇静剂应用，镇静 评分在3-5分之间。 • 3月21日患者外出行CT检查，提示角膜暴露，眼 科医生会诊后给予妥布霉素药水外用。提示颅底 骨折，予以抗炎、止血、脱水降颅压处理。 • 3月22日患者腹胀明显，给予患者下胃管保留， 胃肠减压，引流出墨绿色液，继续肠外营养支持 治疗。 •
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•
患者为求进一步治疗术毕于3月20日5:00转入 重症医学科 ，来时带入气管插管，立即给予气 管插管接呼吸机辅助呼吸，患者处于麻醉未清醒 状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反 射存在，头部伤口包扎好，外观有少量渗出，面 部、颈部、下肢多处皮擦伤,右眼眶局部青紫肿 胀，腹带包扎好，带入腹腔引流管1、腹腔引流 管2，接无菌引流袋，引流出血性液，患者右下 肢肿胀明显，急查股骨正侧位片示：右股骨干骨 折、右膝部外伤，立即行右下肢牵引。
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三、体液不足
相关因素
与失血过多有关
护理目标
12小时内体液不足得到纠正
护理措施
迅速建立中心静脉与外周静脉通路。 遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。 快速输入胶体、等渗盐水。 密切监测中心静脉压、血压变化、尿量的变化。
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评价
• 2013-03-22 8AM 患者皮肤红润，BP 121/69mmHg，CVP 10cmH2O • 2013-03-24 8AM 患者皮肤红润，BP 121/75mmHg，CVP 14.5cmH2O
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清理呼吸道无效 气体交换受损
体液不足 有感染的危险
有营养失衡的危险 舒适的改变---疼痛 皮肤完整性受损 有深静脉血栓形成的危险 潜在并发症
一、清理呼吸道无效
相关因素
与气管插管、痰液不能自行咳出有关
护理目标
痰液稀薄，呼吸平稳
护理措施
密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽反射情况、血氧 饱和度、痰液粘稠度、血气分析结果。 按需吸痰。 病情允许时抬高床头30-45°。 适宜的气道湿化。 遵医嘱给予化痰药物(氨溴索)运用。
•
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• 3月23日,患者呈镇静状态，偶有躁动，能唤醒， 能简单交流,腹胀减轻，持续胃肠减压,引流出淡 黄色液，头部CT提示有颅内积气，晨起化验示贫 血，继续予以补充红细胞悬液、血浆、脱水降颅 压治疗。 • 3月25日15:00 外出行头部+全腹部CT,头颅CT示病 情较前加重，遵医嘱转神经外科继续治疗。
要集中精力做抢救。
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四、遵循“救命第一,保存器 官、肢体第二,维护功能第三” 的原则
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多发伤的护理
（一）现场急救护理 （二）安全转运和途中监护 （三）院内急救护理 （四）各系统的监测及护理 （五）实验室监测
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一
现场急救护理
近年来的大量临床实践表明, 创伤发生后1小时若 能得到及时、有效的救治, 将明显提高病人生存 率和减少并发症发生率，反之死亡率将大大提高 , 因而创伤发生后第一个小时又被称为
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评价
• 2013-3-20 8AM 患者T：37.5℃，白细胞 15.9×109/L,深静脉置 管处无红肿，患者痰液呈白色。 2013-3-22 8AM 患者T：36.9℃，白细胞 7.59×109/L，深静脉置 管处无红肿，患者痰液呈白色。 2013-3-24 8AM 患者T：36.9℃，白细胞 7.22×109/L，深静脉置 管处无红肿，患者痰液呈白色。
“黄金1小时”。
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• 二 安全转运和途中监护
• 转运技术:身体平衡,注意安全. • 途中监护:实施生命支持和途中全程监护,严密观 察病情变化，保证管道畅通。
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• 三 院内急救护理
• • • • • • 1 2. 3. 4. 5. 6. 实施检诊程序，及早明确诊断 建立静脉通道 有效止血 给予心电监测 辅助检查 做好术前准备
多发伤护理查房
重症医学科
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大纲
相关知识
• 相关定义
病史汇报
护理
• 致伤因素
• 临床特点 • 辅助检查 • 诊断标准 • 处理原则
• 体检
病史汇报
• 护理问题 • 预期目标 • 护理措施 • 评价
• 护理
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多发伤 相关知识
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多发伤定义
多发伤是单一创伤因素造成2个或2个以上解 剖部位损伤且至少1个部位的损伤威胁生命,它不 是各部位创伤的简单叠加,而是伤情彼此掩盖、 有互相作用的症候群。
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七、皮肤完整性受损
相关因素 与多发创伤、被动体位及卧床有关
护理目标
受损处皮肤愈合、未发生压疮
