心肌梗死的全球统一定义

心肌梗死的病理学发现
心肌梗死的病理学定义
长时心肌缺血导致的心肌细胞死亡（myocardial cell death）
细胞死亡则表现为细胞凝固性和/或收缩带的坏死 （coagulation and/or contraction band necrosis)，常 从胀亡（oncosis）[细胞胀亡(oncosis):一种不同 于凋亡(apoptosis)的细胞死亡:凋亡是一种主动方 式的程序性细胞死亡,它的形态特征为细胞固缩、核 碎裂.近来Majno提出一种表现为细胞肿胀和核溶解 的细胞损伤过程,称之为胀亡(oncosis). ]演变而来， 少部分源于凋亡（apoptosis）
STEMI
突出对临床治疗的指导
4a与4b型：PCI相关性 心肌梗死
两种分类标准不 一样，是交叉、 补充关系
5型：CABG相关心肌 梗死
突出病因的诊断
小结
MI全球统一定义最核心的内容：
肌钙蛋白测定作为MI诊断的主要依据
肌钙蛋白至少一次超过参考值上限的99百分位，加 上至少一次心肌缺血证据，即诊断急性心肌梗死
以下任一项存在即可诊断
①
心脏生物标志物（最好是肌钙蛋白，preferably troponin） 增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的第 99百分位值（at least one value above the 99th percentile of the upper reference limit，URL） 且至少有一项心肌缺血的证据（evidence）
诊断心肌梗死的三个指标
症状：敏感性及特异性相对较差
心电图：对决定是否再灌注治疗起决定作用， 但诊断MI的敏感性最多75%
心脏生物标志物（cardiac biomarkers）
反映心肌组织损伤的生物标志物
1954年 1970’s 谷草转氨酶(GOT) “心肌酶谱”
AST(旧称GOT)
乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶
相同点： 不同点
缺血症状
ECG动态改变
心肌坏死标记物动 态改变
强调肌钙蛋白的决 定性作用，在存在 心肌缺血证据的情 况下只要升高，即 可诊断 增加影像学诊断的 价值
2000年版与2007年版MI定义比较
旧AMI的分类 新AMI分类
1型：自发性心肌梗死
2型：继发性心肌梗死 3型：心脏性猝死
NESTMI
⑤
有AMI的病理学发现（pathological findings of an acute myocardial infarction）
陈旧性心肌梗死（Prior MI）的定义标准
符合以下一条标准即可诊断
发现新的病理性Q波，有或无症状 有影像学上活力心肌丧失区的证据，该处变 薄、不能收缩、且无非缺血性原因 有已愈合或愈合中心肌梗死的病理学发现
肌酸激酶(CK) 肌酸激酶同工酶 (CK-MB)
1990’s 肌红蛋白 1994年 cTnT、cTnI FDA批准
可识别重量<1克的心肌坏死灶
CK-MB不再是诊断 MI的金标准
应用cTnT升高作为AMI的诊断标 准，与CK相比，诊断率增加 74%，与 CK-MB相比增加41%。
心脏成像技术的地位？
心肌梗死的心电图诊断
V1导联呈QS型是正常的
额面电轴介于0-30度，III导联Q波<0.03s，且<1/4 R波幅度属于正常 额面电轴介于60-90度，aVL导联在正常情况下可 出现Q波 aVL、aVF、V4-V6导联的非病理性室间隔 （septal）Q波<0.03s且<1/4 R波幅度
2000年版与2007年版MI定义比较
心肌梗死的临床分类
1型：与缺血相关的自发性（spontaneous）心肌 梗死，由原发性冠脉事件（a primary coronary event）如斑块侵蚀（erosion）和/或破裂 （rupture）、裂隙（fissuring）或夹层 （disection） 2型：继发性（secondary)心肌梗死，源于诸如 冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压 或低血压等使需氧增多或供氧减少引起的缺血所 致
如果症状不典型或没有症状，AMI的诊断将更多的 依赖心电图、心脏生物标记物及心脏成像技术 （cardiac imaging）的检查结果
②
突发、意外的心脏性死亡，涉及（involving）心 脏骤停（cardiac arrest），常伴有提示心肌缺血 的症状、及推测（presumably）为新的ST段抬高 或新的左束支阻滞、和/或冠脉造影和/或尸检有新 鲜血栓的证据。死亡发生在可取得血标本之前或 生物标志物在血中出现之前
ST段抬高31 min后出现室颤，猝死
心脏性猝死的患者尽管来不及采血测定 肌钙蛋白，或即使采血检测肌钙蛋白不 高，即缺乏心脏生物标志物证据，如猝 死前有心肌缺血的临床证据，此时仍应 诊为（致命的）心肌梗死。如有冠脉造 影（假使有可能）和/或尸检证实有新鲜 血栓，AMI的诊断将更为明确
③
