上海市急诊ICU质控手册(2011年版)
上海市急诊、ICU质控手册
(2011年版)
上海市急诊ICU质量控制中心
二Ｏ一一年十二月
前言
自2004年第一版《上海市急诊、ICU质控手册》在全市各医院下发以来，我市急诊科和ICU 的发展逐步走上了规范化建设的轨道。按照2004年第一版《上海市急诊、ICU质控手册》对急诊科和ICU质量建设标准的要求，根据近几年急诊和ICU质控专家对全市二、三级医院急诊科和ICU 的督查结果，全市大部分二级甲等以上医院的急诊科和ICU都已达标。各区县政府、卫生局和医院领导对急诊科和ICU的建设越来越重视，普遍加大了对急诊和ICU的投入，建立了急诊抢救—留观—ICU连贯性一体化的绿色通道救治体制，使危重病急救患者得到了快速高效安全的救治，大大减少了急诊、ICU医疗事故和差错的发生。感谢各级相关部门对急诊科和ICU质量建设的高度重视与大力支持，感谢全市急诊科和ICU从业人员多年来为加强急诊科和ICU质量建设付出的辛勤劳动。
危重病急救患者既是急诊科首先承担的服务对象，也是ICU需要收治的病人，急诊科和ICU 在救治危重病急救患者的专业方面具有高度一致性。急诊抢救—留观—ICU连贯性一体化的体制是加强急诊科和ICU业务建设的有效运行体制。目前本市部分医院的急诊科和ICU在人员编制、工作场地、仪器设备配备和诊疗技术开展等方面还存在不足，部分医院急诊科还未建立ICU，这些是全市医院急诊科、ICU需要重点加快建设的工作，也是质控中心的重要任务。
为了进一步加强上海市急诊科和ICU的质量建设，按照上海国际性大都市建设和人民群众医疗卫生水平对急诊、ICU越来越高的需求，上海市急诊、ICU质量控制中心组织全市30多位质控专家对2004年版《上海市急诊、ICU质控手册》进行了修订。新标准的修订是结合我市急诊科、ICU质量建设和国内外急诊、ICU发展的现状，本着高于原来标准、符合国际性大都市综合发展水平要求、经过几年努力多数单位能够达到新标准的原则完成的，同时广泛征求了本市急诊、ICU 从业人员的意见，并在全市多所医院进行了试行。新修订的《上海市急诊、ICU质控手册》从2012年开始在上海市各级医疗机构正式使用。
《上海市急诊、ICU质控手册》是全市各级医院急诊和ICU从业人员的行为准则，是急诊科和ICU的质量建设与行业质控标准。
上海市卫生局医政处
二O一一年十二月
目录
一、上海市医院急诊科建设标准
1、急诊工作特点
2、急诊科的任务
3、急诊科建设原则
4、急诊科运行体制
5、急诊科的业务范畴
6、急诊科医师与床位编制标准
7、急诊医师基本技能
（1）常规辅助诊断技能
（2）床旁快速诊断检测技能
（3）急救操作技能
8、急诊绿色通道建设标准
（1）急诊绿色通道的概念
（2）患者进入急诊绿色通道的指征
（3）急诊绿色通道的醒目标志
（4）急诊抢救室的建设标准
（5）急诊手术室的建设标准
（6）急诊监护病房（EICU）的建设标准
（7）急诊绿色通道的运行机制
（8）对急诊绿色通道工作人员的要求
9、危重病急救患者抢救的相关规定
10、特殊伤病员的处理规定
11、专科医院急诊规定
12、急诊科建设中应注意的问题
13、《突发公共卫生事件院内救治应急预案》
二、上海市医院ICU建设标准
1、ICU工作特点
2、ICU的任务
3、ICU建设原则
4、ICU运行体制
5、ICU的业务范畴
6、ICU的诊疗技术
7、ICU建设基本标准
8、综合ICU（GICU）/急诊ICU（EICU）分级建设标准
9、专科ICU（RICU、CCU、SICU、PICU）分类建设标准
10、ICU的收治与转出标准
11、ICU工作常规
12、ICU建设中注意避免的问题
三、上海市医院床旁监护（监测）标准
1、床旁监护的概念
2、床旁监护的适应症
3、床旁监护的禁忌症
4、床旁监护的内容
5、床旁监护的基本要求
四、上海市医院急诊抢救室与ICU的监测
1、监测的概念
2、监测的方法
3、基础监测
4、分级监测
5、系统监测
五、上海市医院急诊科与ICU单病种的质量控制
六、上海市医院急诊、ICU医师职责
1、主管急诊工作的科主任职责
2、急诊高级职称医师职责
3、急诊主治医师（组长）职责
4、急诊住院总医师职责
5、急诊住院医师职责
6、ICU主任职责
7、ICU主任医师、教授职责
8、ICU副主任医师、副教授职责
9、ICU主治医师、讲师职责
10、ICU住院总医师职责
11、ICU住院医师职责
七、上海市医院急诊、ICU规章制度
1、急诊预检制度
2、急诊预检要求
3、急诊首诊负责制度
4、急诊、ICU值班与交接班制度
5、多发伤抢救制度、
6、三级查房制度
7、疑难病例会诊讨论制度
8、死亡病例讨论制度
9、ICU消毒隔离与感染监控制度
10、ICU患者出入管理制度
11、ICU家属探视制度
12、医疗文书书写制度
13、仪器设备使用维护制度
14、急诊和ICU医护人员学习培训制度
15、急诊科和ICU基本情况统计报告制度
八、上海市医院急诊、ICU工作人员医德规范
九、上海市医院急诊科、ICU质控督查表
1、上海市急诊科质控督查内容与要求评分表
2、上海市ICU质控督查内容与要求评分表
3、上海市医院ICU单病种质量控制登记表
4、上海市医院急诊科、ICU基本情况质量控制登记表
附件一：卫生部关于印发《急诊科建设与管理指南（试行）》的通知（卫医政发〔2009〕50号）
附件二：卫生部办公厅关于印发《重症医学科建设与管理指南（试行）》的通知（卫办医政发〔2009〕23号）
一、上海市医院急诊科建设标准
（一）急诊工作特点
⑾急诊科是医院普通急诊和危重病急救患者就医的首诊场所，是社会医疗服务体系的重要组成部分。
⑿急诊患者多因遭受意外伤害或突然病情变化而到急诊就医，患者及家属缺少思想准备，容易惊慌失措，对诊治要求紧急迫切。
⒀急诊工作随机性强，患者就诊时间、数量、病种及危重程度均难预料。
⒁急诊患者发病急、病情变化快，需要及时快速诊断和紧急医疗处理，急诊工作人员需要具备高度责任心和精湛的医疗急救技术。
⒂急诊病人的抢救往往需要多专科各类专业人员同时参加，要求各科之间、医护人员之间紧密协作配合。（二）急诊科的任务
⑾急诊科的首要任务是负责危重病急救患者的连贯性救治。
⑿急诊科负责普通急诊和慢性病急性发作时的急诊处理。
⒀急诊科为全院内、外、妇、儿等各科提供相关专科急诊病人诊治的场所并负责协调与管理。
（三）急诊科建设原则
⑾一切方便病人的原则。
⑿每天24小时、全年每天对社会开放的原则。
⒀急诊科独立建制、急诊科编制有固定医生队伍的原则。
⒁突出快速高效安全的原则。
⒂急诊抢救-留观-ICU-康复连贯性一体化的原则。
（四）急诊科运行体制
⑾急诊科实行急诊抢救室-留观病房或急诊病房-急诊监护病房（EICU）或综合监护病房（GICU）连贯性一体化的救治管理体制，以保证急诊绿色通道的快速高效运行。
⑿二级医院的急诊科实行和住院危重病急救患者一体化的运行管理体制。有利于加强急诊科建设，稳定急诊和危重病急救专业医师队伍，避免小而分散的ICU重复建设。
⒀三级医院的急诊科首先考虑实行和住院危重病急救患者一体化的运行管理体制；专科规模大、危重病急救患者多的专科，可根据专科入住ICU患者的实际需要设隶属于专科管理的专科ICU，如心脏科的CCU、儿科的PICU和外科的SICU等。
（五）急诊科的业务范畴
1、心跳呼吸骤停
2、急性冠脉综合征（包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗塞）
3、严重心律失常
4、高血压急症与危象
5、急性心力衰竭
6、急性呼吸衰竭
7、急性肾功能衰竭
8、重症哮喘
9、内分泌危象（糖尿病酮症酸中毒、甲状腺危象、肾上腺危象等）
10、急性中毒（包括药物中毒、农药中毒、有害气体和毒物中毒、毒蘑菇和食物中毒等）
11、呼吸道出血
12、上消化道出血
13、急性胃肠炎
14、高热、惊厥、昏迷等急症
15、脑中风
16、癫痫持续状态
17、中暑、电击伤、淹溺
18、急性多脏器官能障碍综合征
19、各种类型休克
20、水电质酸碱紊乱
21、慢性病急性发作需要急诊处理者
22、脓毒症
23、创伤（原发性创伤需要止血、清创、包扎、固定、手术者）
24、创伤致命性并发症（气道梗阻、血气胸、创伤失血性休克等）
25、急腹症（急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、肠梗阻、胃穿孔、急性腹膜炎等）
26、蛇、犬等咬伤
急诊内科医生要求1~22项，急诊外科医生要求22~26项，急诊科医生要求1~26项。
（六）急诊科医师与床位编制标准
1、日均急诊量>500例次的医院
?每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师≥10名，如日均急诊量每增加50人次，
每班增加在岗急诊医师≥1名。
?留观床位或急诊病房≥80张。床位∶医师比按1∶0.2编制配备。
?急诊ICU床≥12张。床位∶医师比按1∶0.8编制配备。
?抢救室床位≥8张。按5名急诊科医师编制，每班有1名急诊科医师在岗负责抢救室工作。
2、日均急诊量300～500例次的医院
?每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师≥8名，如日均急诊量每增加50人次，每班增加在岗急诊医师≥1名。
?留观床位或急诊病房≥60张。床位∶医师比按1∶0.2编制配备。
?急诊ICU床≥8张。床位∶医师比按1∶0.8编制配备。
?抢救室床位≥6张。按4名急诊科医师编制，每班有1名急诊科医师在岗负责抢救室工作。
3、日均急诊量200～300例次的医院
?每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师≥6名。
?留观床位或急诊病房40张。床位∶医师比按1∶0.2编制配备。
?急诊ICU床≥6张。床位∶医师比按1∶0.8编制配备。
?抢救床≥4张。按3名急诊科医师编制，急诊科医师负责急诊抢救工作。
4、日均急诊量100～200例次的医院
?每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师≥4名。
?留观床位或急诊病房30张。床位∶医师比按1∶0.2编制配备。
?急诊ICU床4~6张。床位∶医师比按1∶0.8编制配备。
?抢救床≥3张。按3名急诊科医师编制，急诊科医师负责急诊抢救工作，。
5、日均急诊量<100例次的医院
?每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师1～2名。
?留观床位或急诊病房10～20张。床位∶医师比按1∶0.2编制配备。
?可酌情设ICU床≥4张，建议与急诊科一体化管理。床位∶医师比按1∶0.8编制配备
?抢救室床≥1张。相关科室急诊医师5分钟内到达抢救室迅速抢救病人。
6、对全院开放的急诊ICU，酌情增加ICU床位数。
（七）急诊医师基本技能
1、常规辅助诊断技能：急诊医师对以下辅助检查项目能熟练掌握其正常值和病理意义，并迅速作出基本判断。
?血、尿、粪三大常规，尿酮体、尿三胆、大便隐血试验
?电解质、血糖、肝肾功能、血气分析、肥达氏反应
?血、尿淀粉酶活力
?三P试验、凝血酶原时间、出凝血时间
?脑脊液糖、氯、蛋白测定
?胸部平片（气管炎、支气管肺炎、大叶性肺炎、肺不张、血气胸、心包积液）
?腹部平片（肠梗阻、空腔脏器穿孔）
?胸、腹部超声、CT（血气胸、主动脉夹层、肝脾胰肾外伤、腹膜后血肿）
?心肌酶谱、肌钙蛋白
?ECG（常见心律失常和心肌梗塞）
⑴外伤性骨平片（骨折和脱位）
⑵头颅CT（颅脑外伤和脑血管意外）
急诊内科医生要求1～10项，外科医生要求1～8、11、12项，急诊科医生要求1～12项。
2、床旁快速诊断检测（point of care testing，POCT）技能
POCT具有快速、准确、便捷、易操作等特点。能在10分钟左右完成检测出报告。有利于急诊特别是危重病急救患者的快速诊断。可用于急诊和危重病急救患者的早期诊断以及病情演变过程中的动态评价，也可用于危重病急救患者治疗效果的评价。急诊科和ICU医师能熟练掌握以下床旁快速检测项目、熟悉正常值和病理意义并迅速作出判断。
?血气：含Ph值、氧分压、二氧化碳分压、剩余碱、血糖、乳酸、电解质等，3分钟出结果，抢救病人必测项目。