护理措施
皮肤擦伤处每日用碘伏消毒。 受压部位给予减压贴应用。 使用气垫床。 保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触。 加强营养。
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评价
• 2013-3-20 8AM 颜面部、颈部、下肢全身多处皮擦伤，眼睑、口 唇肿胀。骶尾部无压红。 2013-3-25 8AM • 颜面部、颈部、下肢全身多处皮擦伤已结痂，眼 睑、口唇肿胀减轻。骶尾部无压红。
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•
诊断为： 闭合性胸腹损伤 创伤性脾破裂 失 血性休克 颅脑损伤 右侧股骨干骨折 多发软组 织挫裂伤 • 既往史：患者体健，否认肝炎、结核病史。否 认高血压、糖尿病、冠心病史，无外伤、手术、 输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不 详。 • 婚育史：适龄结婚，育有一子一女，均体健。 • 家族史：否认家族、遗传病史。
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四、有感染的危险
相关因素 与留置各种管路、外伤有关
护理目标
患者感染得到控制
护理措施
1.评估引起感染的危险因素。 2.密切监测生命体征变化,严密观察早期感染征象，如高热， 寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。 3.保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、 性质 和量。 4.做好预防感染的各项措施，如强化医护人员手卫生 依从性，消毒隔离制度，做各项操作严格遵守无菌操作，严 格控制探视人员等。 5.遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。
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五、营养失衡的危险
相关因素
与创伤后机体高代谢状态、肠功能障碍、不能进食有关
护理目标
能够保证机体所需热量、水分、电解质的摄入
护理措施
1. 脉滴注复方氨基酸、脂 肪乳 2.营养状况的监测:评估病人的营养状况，包括每天的 摄入量和实验室有关指标的变化。
43ห้องสมุดไป่ตู้
评价
• 2013-3-20 10AM 白蛋白20.2g/L 钾 3.40mol/L 钙1.55mol/L 2013-3-22 8AM 白蛋白31.8g/L 钾 3.40mol/L 钙2.14mol/L 2013-3-25 8AM 白蛋白33.8g/L 钾 3.91mol/L 钙2.21mol/L
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六、舒适的改变----疼痛
相关因素
与外伤有关
护理目标
患者疼痛感减轻，镇静评分3~4分
护理措施
遵医嘱给予镇痛镇静剂：咪达唑仑、芬太尼、吗啡等 应用 积极治疗原发病，降低颅内压，减轻头痛 保持床单位清洁干燥，舒适 进行护理操作时动作应轻柔
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评价
• 2013-3-20 8AM 予以咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼、吗啡静脉泵点， 患者安静 2013-3-21 8AM 予以咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼、吗啡静脉泵点， 患者安静
颅脑创伤 颌面创伤 颈部创伤 胸部创伤 腹部创伤
6 骨盆部创伤 7 泌尿系创伤 8 脊柱创伤 9 肢体创伤 10 软组织创伤
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多发伤处理的四项原则
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一、第一时间必须寻找、解除危及 生命的损伤
1）解除窒息、开放气道
2）制止大出血
3）解除心包填塞 4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸 5）解除过高的颅内压
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鉴别概念
致伤因素 复合伤 多发伤 两种 一种 受伤部位 一个或多个解剖 部位 多个解剖部位
多处伤
一种
同一解剖部位的 两处以上
5
多发伤致伤因素
交通事故伤：各种交通工具。 坠落伤：高处坠落。 钝器伤：钝器打击等。 挤压伤：重物、塌方等。 穿通伤：锐器、枪械等。 伤：热力、化学、电、放射线等烧 伤。 运动伤：扭挫伤。
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二、气体交换受损
相关因素 与肺挫伤有关
护理目标
患者呼吸平稳、血氧饱和度正常
护理措施
机械通气。 及时吸出痰液，保持呼吸道通畅。 密切观察呼吸频率、节律，SPO2，血气分析的变化。
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评价
• 2013-03-21 8:30AM 有创呼吸机辅助呼吸, 模式为SIMV，F 14次/分， VT 500ml，PS 14cmH2O,Peep 5cmH2O，FiO2 80% 动脉血气示：PH 7.42，PO2 178.1mmHg, PaCO2 39.1mmHg，SPO2 98％. • 2013-03-25 9AM • 有创呼吸机辅助呼吸, 模式为SIMV，F 14次/分， VT 500ml，PS 14cmH2O,Peep 5cmH2O，FiO2 60% 动脉血气示：PH 7.42，PO2 112.1mmHg,PaCO2 36.1mmHg，SPO298％.