基线肌钙蛋白值正常行经皮冠脉介入治疗（PCI） 的患者，心脏生物标志物升高超过URL的第99百 分位值提示围手术期心肌坏死（indicative of periprocedural myocardial necrosis）。按习用裁定 （by convention，按惯例），生物标志物升高超过 URL的3倍定为与PCI相关的心肌梗死（PCI-related myocardial infarction）。其中一个亚型与支架血栓 形成有关
根据组织学形态对MI分类
急性期（acute）
梗死组织可见多形核白细胞浸润。当缺血至细胞死亡的时间 较短（如6小时）时，则仅有少量甚至无多形核白细胞。
愈合期（healing）
仅单核细胞和成纤维细胞、无多形核白细胞
陈旧期 （healБайду номын сангаасd）
梗死部位表现为没有细胞浸润的瘢痕组织
从急性期过渡到陈旧期常至少需要5-6周
缺血症状（？） 提示新的心肌缺血的心电图变化（新的ST-T变化及新发左束 支阻滞） 心电图出现（develop）病理性Q波 影像学证据显示新的活力心肌（viable myocardium）丧失或 新的区域性心壁运动异常（regional wall motion abnormality）
何为缺血症状？
心肌梗死的其它分类
根据时间进程综合临床、其它特点及病理学表现 对MI分类 演变期（evovling）： <6小时
急性期（acute）：6小时--7天
愈合期（healing）： 7天--28天 陈旧期 （healed）（或已愈合期）： ≥29天
需要强调的是，临床和ECG所显示的MI起 始发作（onset）时间与实际病理学显示的 时间并不完全相符。例如，ECG显示ST-T 演进性变化、心脏标志物也可能升高时（提 示新近期心肌梗死，a recent infarct），但 病理学分期可能已处于愈合期
④
基线肌钙蛋白值正常行经冠脉旁路移植术（CABG） 的患者，心脏生物标志物升高超过URL的第99百分 位值提示围手术期心肌坏死（indicative of periprocedural myocardial necrosis）。按习用裁定（by convention，按惯例），生物标志物升高超过URL 的5倍加上新的病理性Q波或新的左束支阻滞，或 冠脉造影证实新的移植的或自身的冠脉闭塞，或有 活力心肌丧失的影像学证据，定为与CABG相关的 心肌梗死（CABG-related myocardial infarction）。其 中一个亚型与支架血栓形成有关
可能缺血症状：静息或用力时胸部、上 肢、下颌或上腹部的不适（discomfort）， 部位可有不同组合 AMI相关胸部不适常表现为：时间至少 超过20 min，部位呈弥散性（diffuse） 而非局限性（not localized），非体位性 （not positional）且不受局部运动影响 （not affected by movement of the region），可 伴有呼吸困难、出汗、恶心或晕厥 缺血症状并不特异，有时不典型，甚至 没有任何症状
4型：
4a型：与PCI相关的心肌梗死 4b型：与支架血栓形成（冠脉造影或尸检证 实）相关的心肌梗死
5型：与CABG相关的心肌梗死
再梗死（reinfarction）的诊断
对初次心肌梗死后从临床体征或症状怀疑再发梗 死的患者，推荐立即测定心脏肌钙蛋白，3-6小时 后应取得第2次标本。如第2次标本的测量值升高 20%，并超过参考数值上限的第99百分位值，可 诊断再梗死 缺血症状持续20分钟以上，伴2个以上相邻导联新 发Q波或ST段较之前抬高≥0.1mV，可考虑为再梗 死 ST段再次抬高也可见于致死性心脏破裂
心肌梗死的病理学发现
根据梗死面积对MI分类
显微镜下（microscopic ）或局灶性坏死 （local necrosis）
小面积（small）梗死（<左心室的10％）
中面积（moderate）梗死（左心室的10～ 30％） 大面积（large）梗死（>左心室的30％）
也可根据部位对MI分类
心肌梗死的病理学发现
心肌梗死的全球新定义
1979年WHO对心肌梗死的定义
符合以下三条标准中的两条即可诊断AMI
典型症状，如胸部不适（typical symptoms, i.e., chest discomfort）
酶学升高（enzyme rise）
典型心电图改变包括Q波的出现（a typical ECG pattern involving the devolopment of Q waves）
CK-MB仅在不能检测肌钙蛋白时作为最好的替代 指标，不推荐CK总值
自信人生二百年，会当水击三千里！
建立心肌梗死全球统一定义的基础
敏感性及特异性高的心脏生物标志物
成像技术不断发展、成熟、精确（precise）
临床试验的研究结果 国际交流与合作
急性心肌梗死（AMI）的定义标准
存在心肌坏死（myocardial necrosis）的证据 （evidence）
且有符合心肌缺血（myocardial ischemia）的临 床情况（clinical setting）
心肌梗死的临床分类
3型：突发、意外的心脏性死亡，包括 （including）心脏骤停，常伴有提示心肌缺血的 症状、及推测（presumably）为新的ST段抬高或 新的左束支阻滞、和/或冠脉造影和/或尸检有新鲜 血栓的证据。死亡发生在可取得血标本之前或生 物标志物在血中出现之前
心肌梗死的临床分类