自动化腹膜透析初始处方设定与调整

自动化腹膜透析初始处方设定与调整APD的透析模式及透析剂量应强调个体化。个体化腹膜透析处方的制订和调整有助于达到充分透析，提高患者生存率和生活质量。

一、APD初始处方的设定

APD初始处方主要依据患者的临床状况（特别是容量状态）、身材及残余肾功能，并结合患者的饮食习惯、生活方式等进行设定。体表面积大的患者需要较大的透析剂量，残余肾功能好的患者可考虑从较低的透析剂量开始，一般首先从1.5%葡萄糖浓度的腹透液开始，密切观察患者腹透超滤量与容量状态的变化，如果容量超负荷不能通过其他方法纠正，可以适当提高腹透液的葡萄糖浓度。

1.残余肾功能

（1）残肾肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）>2ml/min，推荐处方：

NIPD，（2.0~2.5）L×（4~5）次，10小时（夜间）。

（2）残肾GFR≤2ml/min，推荐处方：

CCPD，（2.0~2.5）L×（4~5）次，10小时（夜间）+2.0L×1次（日间）。

2.体表面积

体表面积（body surface area，BSA）影响患者所需的透析剂量。

一般体表面积大的患者需要较大的透析剂量。

紧急起始腹透的APD处方：

2005年欧洲最佳实践指南（EBPG）和2010年国际腹膜透析协会（ISPD）指南均指出，行腹透置管术后如需早期开始透析，可采用卧位低容量的透析方式。APD处方灵活，可通过调整留腹容量降低腹腔内压力，对切口愈合影响较小，能够有效减少腹透相关并发症，故目前紧急起始腹透的透析处方多为APD模式，并根据患者的残余肾功能、体表面积和临床情况制订透析处方。可参考国外学者建议（表12-1），根据患者实际临床情况进行调整。

国内常用处方：单次留腹容量1.0~1.5L，总循环治疗时间10~12

小时，透析总剂量8~10L/d。逐渐增加留腹容量，2周后开始维持性腹透治疗。

二、APD处方调整

通常在腹透4周后进行初次腹膜平衡试验，同时进行透析充分性评估，根据评估结果调整透析处方，直至达到治疗目标。

1.调整目标

实现最佳的溶质清除和容量平衡。残肾和腹膜的小分子溶质清除率最小目标值是Kt/Vurea=1.7/w，转运较低的APD患者肌酐清除率（creatinine clearance rate，Ccr）>45L/w。维持容量平衡对改善患者预后至关重要。当目标未达到时，必须监测容量负荷、尿毒症症状和营养不良情况，同时考虑适当调整腹膜透析处方。

2.调整依据

APD处方调整的依据包括腹膜转运特性、残余肾功能、患者体积及临床状态。

（1）腹膜转运特性：

APD开始4周后进行腹膜平衡试验（peritoneal equilibration test，PET），评估患者的腹膜转运特性。此后，通常每12个月或怀疑腹膜转运特性有改变时重复PET。腹膜较高转运患者适合较短的腹透液留腹时间，而腹膜较低转运患者适合大容量长留腹。

（2）残余肾功能：

与腹透患者的预后密切相关。监测和保护患者的残余肾功能十分重要。定期评估残余肾功能，及时了解肾脏对溶质和水分的清除状况，有助于调整透析处方，使患者达到充分透析。当患者残余肾功能下降时，需及时评估透析充分性指标，逐步增加透析剂量，以弥补残余肾功能下降水平。

（3）临床状态：

有时患者的临床状态与溶质清除指标不完全一致。如果患者的临床各项指标评估良好，但溶质清除未达到靶目标，应密切监测患者的临床症状及相关检查结果，包括营养、贫血、电解质等内容，必要时及时增加透析剂量，以达到溶质清除目标；如果患者出现恶心、呕吐等尿毒症的症状和体征，而溶质清除已达标，在排除治疗的依从性、检查准确性、炎症状态、器质性疾病等相关因素后，仍需调整透析处方，以改善患者的临床状态。

3.调整策略

达到溶质清除率靶目标的处方策略

典型的APD初始容量采用每天10~12L，体表面积大的患者使用更大的腹透液量。循环时间8~10小时，留腹容量通常2L，体表面积大的患者2.5L。如果患者有较好的残余肾功能或体表面积较小，可以采用白天干腹的APD初始处方。其他患者白天有腹透液留腹，但在转运较高的患者可缩短白天留腹时间以避免液体重吸收过多，这些患者可提早引流出腹腔内的液体并保持干腹一段时间，或再进行一次交

换，还可用艾考糊精腹透液作为白天长留腹，特别是高转运、有液体过多重吸收问题或存在代谢问题（如糖尿病及肥胖）患者等。

有多种方法可增加APD的清除率，以下方法按疗效排序。

A.白天留腹

白天干腹的APD患者增加清除率的最好办法是增加白天腹透液

留腹。这种方法能够有效提高Kt/V和Ccr。其中Ccr提高尤其明显，因为肌酐的平衡比尿素氮更加依赖留腹时间，因此增加一袋长留腹的腹透液后肌酐的清除更多。通常白天干腹的APD患者白天增加一袋腹透液留腹后每天腹膜Kt/V和Ccr可分别提高25%和50%，所以性价比非常高。白天留腹2袋或3袋可进一步增加清除率。白天的额外交换可以使用机器也可人工进行。这种方法的缺点是增加了额外的操作，以及白天腹腔中需保留腹透液。

B.增加循环次数

增加循环次数能维持血液和透析液之间的最大浓度梯度，因此增加循环次数能提高清除率。但是如果循环数太多，很多透析时间将被用于腹透液灌注和引流，反而对提高清除率效果不明显。增加循环次数的效果在高转运的患者更为明显，对尿素清除率的提高要优于肌酐清除率。始终在腹腔内保留一小部分腹透液（如TPD）有助于在快速交换的APD模式下保证清除率。

C.增加循环的留腹容量

由于APD患者夜间交换时是卧位的，更能耐受高容量的透析。在同样的透析剂量下，增加留腹容量比增加交换次数更能有效地提高清除率（如2.5L 4个循环比2L 5个循环的效果更佳）。

D.循环时间

一般来说，APD的循环时间越长则每个循环留腹时间也相应延长，溶质更容易达到平衡，清除率更高。

E.增加腹透液葡萄糖浓度

与CAPD相似，提高APD腹透液的葡萄糖浓度使得超滤增多也可增加清除率，但同样葡萄糖相关的并发症也会增多。

参考文献

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