?血糖：动态实时血糖监测或30秒出结果，抢救病人必测项目。
?心型利钠肽：15分钟出结果，用于心力衰竭的诊断与鉴别诊断。
?心脂肪酸结合蛋白：1.5h即可显示阳性，10多分钟出结果，用于急性心肌梗塞、心肌损伤的早期诊断。
?CK-MB：发病2h血标本检测可显示升高，10分钟出结果。用于急性心肌梗塞、急性心肌损伤的诊断和动态评价。
?肌钙蛋白I、T：发病2h血标本检测可显示升高，10分钟出结果。用于急性心肌梗塞、急性心肌损伤
的诊断和动态评价。
?D-二聚体：10分钟出结果，可用于栓塞性疾病的辅助诊断与动态评价。
?降钙素原（PCT）:感染开始后3小时即可测得，6～12小时达到峰值,18分钟出结果。是脓毒症、感染
性休克早期诊断和动态评价的最佳指标。
3、急救操作技能
?气管插管、机械通气
?体外或体内临时起搏
?深静脉插管
?初级和高级心肺复苏术（含除颤）
?胸腔穿刺闭式引流术、腹腔穿刺引流术术
?留置胃管、胃肠减压；洗胃术；三腔管压迫止血术
?导尿术
?止血、包扎、固定技术
急诊内科医生要求4~7项，急诊外科医生要求4~8项，急诊科医生要求1~8项（二级医院体内临时起搏
不作基本要求）。
（八）急诊绿色通道建设标准
1、急诊绿色通道的概念
急诊是各医院的窗口，危重病急救患者是急诊患者中发病最急、病情最重、变化最快、危险性最大、发生医疗纠纷最多的患者群体。急诊绿色通道连贯性一体化的运行体制是救治危重病急救患者最有效的机制。
急诊绿色通道是医院为急诊危重病急救患者建立的快速高效安全的服务系统。包括急诊预检、抢救室、手术室、ICU、药房、血库、体液检验和影像检查等。
急诊抢救室、手术室和监护病房是急诊绿色通道中救治危重病急救患者的主要场所。急诊抢救室、手术室和监护病房的标准建设，是确保危重病急救患者快速高效安全救治的基础。
2、患者进入急诊绿色通道的指征：①心跳呼吸骤停②各种类型休克③急性心肌梗塞④致命性心律失常⑤急性心力衰竭⑥急性呼吸衰竭⑦严重创伤、多发伤⑧急性中毒⑨电击伤、溺水⑩其它急性致病因素引起的生命体征不稳定需要抢救的患者。
3、急诊绿色通道的醒目标志：急诊预检、化验、X线、CT、超声、药房、收费等处张贴醒目的“抢救患者优先”急诊绿色通道醒目标志，并立即提供优先服务。
4、急诊抢救室的建设标准
?医护人员与床位：按照“急诊科医师与床位编制标准”配置。
?抢救床单位面积：每张床位≥15m2，现不达标的在改建时达标。
?抢救室设备：①每张抢救床配1台监护仪，输液泵注射泵≥1台。②每个抢救室配有创、无创和便携式
转运呼吸机各≥1台，便携式转运监护仪≥1台，除颤仪1台，临时起搏器1台，心电图机1台，洗胃机≥1台，心肺复苏仪≥1台，③气管插管箱1套（装有喉镜、两种型号以上的气管套管、导引钢丝、送管钳、牙垫、注射器、胶带、备用电池等，有条件者可配置高清晰度可视喉镜），④抢救车1辆等。此外应能提供床旁X线
摄片、B超检查。没有设儿科编制的综合性医院的急诊科，应配备儿童急救需要的儿科面罩、球囊、气管插管、鼻胃管等急救设备。
?抢救技术：能开展心肺脑复苏、除颤、临时起搏、休克复苏、气管插管、机械通气、洗胃、深静脉置管、静脉溶栓、胸腹腔穿刺闭式引流等技术。
?抢救流程：抢救室墙壁上有心肺复苏、休克、创伤、中毒等常见伤病的抢救流程。
?抢救室其它抢救器具、药品、环境等需满足抢救要求。
?抢救室工作注意事项：①各种急救药物的安瓿、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留，以便抢救结束后统计与查对，避免医疗差错。②一切急救用品实行“四固定”制度（定数量、定地点、定人管理、定期检查维修），各类仪器要保证性能良好，有专人负责。③急诊室抢救物品原则不外借，值班护士要班班交接，并作记录。用后归放原处，及时清理补充。
5、急诊手术室的建设标准
?二级已等综合性医院设急诊手术清创室。
?二级甲等以上综合性医院急诊手术室面积≥30m2，设2张手术床，同时配置手术准备室。
?与抢救室相邻，现做不到的医院，在改建时完善。
?能开展急诊开颅、开胸、开腹手术和清创止血等手术。
6、急诊监护病房（EICU）的建设标准
?EICU床位编制标准：根据每个医院日急诊量，按照“急诊科医师与床位编制标准”设置EICU床位数。日均急诊量>500例次的医院设EICU床≥12张，日均急诊量300～500例次的医院设EICU床≥8张，日均急诊量200～300例次的医院设EICU床≥6张，日均急诊量100～200例次的医院设EICU床4~6张，日均急诊量<100例次的医院可酌情设ICU床≥4张，建议与急诊科一体化管理。对全院开放的EICU，酌情增加ICU床位数。
?EICU医护人员编制标准按床位∶医师＝1∶0.8编制配备EICU医师，至少≥3名医生相对固定在EICU6个月以上，设主任1名，由副高职称以上的医师担任。按护士数∶床位数≥2比例配备护士（无护理员或卫生员则≥2.5），设护士长1名，由主管护师以上的护士担任。酌情配备适量的护理员或卫生员。
?EICU仪器设备：①每张监护床配监护仪1台（至少具有监测体温、心电、呼吸、血压和氧饱和度监测功能），输液泵和微量注射泵各≥1台。②每1～2张监护床配1台呼吸机（至少具有CMV、SIMV、PSV、PEEP等模式功能）。③每个ICU配无创呼吸机≥1台、便携式呼吸器≥1台、除颤仪1台、临时起搏仪1台、心肺复苏机1台、心电图机1台、降温仪≥1台、肠内营养泵≥3台、连续动态血糖监测仪≥1台、血气生化分析仪1台（如ICU未配备，院内应提供血气分析检查）、气管插管箱1套（装有喉镜、两种型号以上的气管套管、导引钢丝、送管钳、牙垫、注射器、胶带、备用电池等，有条件者可配置高清晰度可视喉镜），④抢救车1辆等。
监护病床≥8张的ICU配置纤维支气管镜1套，血液净化仪≥1台。监护病床≤7张的ICU，医院其他相关专科能提供纤维支气管镜和床旁血液净化的诊疗服务。
?EICU监测技术：?体温、呼吸、血压、心电?氧饱和度?血气d.呼气末PaCO2?血流动力学?氧代谢动力学?无创血压?有创动脉压?出凝血指标?血糖?乳酸⑴电介质⑵肝肾功能⑶免疫营养指标⑷感染监测项目如PCT、内毒素、致病微生物⑸出入量⑹胃粘膜pH值⑺超声⑻X线影像学⑼颅内压、脑电⑽分级与系统器官功能等监测技术。
三级综合性医院EICU开展以上20项监测技术的18项以上，二级甲等综合性医院EICU开展以上20项监测技术中的16项以上，二级乙等综合性医院EICU开展以上20项监测技术中的12项以上。
（5）EICU诊疗技术：?心肺脑复苏术?面罩氧疗术?气管插管术/气管切开术?机械通气术?支气管肺泡灌洗术?深静脉置管术?胸腔闭式引流术?腹腔冲洗引流术?胃肠减压术?胃肠内营养术⑴胃肠外营养术⑵床旁血液净化术⑶静脉溶栓术⑷微创血管栓塞术⑸镇痛镇静术⑹调温术⑺临时心脏起搏术⑻电复律除颤术⑼胸外心脏按压术⑽开胸心脏挤压术等。
三级综合性医院EICU开展以上20项诊疗技术的18项以上，二级甲等综合性医院EICU开展以上20项诊疗技术中的16项以上，二级乙等综合性医院EICU开展以上20项诊疗技术中的12项以上。
7、急诊绿色通道的运行机制：①救护车送患者到急诊时，急诊科有专人立即迎接。如果是抢救患者，接车人员应尽快护送患者直接到抢救室，抢救室医护人员应立即展开救治并与救护车工作人员作好交班工作。各医院急诊科应根据急诊量及时作好分流工作，保证救护车送患者来急诊时无搁车情况。②各专科抢救由首诊科室急诊医师和当班护士负责。③遇有批量伤病员、严重创伤、多发伤等情况时由急诊科专职医师和急诊科专职
护土牵头负责抢救，并同时报告急诊科主任和有关职能部门。多发伤或诊断未明的伤病员，在未明确收治科室前，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责及时邀请有关科室会诊，首诊科室和首诊医师应负责到底。④对日均急诊量＞200人次的医院，急诊抢救室应安排急诊科医生固定值班，日均急诊量＜200人次的医院，急诊抢救室应安排护士固定值班，遇有抢救患者，急诊科医护人员应立即对伤病员接诊，抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，及时请示上级医师，上级医师应迅速赶到，积极参加抢救工作。⑤如患者确需转科，且病情允许搬动时，由首诊科室或首诊医师负责联系安排。⑥如需转院，且病情允许搬动时，由首诊科室或首诊医师向有关职能部门汇报，落实好接收医院后方可转院。⑦伤病员经抢救病情稳定或需转入ICU病房或手术室救治者，应有医护人员护送并作好交班工作。
8、对急诊绿色通道工作人员的要求：①急诊绿色通道医护人员应具备高度责任心和时间就是生命的观念。对进入急诊绿色通道的患者，各类医护人员应立即提供温馨、优质、高效的医疗服务。②急诊绿色通道的各级医护人员职责明确，各班各类人员要坚守工作岗位，随时作好急救准备。③急诊绿色通道医生、护士要训练有素，技术熟练，胜任抢救各种危重病急救患者的需要，按照诊疗常规、职责、临床路径和抢救流程进行工作。
④医生口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，护士执行医嘱前要复述一遍，避免有误，抢救结束后及时记录于病历上，并补开处方。⑤急诊室护士应保持警惕，对进入“急诊绿色通道”的伤病员应尽快做好抢救准备工作，立即通知护士长或主班护士，同时立即通知值班医师，并及时给予必要的处理，如体外胸外心脏按压、吸氧、吸痰、测体温、血压、脉搏、呼吸及开放静脉通道等。
（九）危重病急救患者抢救的相关规定
⑾凡遇心肺脑复苏、严重中毒、严重创伤（多发伤）、休克、心力衰竭、呼吸衰竭、电击伤、溺水等生命
体征不稳定的抢救患者，应直接进入“急诊绿色通道”先行抢救，在不影响抢救的前题下再补办挂号、收费
等手续。
⑿急诊绿色通道应设醒目标示和/或制作专用标牌，对进入急诊绿色通道的伤病员在取药、检查及收费时
应给予最优先的照顾。
⒀对进入急诊绿色通道的患者在送检查过程中，应有医护人员全程陪同。
⒁一般抢救由有关科室急诊医师和当班护士负责。
⒂涉及多科和重大的抢救由急诊科主治医师以上医师和急诊护土长组织、协调相关科室参加抢救。
⒃遇有批量伤病员、严重多发伤、复合伤等情况时，应按“急诊绿色通道”相关工作要求开展抢救，并
立即报告有关职能部门。
⒄如当班医生正在抢救患者而诊察室无接诊医生时，对后续急诊患者的接诊工作，预检护士应酌情报告
科主任或有关部门，尽快另行安排医生接诊。
8.医疗文书应及时、准确、清楚、扼要、完整记录，每次必需记录生命体征，并注明执行时间和签名。
9.口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，护士要复述一遍避免有误，及时补
记于病历上并补开处方。
10.各种急救药物的安瓿、输液空瓶、输液空袋和输血空袋等用完后应暂行保留，以便抢救结束后统计与
查对，避免医疗差错。
11.抢救室一切急救用品实行“四固定”制度（定数量、定地点、定人管理、定期检查维修），各类仪器
要保证性能良好。抢救室抢救物品不得外借，用后归放原处，清理补充。值班护士要班班交接，作记录并签字。
12.经抢救病情稳定需转入病房或手术室治疗的患者，急诊科应派医护人员护送，病情不允许搬动者，需
专人看护或经常巡视。
（十）特殊伤病员的处理规定
⑾对于自杀、他杀、重大交通事故、斗殴致伤及其他涉及法律问题的患者，医护人员应积极救治，同时
应增强法纪观念，提高警惕。预检护士应立即通知有关职能部门，并报告当地警署。
⑿病历书写应准确、规范，字迹清楚，检查应全面仔细，病历要妥善保管,切勿遗失或被涂毁。
⒀开具验伤单及诊断证明要实事求是。对诊疗工作以外的其它问题不能随便发表自己的看法，严格执行保护性医疗制度。
⒁对于服毒患者，应保留患者呕吐物、排泄物以备送毒物鉴定。
⒂对于昏迷患者，需与陪送者共同检查患者财物，有家属陪伴者均应交给家属，并做好记录；若无家属陪伴，则由值班护士代为保管，但应同时有两人共同签署财物清单。
⒃患者留观期间，应有家属或公安人员陪守。
（十一）专科医院急诊规定
⑾各专科医院开设与本专业相关急症的急诊服务。
⑿各专科医院急诊设抢救室，具备抢救室的基本条件。
⒀急诊抢救室每天24小时有护士值班。
⒁急诊抢救患者到达后相关医生10分钟内到达现场。
