亚低温治疗PPT课件

2、脑保护药物
迄今为止，已经完成和即将完成的200
多项 药物治疗颅脑损伤的临床多中心随机双盲研 究的结果表明，还没有一种药物具有确切的 临床疗效。 颅脑损伤后的病理变化是一个多因素多环节 的极为复杂的病理网络，而不是一个单纯的 线性过程，采用某一种药物仅能阻断其某一 个局部线性过程，不能阻断整个病理网络， 因而疗效不尽人意。
5 mm 4 mm
热交换球 囊
2腔或3腔导管
盐水流 入端口
流回设 备
Can be used for up to 7 days可以持续使用7天
血管内降温
CoolGard 3000® 连接患者
中心体温控制和中心静脉插管通路
如何工作:
冷却的盐水流入球囊内 Cooled saline flows within balloons
亚低温治疗
一、背景
发烧和神经性损伤
发烧 加重损伤 低温 保护组织
41° 40° 41° 39° 38°
37 ° 36 °
35 °
34 ° 33 °
37°
脑的温度: 恶化的问题
“颅脑损伤的患者脑部的温度比身体的温度高得多…Brain temperature was found to be significantly higher than body temperature in patients with head injuries…”
静脉血流经每个 球囊时被冷却
Closed-loop system – no fluid infusion 密封系统-无液体进入到体内
2、实施及监护设备

无论血管内还是体表降 温，都必须有体温反馈 的控制系统，
两种温度监测方法：外 周监测及中心监测

体温监测部位
体核温度：
包括肺动脉，食道，鼓室内，颅内； 比体表温度更精确 外周体温—— 包括膀胱，口腔，腋窝，直肠； 能被用于持续的体温监测，然而，常滞后 于体核温度的变化；
一些研究表明：在20-30分钟内输入大量
4℃的冰盐水，可以在30分钟内降低体温幅 度达1.4℃ 大量关于输注冰盐水降温的研究仍在进行 中
CoolGard 3000
控制台/显示屏
Βιβλιοθήκη Baidu盐水袋
冷却剂槽
蠕动泵 温度探头接口 冷却/加热器
盐水袋
蠕动泵
流速指示器
导管 热交换线圈 冷却槽 患者
防气阀
冷却泵 冷却/加热器
否则事倍功半。
1、心电图改变
窦性心动过缓：有报道最低至30次/分，在未
影响血压和尿量的情况下不予干预。
包括：高血压，心输出量减少以及体循环
2、血流动力学的改变
阻力增加。
高血压以及体循环阻力增加的原因是降温
导致血管收缩。
监测到心输出量减少时，只要MAP及尿量
正常可不予干预
3、电解质失衡

目前，有条件的医院已将亚低温常规应用于
重度颅脑外伤的病人
3、低温在治疗围产期窒息的作用
强烈建议对于围产期窒息的新生儿使用低温疗法
4、缺血性脑卒中
2007.AHA/ASA ―成人缺血性脑卒中早期治疗指 南”—―超早期使用神经保护治疗（如早期低 温）可能有利于预后的改善”
三、实施
1、亚低温治疗应注意其时间窗
CoolGard 3000工作流程图
方案 : Cool Line® Catheter
-8.5 or 9.3 Fr -.032” 导丝 guidewire (Seldinger technique) 22 cm long -Duraflo® (Heparin) 肝素涂层 coated -不透射线 Radiopaque -介入包 Insertion Kit
动脉导管
作用：严密监测血压以及血标本检查
在实施亚低温治疗初阶段就应开始进行
持续血氧饱和度监测
由于低体温引起血管收缩，应寻找监测的
合适部位-前额部位
脑电图监测
持续或间断进行
特别是在使用肌松剂时，以监测到癫痫的发
生
对床旁监测医护人员要求高
五、方案的实施
应了解熟悉亚低温治疗引起的生理反应改变，
3、亚低温对损伤脑的保护
低温的脑保护作用最有说服力。
Possible mechanisms underlying protective effects of hypothermia
Kees H Polderman. Induced hypothermia and fever control for prevention and treatment of neurological injuries. Lancet 2008;371:1955-69
Hypothermia 亚低温
Mannitol 甘露醇 CSF drainage 脑脊液引流 Sedation, 镇静 Paralysis 麻痹 Elevation of patient’s head 30C 抬高患者头部30度
长时间亚低温在TBI的脑保护中扮 演了重要的角色
2001年Clifton 牵头9个医学中心合作，通过前瞻性 随机临床研究发现亚低温治疗sTBI在整体上对预后 没有任何作用，但对于GCS6-8分、年龄＜45岁、 伤后6小时内达到亚低温水平病人的治疗有效。 研究方法学上设计良好，使用低温疗法的方法产生 了问题。 对于严重TBI病人，因为颅内高压和大脑水肿可能 持续超过1周， 需要延长低温时间而获得最适合预后
Lavage 灌洗
Alcohol Rubs 酒精涂擦
患者体表皮肤的降温
• 皮肤是大脑的温度感受器 • 脑/下丘脑设法保持恒温 • 因此，冷实施于皮肤，发出“冷”的 指令到下丘脑 - 激发寒战 产热 - 引起血管收缩 阻止了散热
反而达不到发烧治疗的目的
体表降温的局限性
接近患者的范围受限 护理工作量大 降温速率不可靠-达不到或过低 患者不舒服 因温度不适而导致新的损伤 增加寒战（体表降温） 颅压增高 耗氧量增加 代谢和产热增加
四、实施方案
四个明确的步骤——
病员的纳入和排除 亚低温的诱导 亚低温的维持 复温
1、亚低温的诱导及维持
选择一个能够实现持续的温度反馈的降温
控制系统
保证降温的安全性，避免体温过低
亚低温的诱导及维持
能接受并推荐的降温方法包括：体表降温，
血管内降温
Antipyretics 退烧药
Cooling Blankets 冰毯 Ice Packs 冰袋
5、临床医学低温的分类
超深低温(ultra-profound-hypothermia):4℃-16℃
深低温（profound-hypothermia）:17℃-28℃ 中低温 (moderate-hypothermia)
:28℃-32℃ 轻低温 （mild-hypothermia）:33℃-35℃
伤后应尽早开始降温，伤后24
小时内开始均 有效，伤后6小时内开始疗效更好，而伤后3 小时为最佳治疗时间窗，其疗效最好。 降温速度可能是取得最佳效果的关键因素；
2、亚低温时间
Different
patient(不同的病人) Different status(不同的特点) Different choice(不同的选择)