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评价
• 2013-03-20 10AM 患者呈镇静状态，双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰 音，SPO2 99%。T 37.5℃,白细胞 15.9×109/L • 2013-03-21 9AM 患者呈镇静状态，呼之可应，可遵嘱动作，气道 内少量白色稀薄痰液,双肺呼吸音粗，可闻及少许 湿性啰音，SPO2 98%。 • 2013-03-23 9AM 患者呈镇静状态，呼之能唤醒，双肺呼吸音粗， SPO2 98%。T 36.5℃,白细胞 7.0×109/L
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• 四 各系统的监测及护理
• • • • 1. 2. 3. 4. 呼吸系统监护 循环系统监护 肾功能监护 中枢神经系统监护
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• 五 实验室监测
• • • • • • 1 2 3 4 5 6 尿液监测 血常规 电解质 血气分析 血糖 血乳糖
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病史汇报
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•
患者贾启飞，男，30岁，主因于2013年3月19 日22:00因车祸致多发外伤，急来我院急诊科就 诊，来时患者处于昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆， 立即给予患者行气管插管术，行头颅CT检查示： 头颅积气 、颅底骨折，行腹部CT示：1、腹腔积 血或积液，考虑脾破裂，2、左侧髂骨骨折，周 边软组织肿胀，急诊以“多发外伤”收入普外科。 立即于当日22时30分在全麻下行剖腹探查术，术 中见腹腔大量积血，量约2000ml，行血液回输， 探查见空肠、乙状结肠肠系膜挫裂伤，可见活动 性出血。行空肠部分切除术、肠吻合术、系膜修 补术，术中请脑外科、口腔科会诊协助诊治，行 头面部、口腔清创缝合，术中输红细胞悬液6u, 输血浆1000ml，自体血回输1500ml，补充血容量， 纠正贫血。
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二、 危重者优先
伤情涉及几个领域需紧急处理时，以
对生命构成威胁最大的学科优先处理；
若危险程度相似，则相关学科分组同台
处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结
束时再进行清创固定，闭合性骨折可择
期进行。
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三、改变诊疗模式
由平时的诊断→治疗，变为抢救→诊断→治疗
• 伤后60分钟的处理是决定伤员生命的
关键时刻，称之为“黄金时间”，故
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罗伊适应模式简述---ROY
而罗伊适应模式认为人自身是有一定适应范 围的。如果周围的改变在这个承受范围之内，就 会产生一个正面的适应（健康）。反之，如果周 围的改变超出了人自身能够承受的范围之外，就 会产生一个负面的适应（即：不适感，疾病）。
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利用罗伊适应模式为患 者进行体检
体检表
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护理诊断
烧
多发伤的特点
伤 因 复 杂 伤情重，范围广 休克多，变化快 应激反应重 感染率高 MODS发生率高 难处理，易漏诊 致残率、死亡率高
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辅助检查
X线检查 超声检查 CT及MRI 内镜检查 各种穿刺术
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诊断标准
凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤
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