⒂抢救室设备：监护仪/床=1:1；呼吸机≥1台、便携式呼吸机1台、除颤起搏仪1台、输液泵/床=1:1、洗胃机≥1台、心肺复苏仪1台、抢救车1辆、气管插管箱1套。抢救器具与药品齐全。环境等符合急诊抢救的基本要求。
⒃抢救技术：能开展抗休克、复苏、除颤、临时起搏术、机械通气治疗、洗胃术、气管插管术、深静脉置管术、胸腹腔穿刺闭式引流术等。
⒄本院技术力量不能满足抢救需要时，及时联系会诊或转院。
⒅急诊量多且具备条件的专科医院，可酌情设立急诊科。
（十二）急诊科建设中应注意的问题
1、所有医院均建立急诊抢救室-留观病房或急诊病房-急诊ICU或综合ICU-康复病房连贯性的工作机制，重点完善急诊绿色通道的建设。
2、日均急诊量≤100例次的医院酌情建立4张床位以上的ICU。
3、日均急诊量100～200例次的医院急诊科建立4~6张床位的EICU。
4、日均急诊量200～300例次的医院急诊科建立≥6张床位的EICU。
5、日均急诊量300～500例次的医院急诊科建立≥8张床位的EICU。
6、日均急诊量>500例次的医院建立≥12张床位的EICU。
7、提倡综合ICU和急诊科一体化。
8、每个医院安排身体好、责任心强、业务素质高的医生护士到急诊科工作。
9、医院领导和科主任都要十分重视急诊科医生护士的在岗专业培训和继续教育，不断提高从业人员的整体素质。重视急诊科的质量建设，加强质控力度，提高急诊质量，确保急诊工作每个环节的正常运行与安全。（十三）突发公共卫生事件院内救治应急预案
2003年5月9日国务院颁布了《突发公共卫生事件应急条例》。各医院急诊科可参照以下规定结合各医院具体情况建立《突发公共卫生事件院内救治应急预案》。
1、突发公共卫生事件应急处理采取边调查、边处理、边抢救、边核实的方式，采取有效措施控制事态的发展。在突发事件发生后，卫生行政主管部门组织专家对突发事件进行综合评估，初步判断突发事件的类型，决定是否启动应急预案。
2、应急预案启动后，根据预案规定的职责要求，各相关部门必须服从突发事件应急处理领导小组的统一指挥，立即到达规定岗位，采取有关的控制措施。
3、医疗卫生机构、监测机构和科学研究机构，应服从突发事件应急处理指挥部的统一指挥，相互配合、协
作，集中力量开展相关的科学研究工作。
4、根据突发事件应急处理的需要，突发事件应急处理指挥部有权紧急调集人员、储备的物资、交通工具以及相关设施、设备，并且必要时对人员进行疏散或者隔离，依法对传染病疫区实行封锁。
5、参加突发事件应急处理的工作人员，应当按照预案的规定，采取卫生防护措施，并在专业人员的指导下进行工作。
6、卫生行政主管部门或者其他有关部门指定的专业技术机构，有权进入突发事件现场进行调查、采样、技术分析和检验，对突发事件的应急处理工作进行技术指导，有关单位和个人应当予以配合，任何单位和个人不得以任何理由予以拒绝。
7、对新发现的突发传染病、不明原因的群体性疾病、重大食物和职业中毒事件，卫生行政主管部门应当尽快组织力量制定相关的技术标准、规范和控制措施。
8、医疗卫生机构应当对因突发公共卫生事件致病的人员提供医疗救护和现场救援。
9、一旦发生突发公共卫生事件，医院应该成立领导小组、专家组及医疗队，按照预案迅速反应、快速到位、各尽其责。其中，医院的急救中心/急诊科医生承担着主要责任。
10、医院必须按照事先已经建立的紧急动员预案，保证在短期内抽调足够的医务人员，足够的病房和医疗抢救设备以收治和抢救患者，杜绝出现“诊疗能力不足”、“拒收、拒诊”等现象。对所有相关患者应书写详细而完整的病历记录，对需要转送的患者应按规定将患者及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构。
11、各相关医疗卫生机构内，应采取卫生防护措施，防止交叉感染和污染。对于传染病，医疗卫生机构在有关部门的指导和配合下应做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。对密切接触者，应采取医学观察措施。
二、上海市医院ICU建设标准
（一）ICU工作特点
1、ICU是诊治危重病急救患者的病房，是医院“急诊绿色通道”的重要组成部分，是体现医院综合救
治水平的病房。
2、ICU收治的危重病急救患者是指急性致病因素引起的生命体征不稳定或脏器功能不全或内环境紊乱
的患者以及慢性病急性发作并威胁生命的患者。
3、ICU患者病情严重危急复杂，常涉及多系统多脏器。ICU工作人员需要具备扎实的医学基础理论和
危重病急救患者的临床诊疗知识，并能熟练开展危重病急救诊疗操作技术。
4、ICU的最大特点是需要对危重病急救患者进行监测（监护）。
5、ICU需要配备能满足危重病急救患者诊疗需要的医护人员和仪器设备。
6、ICU实行封闭式或半封闭式管理。
（二）ICU的任务
1、ICU承担全院危重病急救患者的综合救治。
2、ICU负责培养急诊、急救和危重病医学专业人员。
3、ICU接收突发公共卫生事件中的危重伤病患者。
4、综合ICU对全院开放，接收各科要求转入的危重病急救患者。
5、专科ICU接收本专科的危重病急救患者。
（三）ICU建设原则
1、ICU设置应与各医院功能要求相一致。根据各医院实际情况，ICU床位按全院总床位数的2～8％设置。
2、一级医院不设ICU。
3、二级医院设与急诊科一体化的综合性ICU，不设专科ICU。
4、三级综合性医院在设与急诊科一体化的急诊ICU或综合性ICU的同时，可根据医院特色专科规模与需求设相应的专科ICU如心内科管理的CCU、呼吸科管理的RICU、儿科管理的PICU、麻醉科或外科管理的SICU 等。应注意不要突破全院ICU床位总数，避免ICU重复建设，造成资源浪费。
5、独立建制的综合性ICU（GICU）应有足够的危重病患者来源，应有固定编制的医护人员。
6、专科ICU医护人员在ICU工作时间应相对固定，每次不少于6个月。
7、ICU医护人员按标准配备，从事ICU的医护人员应经过相关的专业培训，以保证ICU危重急救患者的救治水平。
8、不论是综合性ICU，还是专科ICU，均应符合ICU建设的基本标准。
（四）ICU运行体制
1、急诊监护病房（EICU）或综合性监护病房（GICU）和急诊抢救室、急诊留观病房或急诊病房等实行连贯性一体化的运行管理体制。这种体制是保证危重病急救患者快速高效安全的运行管理体制，也是最节约医疗资源的运行管理体制。
2、专科规模大、危重病急救患者多的专科，可根据专科入住ICU患者的实际需要设隶属于专科管理的专科ICU，如心脏科的CCU、呼吸科的RICU、儿科的PICU和麻醉科或外科的SICU等。
3、独立建制的ICU应注意与其他专科的关系协调。
（五）ICU的业务范畴?心跳呼吸骤停?各种类型休克?脓毒症?严重创伤、多发伤?急性呼吸衰竭（含ALI/ARDS）?急性冠脉综合征?急性心力衰竭?严重心律失常?高血压危象?急性肾功能衰竭⑴消化道大出血⑵出血坏死性胰腺炎⑶高危大手术⑷水电解质酸碱紊乱⑸内分泌危象⑹重症哮喘⑺急
性中毒⑻溺水、电击伤⑼器官移植⑽MODS／MOF等。
（六）ICU的诊疗技术
?面罩氧疗术；?气管插管术；?气管切开术（含穿刺扩张气管造口术）；?机械通气术；?支气管肺泡灌洗术；?深静脉置管术；?胸腔闭式引流术；?腹腔冲洗引流术；?胃肠减压术；?胃肠内（含鼻空肠）营养术；⑴胃肠外营养术；⑵床旁血液净化术；⑶静脉溶栓术；⑷微创血管栓塞术；⑸镇痛镇静术；⑹调温术；
⑺临时心脏起搏术；⑻电复律除颤术；⑼心肺脑复苏术；⑽开胸心脏挤压术等。
（七）ICU建设基本标准
1、ICU病房位置与布局合理，病房采光通风良好，分隔单元设置，或设置一定数量的单间。
2、床单位面积每张ICU床位面积至少≥15m2（单间ICU面积≥20m2）
3、吊塔、功能柱与设备带不论配置任何一种，其电源、负压吸引和氧气等设施必需能满足ICU抢救病人需要。
4、中央工作站 6张以上ICU床位原则上设置中央工作站。
5、仪器设备（每个ICU应配置以下基本仪器设备）：
监护仪：每张ICU床配置1台监护仪，至少具有监测心电、呼吸、无创血压、有创压力和经皮氧饱和度的功能。
呼吸机：①综合ICU每床1台呼吸机，呼吸机应具有CMV、SIMV、PSV、PEEP等基本模式；②其它ICU 每床配备呼吸机≥0.5台，每个CCU配备呼吸机≥1台；③每个ICU配备便携式呼吸机≥2台，无创呼吸机≥2台。
体外除颤起搏仪≥1台。
输液泵或微量注射泵每张监护床位≥1台。
心电图机1台。
肠内营养输注泵≥2台。
心肺复苏机≥1台，心肺复苏抢救车1辆。
气管插管箱1套（装有喉镜、两种型号以上的气管套管、导引钢丝、送管钳、牙垫、注射器、胶带、备用电池等，有条件者可配置高清晰度可视喉镜）
抢救车1辆
调温仪≥1台/4床。
血气生化分析仪设有ICU的医院至少配备血气生化分析仪1台，有条件者ICU配备1台血气生化分析仪。
血液净化仪 ICU床位超过8张者根据需要配置床旁血液净化仪≥1台。
6、ICU医护人员：每张监护床配备≥0.8名专职医师。每4～6张监护床配备1名主治医师，1名主管护师。每个ICU至少各配备1名高级职称医师和护士长。
综合ICU护士按每张ICU床≥3名护士配备，专科ICU护士按每张ICU床≥2名护士配备。根据需要配备技术员、护理员或卫生员若干名。
7、开展以下监护诊疗技术：①体温、呼吸、血压、心电、氧饱和度监测术。②氧疗术。③气管插管术。
④机械通气术。⑤深静脉置管术。⑥心肺脑复苏术。⑦电复律术。⑧肠内营养术。
（八）综合ICU（GICU）/急诊ICU（EICU）分级建设标准
A级ICU建设标准：
⑾具备ICU基本标准。
⑿仪器设备：至少4台监护仪可开展血流动力学监测，1台可开展氧代动力学监测，具备中央监护工作站；呼吸机／床≥1∶1；降温仪≥4台。
⒀医护人员：每张监护床专职医师≥1名，专职护士≥3名。
⒁具有承担所有急危重病患者综合救治能力。（上海市医院重症监护病房（ICU）收治范围及标准20种病种的救治能力）
⒂具有开展下述诊疗技术的能力：?面罩氧疗术；?气管插管术；?气管切开术；?机械通气术；?支气管肺泡灌洗术；?深静脉置管术；?胸腔闭式引流术；?腹腔冲洗引流术；?胃肠减压术；?胃肠内（含鼻空肠）营养术；⑴胃肠外营养术；⑵床旁血液净化术；⑶静脉溶栓术；⑷微创血管栓塞术；⑸镇痛镇静术；
⑹调温术；⑺临时心脏起搏术；⑻电复律除颤术；⑼心肺脑复苏术；⑽开胸心脏挤压术等。
⒃具有开展下述监测技术的能力：?体温、呼吸、血压、心电；?氧饱和度；?血气、呼吸末PaCO2；?呼吸力学指标；?血流动力学；?氧代谢动力学；?中心静脉压；?有创动脉压；?连续动态血糖与乳酸监测；?出凝血指标；⑴水电介质、酸碱指标；⑵免疫营养指标；⑶生化指标；⑷感染监测项目如PCT、内毒素、致病微生物；⑸胃肠粘膜pH值；⑹出入量；⑺颅内压、脑电；⑻影像学；⑼系统器官功能监测；⑽分级监测等。
⒄收治病种与ICU收治指征符合率≥80%
⒅能招收本专业硕士以上研究生或培养危重病专业中、高级人才。
⒆具有承担省部级以上科研课题的能力和承担省部级以上继续医学教育项目的能力。
B级ICU标准：
⑾具备ICU基本标准。
⑿具备承担上海市医院ICU收治范围二十种病种中十二种以上病种的救治能力。
⒀能开展A级ICU二十项监测技术中十二项以上和二十项诊疗技术中的十二项以上的能力。
⒁收治病种与ICU收治指征符合率≥70%
⒂具有一定教学能力，开展学术活动。
⒃具有开展科研课题的能力。
（九）专科ICU（RICU、CCU、SICU、PICU）分类建设标准
各专科ICU的建设首先具备ICU基本标准。
⑾呼吸科监护病房（RICU）
?收治对象：呼吸功能不全等生命体征不稳定患者如①肺源性心脏病。②重症肺炎。③支气管哮喘。④大咯血。⑤其它需要收入RICU的患者。
?建设规模：一般RICU设6～10张监护床为宜。
?医护人员：RICU由呼吸内科医生担任，≥3名医生相对固定6个月以上；按护士数∶床位数≥2配备护士；护理员、卫生员由呼吸科护士长统一安排。
?仪器设备：①多功能监护仪。②呼吸机(含无创呼吸机)台数：床位数≥0.5。③面罩氧疗装置。④输液泵。⑤纤维支气管镜。
?开展技术：①生命体征监测术。②氧饱和度监测术。③氧疗术。④气管插管术。⑤机械通气术。⑥呼吸力学监测术。⑦呼气末CO2监测术。⑧支气管肺泡灌洗术。
⑿心血管内科监护病房（CCU）
?收治对象：①急性心肌梗塞。②心绞痛。③心律失常。④心功能不全。⑤感染性心内膜炎。⑥急性心肌炎。⑦介入性心血管诊疗操作术后。