亚低温的诱导及维持
体表降温
操作简易，护理人员即可实施 降温毯覆盖下的皮肤状况应该频繁的间断进 行检查
亚低温的诱导及维持
血管内降温
血管导管从股静脉置入，一直安放至下腔静 脉内； 降温效果迅速，但实施技术复杂 ，医生操作 的熟练程度和硬件设施的优良与否往往影响 其实施速度。
亚低温的诱导及维持
Rumana CS, et al., Crit Care Med 26(3): 562, 1998
1、脑保护
脑保护：在发生脑损害前采取的保护性方法。 在缺血瀑布启动前超早期针对自由基损伤、细胞内 钙离子超载、兴奋性氨基酸毒性作用、代谢性细胞 酸中毒和磷脂代谢障碍等进行联合治疗。可采用钙 离子通道阻滞剂、镁离子、抗兴奋性氨基酸递质、 自由基清除剂(过氧化物歧化酶、维生素E和C、甘 露醇、激素如21-氨基类固醇、巴比妥类等)和亚低 温治疗。

2003年国际复苏联络委员会 (ILCOR)和2005年美国心脏协会 (AHA)推荐：
―unconscious
adult patients with spontaneous circulation after out-of-hospital cardiac arrest should be cooled to 32℃ to 34℃ for 12 to 24 hours when the initial rhythm was VF ‖.
4、亚低温脑保护的作用机理（针对所有的破坏程序进行阻断）


降低脑细胞氧耗量，减少脑组织乳酸堆积；正常供氧条件下，体温每降低 1℃中枢氧代谢率降低5%左右。 保护血脑屏障，减轻脑水肿； 抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用； 减少Ca2＋的内流，阻断钙对神经元的毒性作用； 抑制氧自由基的产生； 增加泛素的合成，减少脑细胞结构蛋白破坏，促进其结构和功能修复； 促进既早基因IG3的表达； 抑制神经元凋亡； 抗凝作用； 减少大脑热岛效应； 抑制免疫反应及各种促炎反应； 减少线粒体功能不全改善能量平衡；
现多采用32-35℃亚低温治疗。
亚低温
二、适应症
治疗围产期窒息
治疗创伤性颅脑损伤 心肺复苏后脑保护 缺血性脑卒中
1、低温在心肺复苏中的研究
非随机/历史对照
随机对照
亚低温治疗能明显降低心跳骤停 后的死亡率和神经功能损害
1.Bernard SA, Morley PT, Hoek TL, et al: Treatent of comatose survivors from out-ofhospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002; 346:557–563 2. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group: Mild hypothermia to improve the neurological outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346:549–556
低温实施方案（美国纽约西奈山医院，2008/04/15）
2、 低温治疗创伤性颅脑损伤（TBI） 和颅内高压患者神经愈后的临床研究
颅内压的治疗
Surgery 外科手术
Stepwise approach to management of ICP 分阶梯达到控制ICP
Barbituates 巴比妥 Hyperventilation 增强通气
低温时程及温度的选择
未来研究的问题是是否早期降温或延长降
温时间（例如72小时）或者两者都可以进 一步改善结果。也需要寻找最适的目标温 度。 治疗小组需要自行决定一个统一的治疗目 标温度及治疗时程。
低温实施方案（美国纽约西奈山医院，2008/04/15）
纳入标准
排除标准
心肺复苏后（室颤/无脉性室速/未知） ＜15min(从猝死到CRP开始), 从猝死到恢复自主循环＜30min 从猝死到开始低温＜6小时 开始体温＞30℃ 无下述情况 无脑死亡的证据
终末期，基础功能差 与猝死无关的昏迷（中毒，电解质等） 活动性严重性出血，INR＞1.7，PTT＞1.5倍， PLTS小于5万， MAP＜60mmHg，＞30min， Spo2＜85%，15min 未控制的心律失常 冷球蛋白血症 怀孕
置入动脉导管 置入中心导管 考虑瑞替普酶/肝素
医嘱：对乙 酰氨基 酚650mg po q4-6h 丁螺环酮 30mg po q8h
降温诱导开始后血钾、镁、钙及磷向细胞内
转移，复温时向细胞外转移
如果体温＞34℃，每十分钟输注500ml 4℃生理 盐水，直到体温达到 35.5℃或者总液体量达到 30ml/kg。 开始用arctic sun device降温 目标温度32-34℃×24小时 复温：24小时后以每小时0.05-0.1℃增加体温 保持病人37℃24-48小时
下列情况出 现：以 0.33℃/h主动复温 血流动力学不稳定 心律失常 MAP ＜ 60mmHg ， 15min， 严重的出血