?建设规模：CCU一般设8～12张监护床为宜。
?医护人员：CCU内医生由心血管内科医生担任，≥3名医生相对固定6个月以上；按护士数∶床位数≥2配备护士；酌情配备护理员或卫生员。
?仪器设备：①多功能监护仪。②微量注射泵。③输液泵。④心电图机。⑤临时起搏器。⑥除颤器。⑦呼吸机至少一台。
?开展技术：①生命体征监测术。②氧疗术。③人工心脏起搏术。④电复律术。⑤深静脉置管术。⑥血流动力学监测术。⑦溶栓治疗术。⑧冠脉造影、球囊扩张、支架置入术等（限于有资职者）。
⒀外科监护病房（SICU）建设标准
?颅脑外科监护病房收治对象：围手术期生命体征支持患者如①重型颅脑外伤。②颅脑外科手术后。③脑血管病介入术后。④其它需收入该监护病房的患者。
?胸心外科监护病房收治对象：围手术期生命体征支持患者如①先心病矫型术后。②心瓣膜病换瓣术后。
③冠脉搭桥术后。④大血管置换或修补术后。⑤心脏移植术后。⑥纵膈肿瘤切除术后。⑦肺叶切除术后。⑧食道肿瘤切除术后。⑨严重胸部外伤。⑩其它需要收入该ICU的患者。
?普外科监护病房收治对象：围手术期生命体征支持患者如①重症胰腺炎。②化脓性胆管炎。③门脉高压大手术后。④消化系统肿瘤根治术后。⑤肠梗阻、肠坏死大手术后。⑥空腔脏器穿孔术后。⑦器官移植术后。⑧腹部外伤术后。⑨其它需要收入该ICU的患者。
?其它外科设ICU应根据本科规模和危重病人数量酌情而定。
?规模：SICU的规模应与本专业危重病患者数量相匹配。注意不要为扩大ICU规模而将不该收入ICU 的患者收入ICU。
?医务人员：外科监护病房各专科ICU的医护人员在ICU内的工作时间应相对固定，其医生人数应与SICU内的工作量相匹配，≥3名医生相对固定6个月以上；按护士数∶床位数≥2比例配备护士，还应配备护理员或卫生员。
?设备：每张SICU床位配置多功能监护仪、输液泵、微量注射泵≥1台、呼吸机≥0.5台、营养输注泵≥0.5台；胸心外科ICU应配置临时心脏起搏器；颅脑外科ICU应配置颅内压监护装置和降温仪。
?诊疗技术：除按ICU一般诊疗技术要求外，颅脑外科ICU应能开展床边脑电、颅内压监测术；胸心外科ICU应强调开展临时心脏起搏术；普外科ICU应强调开展肠内营养术。
⒁儿科监护病房（PICU）建设标准
?收治对象：①心血管疾病手术后。②儿童重症感染。③急性心肌炎。④脏器功能不全（急性心功能不全、急性呼吸功能不全、急性肾功能不全等）。⑤其它需要收入PICU的重症病患儿。
?规模：各医院危重病患儿例数差别较大，应根据实际需要确定各院PICU建设规模。
?医护人员：每张PICU床位应按≥0.6名专职医师、3名专职护士配备，同时根据需要配备护理员或卫生员。
?仪器设备：①每张床配置1台床旁多功能监护仪。②1～2张床位配备1台适应儿童使用的呼吸机。③适应儿童使用的简易呼吸器2～3个。④除颤仪1台。⑤心电图机1台。⑥输液泵、微量注射泵每张床≥1台。⑦保暖箱≥5台。
?开展技术：①生命体征监测术。②氧疗术。③气管插管术。④气管切开术。⑤人工机械通气术。⑥心肺复苏术。⑦电复律术。
（十）ICU的收治与转出标准
除了不可逆病变的终末期患者以外，各种危重病急救患者应收入ICU进行综合性救治。凡需收入及转出ICU 的病人，均需经ICU主治医师以上医师（含主治医师）决定。
1、心跳呼吸骤停
收入指征：
不明原因或急性因素导致心跳呼吸骤停经心肺复苏抢救成功后，均应收入ICU继续进行监护与治疗（不包括病程晚期的心脏停搏及暂不能搬动者）。
转出指征：
生命体征基本平稳，不再需要对呼吸、循环等各项参数进行严密监测，也不需要进行机械通气治疗。
2、各种类型休克
收入指征：
㈠有下列休克的基本临床表现
收缩压低于90/60ｍｍHg或较原收缩压降低30ｍｍHg以上，并伴有下列二项：
?意识障碍；
?皮肤湿冷；
?尿量减少，24h尿量＜400ｍl或＜17ｍl／ｈ；
?代谢性酸中毒。
㈡各类休克（低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克等），经扩容及初步病因治疗后，生命体征仍不平稳者。
转出指征：
休克纠正，继发性损伤基本控制。
3、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）
收入指征：
㈠存在ALI/ARDS急性诱发因素
㈡呼吸困难或紫绀。
㈢血气分析有下列任何一项异常者：
pH值＜7.30
PaO2＜60ｍｍHｇ；
PaCO2＞50ｍｍHｇ；
SpO2＜90％。
呼吸困难、紫绀及血气分析均有明显改善，不再需要机械通气治疗。
4、重症哮喘
转入指征：
哮喘持续发作导致二氧化碳潴留和低氧血症，PaO2＜60mmHg；PaCO2＞50mmHg。
转出指征：
二氧化碳潴留和低氧血症纠正，稳定24小时。
5、急性冠脉综合征（包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗塞）
收入指征：
具有下列情况之一者：
㈠临床诊断为不稳定型心绞痛；
㈡可疑急性心肌梗塞（心绞痛持续并伴有急性心梗早期心电图变化）；
㈢确诊为急性心肌梗塞。
转出指征：
㈠不稳定型心绞痛症状缓解，心电图稳定，心肌酶正常。
㈡急性心肌梗塞症状缓解，心功能不全及心律失常等并发症得到控制，不再需要心脏及血流动力学监测。
6、急性心功能不全或衰竭
收入指征：
具有下列情况之一者：
㈠急性左心功能不全；
㈡急性左心功能衰竭肺水肿；
㈢心源性休克（泵衰竭）；
㈣急性心包填塞（心脏压塞）。
转出指征：
左心功不全、心源性休克、心包填塞等症状得到控制，不再需要进行心电及血流动力学监测。
7、严重心律失常
收入指征：
临床上有症状或伴有血流动力学改变的快速心律失常或慢性心律失常。
转出指征：
心律失常基本控制。
8、高血压危象
转入指征：
收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg，伴有头痛等症状或心脑肾等靶器官功能障碍。
转出指征：
血压恢复到理想水平或收缩压＜140mmHg，舒张压＜90mmHg，症状缓解，受累靶器官功能改善。
9、急性肾功能不全或衰竭
收入指征：
有明确急性肾功能不全之病因，并有下列临床表现者：
㈠24小时尿量24h尿量＜400ｍl或＜17ｍl／ｈ或无尿；
㈡血清钾＞6.0ｍmol/L及心电图出现T波高尖等高血钾表现；
㈢血肌酐、尿素氮急剧增高。
㈠尿量恢复正常，血钾、肌酐、尿素氮等下降趋于正常并稳定3天以上，高血钾所致严重心律失常基本控制。
㈡经监护治疗4周以上而病情无好转需长期透析治疗者。
10、重症胰腺炎
收入指征：
㈠有暴饮暴食、腹部外伤或胆道系统疾病史。
㈡临床诊断符合急性胰腺炎。
㈢伴有以下一条表现者。
?有剧烈和弥漫性腹痛或休克表现。
?高热、腹胀，全身中毒症状明显。
?腹腔穿刺液为血性液体或酱油色液体，穿刺液淀粉酶升高。
?升高的血淀粉酶突然下降，血糖升高，血清钙磷浓度下降。
?B超提示胰周渗出、胸腔积液，腹腔积液、肠腔积液积气。
?CT提示胰腺肿大、边界模糊，胰腺实质密度不均匀。
?急性多器官功能不全或衰竭。
转出指征：
胰腺炎临床表现得到控制，坏死感染组织清除或吸收、局限，器官功能恢复，生命体征稳定。
11、大出血
收入指征：
㈠出血性疾病引起的急性出血并发消化道、呼吸道、泌尿道或颅内出血等。
㈡上消化道出血：突发大量呕血，或出现收缩压＜90ｍｍHg或较原来降低30%，面色苍白、皮肤湿冷等休克表现者。
㈢咯血引起突发窒息或呼吸困难、紫绀等危重症状。
㈣产科出血合并失血性休克，经抢救生命体征未稳定，或出血原因未完全控制者。
㈤各部位创伤后引起的失血性休克，如肝、脾破裂，肾挫裂伤，血胸等。
转出指征：
出血控制，经观察24～72小时，生命体征稳定，无严重早期并发症。
12、严重创伤、多发伤
收入指征：
严重创伤、多发伤，伤后24小时内出现下列情况之一者：
㈠严重创伤合并创伤失血性休克，收缩压＜90ｍｍHg或较原来降低30%；
㈡有窒息史，呼吸异常，需开放气道或行机械通气治疗；
㈢有心脏骤停者；
㈣格拉斯哥昏迷记分（GCS）＜8，有瞳孔散大，或仍表现为意识障碍者；
㈤多发伤，伤情危重者。
多发伤诊断标准
受伤部位伤情
颅脑损伤颅内血肿，脑挫裂伤及颅底骨折
颌面损伤开放性骨折伴有大出血
胸部外伤气胸，血胸，连枷胸，膈疝，心脏大血管损伤
或纵膈气肿（不论有否肋骨骨折）
腹部损伤腹内脏器损伤
骨盆骨折伴有后腹膜血肿而致休克
上肢肩胛骨或长骨骨折
下肢长骨骨折
软组织损伤伴有广泛的挫伤或撕裂伤
注：表中2项或者2项以上合并存在，即为多发性损伤；但仅有上肢与下肢损伤而无休克表现者，不能作为多发性损伤。
转出指征：
严重并发症得到控制，观察24～72小时生命体征稳定。
13、重大高危手术（包括器官移植）
收入指征：
手术科室重大手术围手术期，需进行系统监护和治疗（如心脏大血管手术或介入治疗；肝、肾、胰移植手术；颅内手术等）。
转出指征：
生命体征基本稳定，无高热、无严重术后早期并发症，不再需要机械通气。
心血管介入治疗观察24～48小时无特殊情况。
14、重症感染
收入指征：
㈠具有发热、心率增快等炎症反应症状。
㈡伴有以下征象之一者。
?感染灶累及某一器官。
?组织低灌注或休克。
?血培养致病微生物阳性。
?出现器官功能障碍或MODS/MOF。
转出指征：
感染控制，全身中毒征象缓解；微生物培养阴性两次以上、PCT降至正常；器官功能恢复，生命体征稳定。
15、严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调
临床各科危重病出现严重电解质紊乱，如高血钾、低钾、高钠、低钠等，并伴有相应临床表现者。
㈠高钾血症
收入指征：
血清钾＞6.0ｍｍol／L，有EKG变化，如窦房或窦室阻滞、T波高尖、QRS波增宽、室性纤颤，心膊骤停。
转出指征：
血清钾＜5.5ｍｍol／L，EKG上述变化消失。
㈡低钾血症
收入指征：
血清钾＜2.5ｍｍol／L（周期性麻痹除外），同时伴有EKG变化，如T波增宽、低平倒置、出现U波及Q－T 间期延长，伴室性心律失常。
转出指征：
血清钾恢复正常，ECG变化好转，室性心律失常控制。
㈢高钠血症
收入指征：
血清钠＞145ｍｍol／L，伴烦躁、谵妄或昏迷。
转出指征：
血清钠接近正常，上述症状改善或消失。
㈣低钠血症
收入指征：
血清钠＜130ｍｍol／L，伴意识障碍，如淡漠、嗜睡、昏迷。
转出指征：
血清钠接近正常，意识障碍改善。
㈤其他
低镁血症、高镁血症、低钙血症、高钙血症，均系肝、肾、内分泌、肿瘤、胰腺疾病等部分征象，出入ICU 指征应根据原发病决定。
㈥酸碱失衡
收入指征：
双重性或三重性酸碱失衡同时并存，或需用机械通气者。
转出指征：
双重性或三重性酸碱失衡经治疗后转为单一性酸碱失衡（观察24～36小时），或不再需要机械通气。
16、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷
收入指征：
存在糖尿病依据，高血糖(＞15mmol/L)，存在容量不足征象或伴有休克。代谢性酸中毒，尿酮体阳性；意识改变，高钠高氯血症。
转出指征
血糖控制正常，意识恢复，水电、酸碱失衡恢复正常，生命体征稳定。
17、急性中毒
收入指征：
有毒物品接触史，出现下列各系统症状体征之一：
㈠神经系统：昏迷；谵妄；惊厥；瘫痪。
㈡呼吸系统：呼吸肌麻痹或瘫痪需用机械通气者，急性肺水肿；急性呼吸衰竭。
㈢循环系统：各种严重心律失常；心跳骤停；休克，心肌损伤。
㈣泌尿系统：急性肾功能衰竭；少尿甚至无尿。
㈤血液系统：严重溶血性贫血；急性粒细胞缺乏；严重出血。
转出指征：
症状体征明显好转，生命体征基本稳定，重要脏器的各种严重并发症基本得到控制。
18、溺水、中暑、电击（含雷击伤）
㈠溺水
收入指征：
溺水具有下列情况之一者：
?凡出现意识障碍、心跳呼吸骤停。
?需开放气道机械通气。
?循环衰竭、严重心律失常。
?因脑缺氧、脑水肿、出现抽搐、脑功能障碍。
转出指征：
院感质控手册
精心整理 一、根据国家规范并结合医院自身情况制定了质控标准： 指标名称 指?标 质控周期 医院感染现患率 ≤10% 每月 医院感染上报 100% 法定传染病上报 100% 法定传染病报告及时率 100% 全院手卫生依从性(执行率) ≥70% 医务人员洗手正确率 100% 环境卫生学监测合格率 95% 重点科室每月 其他科室每季度 使用中消毒液采样监测 染菌量≤10cfu/ml(皮肤黏膜消毒液) 染菌量≤100cfu/ml(其他消毒液)，不得检出致病菌 每季度 使用中灭菌剂采样监测 培养48h 无菌生长 每月 消毒灭菌效果监测合格率 100% 每月 消毒后内镜采样监测 染菌量＜20cfu/件，不得检出致病菌 每季度 灭菌后内镜采样监测 培养48h 无菌生长 每月 医疗器械消毒灭菌合格率 100% 无菌技术操作合格率 100% 多重耐药菌消毒隔离执行率 100% 医疗废物分类管理 100% 职业防护用品正确使用率 100% 紫外线灯管强度 ＞70μW(使用中) ＞90μW(新灯管) 每半年 I 类手术切口感染率 ≤1.5% 每月 呼吸机相关肺部感染率VAP ICU ?＜23‰??????EICU ＜22‰ 中心静脉导管相关血流感染率CR-BSI ICU ＜18‰???????EICU ＜7‰ 导尿管相关泌尿道感染率CAUTI ICU ?＜8‰???????EICU ＜6‰
二、明确填写方法及岗位职责，责任到人： 1.?手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写。 2.?本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 3.?医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 4.?院感科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入目标考核。对于存在问题，科室应在医院感染管理小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。 5.?科室感控小组成员3个月不在岗应更换人员，科室上报院感科。 科室医院感染管理小组成员 主???任：_____???????????????????????护士长：_________ 感控医生：_________???????????????????????感控护士：_________ 三具体质控内容： 1环境卫生学、消毒灭菌效果监测登记、总结 监测项目 采 样 份 数 检测结果 （合格/不合 格） 采样时 间 不合 格原 因分析 改进 措施 整改完成 空气培养 （cfu/皿） 消毒后管道 （cfu/件） 医务人员对医院感染相关制度和职责知晓率 ≥90% 医务人员参加院内感染知识培训 ＞6h 每年
科室院感管理手册护士
*****医院 医院感染管理质量检查及持续改进记录本 （护理） 病区： 年
填表说明： 一、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 二、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 三、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 四、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 五、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。 六、科室组织的相关学习，要有讲义。 七、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
科室院感小组职责： 1、负责本科室的医院感染管理监测、登记、报告、和控制工作； 2、督促本科室人员落实无菌技术操作规范和消毒隔离制度； 3、负责本科室医院感染病例的病原学标本采集与送检工作； 4、督促检查本科室抗菌药物的使用情况； 5、组织本科室医院感染控制知识培训工作； 6、负责本科室保洁员、患者、陪护人员以及探视人员的健康宣教工作，同时承担上级赋予的其他职责。
兼职医师职责 1、负责本科室医院管理诊疗方面的具体工作； 2、督促科室人员贯彻落实医院感染管理规章制度和预防控制标准、规范； 3、督促本科医务人员严格执行无菌操作技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护； 4、组织本科室医务人员医院感染预防控制知识的培训； 5、对本科室医院感染病历及医院感染环节进行检测，采取有效的措施，降低本科室医院感染发生率，并做好医院感染管理各种登记； 6、科室发生医院感染病例，要及时督促主管医师进行病原学检查并填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科； 7、发现医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施； 8、组织实施本科室医院感染病例讨论，并详细记录； 9、监督本科室医生对医院感染患者及时进行病原学标本采集与送检，指导医师根据病原学检验及药敏结果，合理使用抗菌药物。
远程病理诊断及质控系统功能规范(征求意见稿)
远程病理诊断及质控系统功能规范 (征求意见稿) 第一章 总则 第一条 为加强卫生信息化工作的规范管理，进一步加快卫生信息化基础设 施建设，保证医院病理诊断信息系统的质量，加强公立医院数字病理信息化的 改革，提高基层公立医院病理常规及疑难肿瘤诊疗的质量和效率，保障医疗机构病理诊断的安全，降低医疗诊断费用，减轻患者负担,提高病理诊断准确率,保障病理质控体系的规范化，特制定《数字病理远程诊断及质控系统软件基本功能规范》。 第二条 制定本规范的目的是作为数字病理科远程诊断系统评审及病理质 控管理的一个重要依据。 第三条 本规范同时为各级医院进行数字病理远程诊断的指导性文件，用于 评价各级医院数字病理远程诊断水平的基本标准，及数字病理质控的评价标 准。 第四条 数字病理远程诊断及质控系统定义:通过全自动显微镜扫描平台以 及扫描与控制软件系统，将传统的玻璃切片进行扫描和无缝拼接，生成包括传 统玻璃切片内所有信息，即整张全视野的数字化切片(Whole Slide Imaging, 简称WSI)，之后，申请会诊单位将制成的数字切片和相关病例资料打包，通过互联网上传到会诊平台，由申请会诊单位指定的国内外著名病理专家或者上级医院的专家登录平台，通过浏览器或通过专家客户端进行数字切片浏览、分析和诊断，并发送病理咨询诊断报告。 第五条 效率及准确率是评判数字病理远程诊断与质控系统的主要标准，系 1
统要求远程专家及时诊断并具有较高的准确率，从而提高病理诊断准确率及手术成功率，并能对提高医疗服务质量，工作效率，管理水平，为医院带来一定的经济效益和社会效益产生积极的作用。 第六条 数字病理远程诊断及质控系统是病理信息化在医院信息化中的重要组成部 分，因此，在系统建设中，必须有相应的组织落实与保证，其中院长重视并亲自领导是系统建设的关键，重视培养自己的技术骨干队伍，调动信息科、病理科及远程会诊与质控中心的积极性是系统实施的先决条件。建立数字病理远程诊断与质控中心必须根据各级、各类医院的具体要求，充分作好需求分析，制定出总体解决方案。 第七条 医院在数字病理远程诊断与质控中心建设时，应根据自身需求及系 统性能/价格比，保证合理的资金投入，这是保证系统建设成功的必要条件。 第八条 数字病理远程诊断与质控系统属于病理科信息化的一个重要组成 部分，必须为病理科信息系统提供接口，并进一步为医院信息系统(HIS)\影像归档和通信系统(PACS)系统提供接口。 第九条 数字病理远程诊断与质控系统具有较强的专业性，整套系统需要各 个环节的把握，包括数字切片的扫描、切片的上传、专家的诊断水平、会诊平台的完善性及网络状况。据此要求建设该系统的厂家需要具备强大的软硬件自主研发设计一体化的开发能力，完善的会诊平台运营资质及拥有国内外病理领域的知名病理专家团队。开发单位应提供该方面的保证，并提供技术培训、技术支持与技术服务。 第十条 数字病理远程诊断与质控系统基本要求:全自动显微镜硬件及软件
病理科质控标准
病理科质控标准 常规 1、标本接收必须登记、签名、十三查十三对。 2、取材医生在取材时应与记录员对每一个标本进行查对，取材结束时还应该核对取材数 量。 3、包埋时取材医生与技术员应同时在场，确保包埋准确无误。 4、切片染色时每一批切片应进行镜下评价，并定期结合染色剂及染色时间进行分析、总结， 最终找出原因。 5、制片完成后应接受切片的医生应与制片技术员共同根据工作清单进行切片的核对并签 名。 6、诊断医生在诊断时应查对患者申请单与切片信息是否一致，如果遇到镜下诊断与临床 诊断不符的时候应再次核对申请单与切片信息是否一致，如果有必要应及时与临床送检医生联系。 7、诊断医生镜下判断需要免疫组化进一步诊断的病例，并告知技术员，诊断医生找出相应 的蜡块送达免疫组化室。 8、认真执行三级报告制度：初诊医生可对典型、常见病例做出诊断；疑难或初诊医生有疑 问的应由上级医生诊断；如果上级医生也无法做出的诊断应交由全科医生会诊（专家参与）。 9、报告发送时应做好登记及签收工作。 术中冰冻 1、手术室送达的标本及申请单应十三查、十三对。 2、收到标本后要及时做好登记及接收签名。 3、取材医生在取材时应与记录员对标本进行查对，查看送检标本与申请单注明的是否一 致。 4、技术员应该在15分钟内完成制片，送到诊断室。 5、诊断医生应查对申请单与切片是否一致。 6、15分钟内做出诊断并打印报告。 7、报告送达手术室时必须要有接收人签字。 制片质量 1、每天诊断医生应粗略的对制片质量进行简单的评价并记录。 2、每2个月科内医疗质量与安全管理委员会对两个月的切片进行抽查按照制片评判标准进 行评判（百分制）。 3、技术组应有人参加制片质量评价。 术中冰冻中遇到与临床不符时 1、检查申请单与切片是否一致，如果一致应看切片镜下形态与临床送检标本是否一致。 2、如果一致可请别的有资质的医生再次复查一遍。 3、如果还是一致，可发出病理报告并及时与临床沟通。
上海市病理质控手册
上海市临床病理质控手册 上海市临床病理质量控制中心 二00五年五月 前言 临床病理检验，又称临床病理活体组织检查，其主要任务是解决某些疾病的诊断，特别是肿瘤性疾病的诊断，它是临床医师制订治疗方案和估计预后的主要依据，在各级医院得到了广泛的应用。随着高科技的发展，医疗技术日新月异，由于B超、CT、ECT和MRI等先进影像学检查的广泛应用，加上一些特异性生化指标的检测，对疾病的诊断，特别是对肿瘤疾病的诊断率有了很大的提高，但是要对疾病的性质作出明确诊断，特别是作出肿瘤的良、恶性的诊断，目前仍依靠病理诊断。 由于临床病理诊断的责任重大，直接关系到患者的切身利益及治疗方案的选择和确定。因此要求从事临床病理检验的医技人员必须具有高度的责任感，对每一个标本检验必须认真、慎重和细致，对病理检验中的每个环节都需加以认真核对，对检验工作中的各个环节绝不可以粗枝大叶，草率从事，以免事故发生。 为进一步加强对本市临床病理检验的管理，确保临床病理质量，上海市临床病理质量控制中心根据有关规定，结合本市临床病理的现状、存在的主要问题和发展趋势，在广泛征求意见的基础上，组织有关专家制订了《上海市临床病理质量控制手册》（以下简称《质控手册》）。 《质控手册》不仅作为本市医院从事临床病理检验医技人员的行为准则，而且是本市临床病理的质量控制标准。 《质控手册》在编写过程中，得到上海市临床病理质量控制中心有关专家的支持和帮助，在此表示感谢。
上海市卫生局医政处 目录 第一章总则 第二章临床病理检验操作常规 第一节常规病理学检查 一、组织病理学检验 （一）标本验收登记 （二）标本的巨检、取材和记录 （三）组织切片制作 （四）光学显微镜检查 （五）病理学诊断 （六）病理诊断报告的书写 （七）上级主管医师对病理诊断的复核 二、细胞病理学检验 （一）细胞标本的验收和采集 （二）细胞病理学诊断和报告的书写 第二节特殊病理学检查 一、冷冻切片 （一）概述 （二）应用范围 （三）冷冻切片制片 （四）冷冻切片诊断 （五）冷冻切片诊断报告 二、特殊染色 （一）对技术人员的要求 （二）对病理医师的要求 三、免疫组织化学染色 （一）对技术人员的要求 （二）对病理医师的要求 四、尸体解剖
院感控制工作记录办法
院感质控记录手册填写讲明 1、为了全面落实卫生部《医院感染治理方法》和我院医院感染治理实 施细则，加强医院感染治理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。 2、本手册由临床科室医院感染治理小组监控大夫负责填写或由科主任 指派有关人员负责填写，作为各科室医院感染治理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。 4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》， 于24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。 5、关于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内， 以统计本科室的感染病例。 6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。 7、抗菌药物使用情况每月调查一次，关于所有出院病历的使用情况认真填写。 8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。 9、关于在自查、院方检查和上级部门考核中发觉的问题，各科院感治 理小组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。 10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。 11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。
12、每年末按要求进行本科室感染治理工作总结，对下一年工作进行规划。 目录 1、医院感染治理体系和框架图 2、本科治理小组成员名单及分工 3、院感治理小组工作职责 4、院感监控医师职责 5、院感监控护士职责 6、医院感染及传染病质控治理考核标准 7、医院感染治理年度工作打算 8、第一季度 1)医院感染培训记录 2)医院感染监控自查记录（1、2、3） 3)第一季度抗菌药物使用情况调查登记（1、2、3） 4)第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析 5)第一季度医院感染病例登记 6)第一季度医院感染因素分析及操纵对策 7)第一季度监测结果汇总登记表 8)第一季医院感染存在的问题及整改情况记录
病理专业医疗质量控制指标(2015版)
附件5 病理专业医疗质量控制指标 （2015年版） 一、每百张病床病理医师数 定义：平均每100张实际开放病床病理医师的数量。 计算公式： 每百张病床病理医师数= 病理医师数 同期该医疗机构实际开放床位数 意义：反映病理医师资源配置情况。 二、每百张病床病理技术人员数 定义：病理技术人员是指进行病理切片、染色、免疫组化及分子病理等工作的专业技术人员。每百张病床病理技术人员数，是指平均每100张实际开放病床病理技术人员的数量。 计算公式： 每百张病床病理技术人员数= 病理技术人员数 同期该医疗机构实际开放床位数意义：反映病理技术人员资源配置情况。 三、标本规范化固定率
定义：标本规范化固定是指病理标本及时按行业推荐方法切开，以足量10%中性缓冲福尔马林充分固定。有特殊要求者可使用行业规范许可的其它固定液。标本规范化固定率是指规范化固定的标本数占同期标本总数的比例。 计算公式： 标本规范化固定率= 规范化固定的标本数 ×100% 同期标本总数 意义：反映处理标本是否及时规范的重要指标。 四、HE染色切片优良率 定义：HE染色优良切片是指达到行业优良标准要求的HE染色切片。HE染色优良切片优良率，是指HE染色优良切片数占同期HE染色切片总数的比例。 计算公式： HE染色切片优良率= 染色优良切片数 ×100% 同期染色切片总数 意义：反映病理科HE染色、制片质量的重要指标。 五、免疫组化染色切片优良率 定义：免疫组化染色优良切片是指达到行业优良标准要求的免疫组化染色切片。免疫组化染色优良切片优良率，是
指免疫组化染色优良切片数占同期免疫组化染色切片总数的比例。 计算公式： 免疫组化染色切片优良率= 免疫组化染色优良切片数同期免疫组化染色切片总数×100% 意义：反映病理科免疫组化染色、制片质量的重要指标。 六、术中快速病理诊断及时率 定义：在规定时间内，完成术中快速病理诊断报告的标本数占同期术中快速病理诊断标本总数的比例。规定时间是指单例标本术中快速病理诊断报告在收到标本后30分钟内完成。若前一例标本术中快速病理诊断报告未完成，新标本术中快速病理诊断报告在收到标本后45分钟内完成。 计算公式： 术中快速病理诊断及时率= 在规定时间内完成 术中快速病理诊断报告的标本数同期术中快速病理诊断标本总数×100% 意义：反映病理科术中快速病理诊断及时率的重要指标。 七、组织病理诊断及时率
EICU科室院感管理手册(1)
预防感染，你我共同参与！ 目 录 医院感染三级网络管理流程 ……………………………………2 院感质控小组成员名单及职责……………………………………3 E IC U 感染管理小组周程 …………………………………………5 EICU 医院感染 管理手册
E IC U医院感染管理制度 (8) E IC U消毒隔离制度 (10) 医院感染控制教育培训制度 (12) 标准预防及执行措施 (14) 医院感染病例监测、报告制度 (19) E IC U医疗废物医院感染管理制度 (23) EICU医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故时的紧急预案 (26) 医务人员标准预防制度与职业暴露防护措施 (28) E I C U医院控制感染监测内容 (31) E I C U医院感染质量控制目标方案 (32) E I C U抗感染药物的管理制度 (37) E I C U消毒剂管理制度 (38) 重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划 (40) E I C U多重耐药菌医院感染预防控制制度 (41) E I C U呼吸机相关肺炎（V A P）预防与控制制度 (46) E I C U导管相关血流感染预防与控制制度 (51) E I C U导尿管相关尿路感染预防与控制制度 (54) E I C U医务人员手卫生规范 (58) 医院感染三级网络管理流程
科室医院感染管理小组成员名单及职责组长：张泓副组长：高业兰监控医生：丁振兴监控护士：梁丽娜
（一）医院感染管理小组职责： 1.EICU科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组 成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。 2.监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例及可能存 在感染的环节进行监测，及时采取有效防治措施，降低本科室医院感染发病率。 3.对监测的各项指标或发生的院内感染作好登记，按相关规定及时上报医院 感染管理科。 4.严格执行医院感染控制制度，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院 感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按《传染病防治法》的规定报告。 5.监督检查本科室医院感染病例的报告及抗感染药物使用，做到合理使用抗 感染药物，提高标本送检率。 6.组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。 7.督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程、消毒隔离制度、医疗废 物管理制度及手卫生规范，做好个人防护。 8.做好护工、陪住、探视者的卫生学管理。 （二）医院感染管理监控医师职责： 1.在科主任、护士长的带领下，组织本科室人员学习医院感染管理规章制度 及医院感染监控知识、接受本科室人员的技术咨询。 2.负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。 3.熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，向主管医师就 预防控制医院感染提出建议。 4.及时反馈和上报有关医院感染信息。一经发现有医院感染暴发和流行苗头 时，立即通知科主任和医院感染管理科，积极采取有效措施，控制医院感染的暴发和流行。 5.监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的应用，认真执行手 卫生规范。 6.监督检查本科室医生合理使用抗感染药物，提高标本送检率。 （三）医院感染管理监控护士职责： 1.在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查、督促本病区医院感染管 理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规、手卫生的落实，及时反馈有关信息。 2.在日常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时通报主管医师，并协助 和督促医生及时报告医院感染病例和送检标本，降低漏报率，预防和控制感染。 3.指导本科室正确、合理使用消毒剂与消毒药械，指导护士抗菌药物的正确 配制。
科室院感质控手册
科室院感质控手册 （2015年） 科室质控手册 （2015年） （院感部分） 科室名称： 使用说明 一、坚持科主任负责制与全员参与原则。科主任对科室质量负总责；科室主任、副主任、感控医生、护士及科室全体成员，应根据岗位职责和工作任务，树立质控意识，理顺管理思路，加强团结协作，强化内部管理，共同提高科室管理水平。 二、科室应认真填写本手册所列项目，手写部分要字迹清楚，部分内容可打印粘贴。 三、本手册为医院科室院感质控主体；各科室可根据本科室医院感染控制特点及上级工作要求，参考本手册管理思路，逐项落实、科学分类并认真记录。 四、感染管理科为本手册主管部门，根据部门职责及工作重
点以本手册为主线，定期检查手册使用情况，并作为科室工作质量考核与评价的主要依据。． 五、本手册次年一月份填写完善，感染管理科质控指导，由年。3科室护士长保存至少． 目录 一、科室基本情况 1、年度科室院感工作计划 (1) 2、2014年科室院感培训计划 (2) 3、医院感染预防与控制工作流程 (3) 4、科室院感质量与安全管理小组成员组成与职责 (4) 5、临床科室医院感染管理质量考核评分标准 (5) 二、医院感染危险因素与风险评估 1、重点环节、重点人群与高危因素风险管理计划与措施 (7) 2、医院感染控制风险级别 (8) 三、一月份科室质量控制工作情况记录 1、一月份科室院感工作计划及总结 (10) 2、科室院感质控记录表 (11) 3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (12) 四、二月份科室质量控制工作情况记录 1、二月份科室院感工作计划及总结 (13) 2、科室院感质控记录表 (14) 3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (15) 五、三月份科室质量控制工作情况记录 1、三月份科室院感工作计划及总结 (16) 2、科室院感质控记录表 (17) 3、第一季度科室医院感染监测情况统计与分析表 (18) 4、第一季度科室院感质控分析会议记录 (19) 5、第一季度科室院感培训记录 (20) 6、第一季度科室院感培训考试成绩汇总 (21) 7、第一季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表 (22) 8、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (23) 六、四月份科室质量控制工作情况记录 1、四月份科室院感工作计划及总结 (24) 2、科室院感质控记录表 (25) 3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (26) 七、五月份科室质量控制工作情况记录． 1、五月份科室院感工作计划及总结 (27) 2、科室院感质控记录表 (28) 3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (29)
2018年院感手册范本
晴隆华生医院医院感染管理手册 科室：
年份：
填表说明 1、本手册容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、按《医院感染管理质量考核细则》每月进行一次质控活动，对存在的问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改进重点科室按特殊医院感染管理质量考核标准执行。 6、科室组织培训每月一次，新上岗人员要进行培训，培训要有讲义，要有针对性，具体容可另附页备查。 7、科室组织的考试(每年至少进行一次)要有试卷和成绩登记。 8、医院感染管理会议每季度至少进行一次。
医院感染三级网络管理流程
科室医院感染管理小组成员及职责 组长：副组长： 质控医生：质控护士： （一）医院感染管理小组职责： 1.负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点,制定管理制度,并组织实施。每月开展院感质控活动,根据存在的问题提出改进措施,完善相关记录。 2.熟练掌握医院感染诊断标准,对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率；发现医院感染病例,督导主管医生及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源、感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。 3.监督检查本科室抗感染药物使用情况,按抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用。 4. 每月组织本科室预防、控制医院感染知识的培训一次。掌握并监督实施医务人员自我防护技能,正确进行各项技术操作,预防职业暴露。 5.督导本科室人员执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生规。对科室一次性医疗用品使用进行质量控制,严禁重复使用。 6.做好对保洁员、护工、陪伴、探视者等的卫生管理及医院感染防控宣教工作。
1院感控制工作记录手册
医院感染管理质控手册 科室： —————— 年度： ——————
院感质控记录手册填写说明 1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细 则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。 2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派 有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。 4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于 24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。 5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以 统计本科室的感染病例。 6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。 7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。 8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。 9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小 组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。 10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。 11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。 12、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划。
目录 1、医院感染管理体系和框架图 2、本科管理小组成员名单及分工 3、院感管理小组工作职责 4、院感监控医师职责 5、院感监控护士职责 6、医院感染及传染病质控管理考核标准 7、医院感染管理年度工作计划 8、第三季度 1)医院感染培训记录 2)医院感染监控自查记录（1、2、3） 3)第一季度抗菌药物使用情况调查登记（1、2、3） 4)第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析 5)第一季度医院感染病例登记 6)第一季度医院感染因素分析及控制对策 7)第一季度监测结果汇总登记表 8)第一季医院感染存在的问题及整改情况记录 9、第四季度（同上） 10、科内院感年度工作总结
上海市超声质控手册
前言 我国超声诊断经历了48年，而实时声像图（B超）在临床中的广泛应用在1980年以后：彩色血流成像（彩色多普勒－彩超）开始于1983年。超声医学在医学成像中是一个后起的专业，现已发展成超声诊断与介入性超声（诊断和治疗）两大方面。近10余年由于仪器工程迅速发展，临床应用研究不断开拓与深入，超声不仅已成为实时连续观察（包括实时三维）脏器形态及血流动力学信息的工具，且推出了超声造影、超声弹性成像等新技术。 2000年本市成立了上海市超声质控中心，质控中心成立后除开展了超声专业质控督查和从业人员业务培训等工作外，还陆续组织下发了《保证超声诊断设备性能合格的基本要求（试行）》、《超声常规切面及手法（试行）、《超声科室资料管理及随访工作规范化要求（试行）》、《超声检查规范化申请单及报告单》等试行的专项质控标准。 为进一步提高本市医院超声专业的质量，上海市超声质控中心组织有关专业专家，在总结前几年质控工作经验的基础上，编写了《上海市超声质控手册》。《质控手册》系统地阐述了超声专业的规章制度、岗位职责、超声诊疗的环节质量控制、设备调节、规范化报告等质控工作的主要内容。《质控手册》是本市医院超声专业从业人员的行为准则，也是本市超声专业的质控标准。 《质控手册》在编写过程中，多次广泛听取本市各级医院专业人员的意见，得到了上海市超声质控中心全体专家委员的支持和帮助，在此表示衷心感谢！ 上海市卫生局医政处 二○○六年二月
目录 第一章总则 1 第二章医院质控组织管理 2 第三章规章制度 2 一、读图制度 2 二、复核、报告签发制度 3 三、科室学习制度 4 四、病例随访制度 5 五、影像资料管理制度 5 六、仪器设备使用管理制度 6 七、消毒 6 八、病人隐私保护及介入性超声术前告知制度10 九、留观记抢救11 十、事故登记制度13 十一、人员考核制度13 十二、质量控制专人负责与自查制度14 第四章岗位职责15 一、行政管理组15 二、医师、技师与护士职责17 第五章超声检查、治疗前准备及仪器调节22 一、超声检查前准备22 二、介入性超声术前准备28 三、超声治疗前准备34 四、超声仪器调节35 第六章规范化报告，记录与信息储存42 一、规范化报告42 二、记录与信息储存45 第七章专业质控要点52 一、学习52 二、上岗证件52 三、规范化操作手法及各脏器标准切面53 四、超声诊断仪的性能、保养及上报制度53 五、资料管理及随访55 附录一相关法律法规56 附录二超声专业覆盖范围、合理科室组成及人员配备59 附录三超声检查室与介入超声室基本设置要求63 附录四超声检查报告单71 附录五随访72 附录六超声随访表75 附录七超声诊断设备性能情况上报表76 附录八上海市超声质量控制中心超声诊断设备性能临床评估77 附录九介入性超声手术志愿书83 附录十超声引导下置管引流术后注意事项84
医院感染管理质控工作手册范本
医院感染管理质控手册科室： —————— 年度： ——————
院感质控记录手册填写说明 1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细 则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。 2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派 有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。 4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于 24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。 5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以 统计本科室的感染病例。 6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。 7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。 8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。 9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小 组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。 10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。 11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。 12、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划。
目录 1、医院感染管理体系和框架图 2、本科管理小组成员名单及分工 3、院感管理小组工作职责 4、院感监控医师职责 5、院感监控护士职责 6、医院感染及传染病质控管理考核标准 7、医院感染管理年度工作计划 8、第三季度 1)医院感染培训记录 2)医院感染监控自查记录（1、2、3） 3)第一季度抗菌药物使用情况调查登记（1、2、3） 4)第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析 5)第一季度医院感染病例登记 6)第一季度医院感染因素分析及控制对策 7)第一季度监测结果汇总登记表 8)第一季医院感染存在的问题及整改情况记录 9、第四季度（同上） 10、科内院感年度工作总结
院感手册
晴隆华生医院医院感染管理手册科室： 年份：
填表说明 1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录与填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写得手册由科室妥善保存备查。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、按《医院感染管理质量考核细则》每月进行一次质控活动，对存在得问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改进重点科室按特殊医院感染管理质量考核标准执行。 6、科室组织培训每月一次，新上岗人员要进行培训，培训要有讲义，要有针对性，具体内容可另附页备查。 7、科室组织得考试(每年至少进行一次)要有试卷与成绩登记。 8、医院感染管理会议每季度至少进行一次。
医院感染三级网络管理流程 科室医院感染管理小组成员名单及职责组长：副组长： 质控医生：质控护士： （一）医院感染管理小组职责：
1、负责本科室医院感染管理得各项工作,根据本科室医院感染得特点,制定管理制度,并组织实施。每月开展院感质控活动,根据存在得问题提出改进措施,完善相关记录。 2、熟练掌握医院感染诊断标准,对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率；发现医院感染病例,督导主管医生及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源、感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。 3、监督检查本科室抗感染药物使用情况,按抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用。 4、每月组织本科室预防、控制医院感染知识得培训一次。掌握并监督实施医务人员自我防护技能,正确进行各项技术操作,预防职业暴露。 5、督导本科室人员执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范。对科室一次性医疗用品使用进行质量控制,严禁重复使用。 6、做好对保洁员、护工、陪伴、探视者等得卫生管理及医院感染防控宣教工作。 7、组织实施法定传染病得自查工作，发现法定传染病,按《传染病防治法》得规定报告。 8、监督落实科室内环境卫生、设备清洗消毒与医疗废物管理工作,规范医疗废物得分类包装,杜绝医疗废物流失。 （二）医院感染管理质控医生职责： 1、在科主任得领导下，负责本科室医院感染预防控制工作。
医院感染管理质控小组工作手册
医院感染管理质控小组工作手册（年度） 科室： 起用日期：
《医院感染管理手册》使用说明 根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《纳雍县妇幼保健院医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。 内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到： 1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须 如实填写，字迹清楚。 2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让 无关人员随意翻阅。 3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标 准附后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册， 同时交回旧册，有院感科集中保管备查。
临床科室医院感染管理小组职责 一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 三、监督本科室抗菌药物使用情况。 四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。 五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。 六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。 七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。 八、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记。 九、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。
病历质量环节质控方法及质控点
病历质量环节质控方法及质控点,希望对新入门的同仁有帮助！ 病历质量环节质控方法及质控点 一、病历质控环节 根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。 一级环节： 病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。 二级环节： 1、病案首页： 主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志： 书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录： 分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。 三级环节： 将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。
制定检查表格： 根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制 度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者 病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进 行检查，计算达标率。 二、质控方法 1、重点对象： 新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特 殊治疗病人。 2、重点岗位： 门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。 3、重点环节： (1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素， 采用能够体现医疗时效性指标进行控制。 (2)查房质控点：三级医师查房制度完成情况，出诊会诊制度落 实情况，三日内确诊率等。 (3)手术质控点：术前讨论、术前告知、术前谈话、术前小结、 手术记录、术后记录、术前三日查房记录、主刀医师术前查房记录、主刀医师及上级医师签字时效性、准确性等。 (4)麻醉质控点：麻醉术前访视、麻醉记录。 (5)会诊质控点：请会诊记录、会诊记录、会诊到达时限、会诊 医师职称、专业等。 (6)抢救质控点：抢救记录、抢救成功记录、抢救参加人员姓名、技术职称、抢救时间及处理措施、上级医师签名等。 (7)输血质控点：输血(全血、成份血)适应症、禁忌症掌握、输 血前九项检查、输血告知输血不良反应回报、输血记录、护理操作 记录、输血双查对制度等。 4、抗生素合理使用：实施抗生素分级管理落实情况，限制性及非 限制性使用药物情况，病原学检查及药敏试验、预防性使用抗生素 时限及品种。 5、现场处理：对环节质控每份病历存在缺陷记录在册，当事人在 现场立即修正，当事人不在现场，由上级医师及科主任确认，转告
2016年06月院感质控手册检查汇总、分析.doc
2016年06月院感质控手册检查汇总分析一、2016年06月院感管理质控手册检查内容。 科室内容扣 分 得 分 一病区1、未建立科室医院感染管理小组成员。480 2、二季度抗菌药物使用登记表没有填写。4 3、二季度感染管理小组会议记录无：无参加人员签名、4 无科主任签名。 4、职业暴露上报登记不齐全。4 5、手卫生依从率79%及未填写二季度卫生用品使用情 况。 4 二病区1、二季度抗菌药物使用登记表填写不规范。488 2、6月份感染管理知识培训记录书写内容与质控小组会 议相混淆，应为科室院感培训内容。 4 3、手卫生依从率66.6%及未填写二季度卫生用品使用情 况。 4 三病区1、科室感染管理年度工作计划未填写。484 2、6月份医院感染病例登记、分析及整改记录不完整，4 本院出院病人数未填写及为签名。 3、科室院感培训无医生参加。4 4、手卫生依从率71.67%及未填写二季度卫生用品使用情 况。 4 产房1、二季度抗菌药物使用登记表填写不完整。488 2、医院感染病例未按时上报。4 3、手卫生依从率71.67%及未填写二季度卫生用品使用情 况 4 供应中心1、医院感染管理小组成员未填写。496门急诊100手术室100内镜室100二、院感管理质控手册书写差的原因分析 我院于2016年04月通过市卫计委审核，按照二级消化病专科医院运营， 因院感工作在开业的三年来按一级院感管理标准运营，二级院感管理工作才起
步，存在医务人员院感意识薄弱，知识缺乏等问题。院感管理质控手册首次使用，通过召开院感小组质控会议，与医务人员交流，发现有以下原因： 1、对院感的态度：大部分科室管理者对院感管理不重视，以为工作繁忙，病人需要优先，院感工作没有必要，就是为了应付上级部门的检查。 2、对院感的知识：大部分科室管理者及医务人员对院感学习培训积极性不高，知识掌握严重不足，影响院感管理工作的执行。 3、院感管理执行中存在的问题：科室主任与护士长、护士与医生间相互推诿，不愿做院感工作。 三、院感管理质控手册改进措施 此次院感管理质控手册的检查反应出0我院多数科室院感知识薄弱，做院感管理积极性不高等原因后，采取相应的措施，以逐步提高我院院感管理质控手册书写的质量： 1、创造院感管理的氛围，掌握院感知识。发挥科室医院感染管理小组的积极性。经常性地以各种方式，如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式，促进广大工作人员熟练掌握院感知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的管理方法。 2、加强对院感管理质控手册书写的监督：院感科采用科室现场指导及每月审核的方法对全院院感管理质控手册进行管理，结果向科室以书面反馈，逐步落实考核结果与科室绩效挂钩。要求各科室加强院感管理质控的管理。 3、采取院科两级院感知识培训。 院感管理科 2016年07月5日
上海市神经外科质控手册(更新)
上海市神经外科质控标准 前言 随着新知识、新理论、新技术、新设备不断涌现和更新，神经外科这个起步较晚的学科正在朝气蓬勃的发展。如近些年内镜技术的进步，经内镜切除的中线位置肿瘤范围可以向前扩展到前颅底、向后下延伸至C2水平；再如，LVIS支架、Pineline密网支架等介入新材料被批准进入临床使用，在动脉瘤特别是复杂巨大动脉瘤的治疗上新增可供选择的治疗策略；然而不论时代怎么变化，技术如何革新，规范的医学操作和严格的流程管理永远是保证神经外科临床质量的根本。 我国传统的医学教育是老师手把手带教，带教老师操作是否规范很大程度上决定了其所带教学生的操作水平。各地区医院水平的层次不齐也决定其带教老师的水平各有所差。为解决差异性，近年来我国大力推广住院医师规范化培训，虽然经历阵痛期，不可否认取得较大成就。在此基础上，上海市在上海卫计委、上海市医师协会神经外科分会的支持下率先推出神经外科专科规范化培训。神经外科专科规范化培训周期为四年，需要在神经外科各类亚专科进行轮转培训且完成严格的操作考核后方能毕业。神经外科专科培训对神经外科专科医生的规范化操作做出巨大贡献，进一步临床治疗。 严格的流程管理不只是内部的管理，更需要外来的监督。上海市神经外科质控中心成立的目的就是避免由于不规范流程和操作导致的不良后果，提高神经外科医疗质量。响应上海市卫计委的号召，特编著此《上海市神经外科质控标准》，希望有助于上海市神经外科临床质量的提高。 上海市神经外科质控中心 目录 第一章总则 第二章组织管理 第三章岗位职责 一、科主任职责 二、主任医师、副主任医师职责
三、主治医师职责 四、住院医师职责 第四章临床质控 一、手术质控 （一）各级医师手术权限 （二）术前质控 （三）术中质控 （四）术后质控 二、颅脑外伤诊治质控 （一）机构要求 （二）人员要求 （三）手术室要求 （四）操作规范 三、脑胶质瘤诊治质控 （一）机构要求 （二）人员要求 （三）手术室要求 （四）操作规范 四、自发性蛛网膜下腔出血和动脉瘤诊治质控（一）机构要求 （二）人员要求 （三）手术室要求 （四）设备与配套设备符合标准 （五）操作常规 附件 附件1：中国脑胶质瘤诊治指南 附件2：自发性蛛网膜下腔出血诊治专家共识 附件3：2017年下半年上海市神经外科质控评分表