慢性肾脏病贫血指南

ESA的用药方法
3.9.1 对于CKD5HD和血滤患者，建议选择静脉
或皮下注射ESA。
3.9.2 CKD非透析和CKD5PD患者，建议皮下注
射ESA。
3.10 建议根据CKD分期、治疗策略、有效性、 患者耐受性和喜好、ESA类型，决定ESA 治疗的频率。
ESA的用法

门诊和腹透患者：皮下注射 短效ESA：皮下注射优于静脉注射 长效ESA：皮下注射与静脉注射相当 CKD5HD患者一般更倾向于选择静脉注射
铁剂治疗的注意事项
2.3 初始静脉用右旋糖酐铁和非右旋糖酐铁治疗 时，建议输注后应监测患者60分钟，同时需 有复苏药物和受过专业培训的人员处理严重 不良反应。 2.4 当患者合并急性全身感染时，避免使用静脉 铁剂治疗。
铁剂治疗注意事项

任何静脉铁剂都可能出现严重的急性反应

尽管副作用发生率可能存在差异，但应用时
需要提高警惕


铁剂是病原体生长和增殖所必须的物质
铁剂过量会导致抗感染能力受损
铁剂治疗注意事项
人体组织内铁过量与感染病程相关 铁过量被认为是获得感染的危险因素之一 尽管CKD患者中数据矛盾，仍应提高警惕
慢性肾脏病贫血指南
贫血的诊断和评估 铁剂治疗贫血 促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血 输注红细胞治疗贫血
获得性ESA反应低下
3.14.1 定义：稳定剂量的ESA治疗后，为维持稳定 的Hb水平需要两次增加ESA剂量，且增加量 超过原稳定剂量的50%。 3.14.2 建议避免反复增加ESA剂量，不超过稳定剂 量的两倍。
ESA治疗反应低下的处理

需评估患者是原发或获得性ESA反应低下，及治
疗导致ESA反应低下的特殊原因。
监测频率

初始治疗期间应充分监测
Hb监测频率影响剂量调整的准确性
支持缩短监测间期的因素：

Hb浓度不稳定或不在目标范围内的患者

HD患者
Hb浓度稳定或达标 腹透或非透析患者 希望减少化验费用或不便

支持延长监测间期的因素：

ESA治疗反应低下
3.13.1 定义：若给予根据体重计算的合适剂量治疗 一个月后，Hb浓度与基线相比未增加。 3.13.2 ESA反应低下患者，建议避免反复增加ESA 剂量，不超过根据体重计算的初始剂量的两 倍。
铁剂治疗


铁缺乏可导致贫血和ESA反应低下
即使患者无铁缺乏证据，铁剂治疗也能提高Hb 水平

最佳的Hb水平、ESA剂量和铁剂剂量尚不清楚
铁剂治疗

TSAT和血清铁蛋白对CKD患者骨髓铁储备和红
细胞对铁剂治疗的反应敏感性和特异性均有限

推荐的目的是为了用最安全的假设权衡诊断的敏
感性和特异性
铁剂治疗
慢性肾脏病贫血指南
贫血的诊断和评估 铁剂治疗贫血 促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血 输注红细胞治疗贫血
贫血检测的频率
1.1-1.2 CKD患者以下情况检测Hb（未分级）
无贫血 CKD1-2 CKD3 CKD4-5非透析 CKD5，PD 存在临床症状 ≥ 1次 /年 ≥ 2次 /年 ≥1次/3m ≥1次/3m 贫血，未使用ESA 存在临床症状

开始治疗需基于患者需要提高Hb，改善 症状，避免输血

初始ESA治疗可导致铁缺乏 常规剂量：口服铁剂 200mg元素铁/日
静脉铁剂 初始疗程约1g
体内铁状态评估
2.2.1 ESA治疗时，至少每三个月评估铁状态(TSAT 和铁蛋白)一次，包括已接受铁剂治疗的患者， 以决定是否继续使用铁剂治疗。 2.2.2 初始或增加ESA剂量，血液丢失、静脉铁剂治 疗后监测疗效和其他体内铁剂减少的情况时， 需要更频繁地监测铁状态（TSAT和铁蛋白） 。

纠正可治疗因素后仍持续反应低下的患者，建议
个体化方案治疗，考虑相对风险和优势:

Hb水平的下降 如必须维持Hb水平，需考虑ESA剂量后继续治疗 输血治疗
ESA治疗反应低下


相对ESA抵抗常见
反应低下患者一般接受更高剂量的ESA

患者存在ESA相关副作用 患者合并急性或进展性疾病，可能导致ESA无反应
ESA的剂量

ESA治疗的目标是Hb浓度增加1-2g/dL/m

常规初始剂量
epoetin：20-50 darbepoetin：
IU/Kg 每周三次
0.45 ug/Kg 每周一次 或
0.75 ug/Kg 每两周一次
治疗时应提高警惕（尤其是可治愈的） 副作用导致肿瘤的临床试验与TREAT的事后分析 一致 ESA的初始治疗时Hb>10g/dl，仍有部分患者准备 承担风险



有机会获得更好的生活质量vs.危害的风险
ESA的维持治疗
3.5 总体来说，成人CKD患者不建议应用ESAs治疗 维持Hb＞11.5g/dl（115g/L）。
2.1.2 建议没有应用ESA情况下需提升Hb浓度且TSAT≤30%+
铁蛋白≤500ng/ml的成人CKD贫血患者： 未使用铁剂或ESA治疗的患者，尝试静脉铁剂治疗，非 透析患者尝试口服铁剂1-3m (2C)
铁剂治疗
2.1.3 建议需提升Hb浓度或降低ESA剂量，且TSAT ≤30% + 铁蛋白≤5 00ng/ml 的贫血CKD患者：使用 ESA治疗未补充铁剂患者尝试静脉铁剂治疗 ，非 透析患者尝试口服铁剂1-3m
3.7.1 所有CKD儿童患者，建议根据患者情况选择
ESA初始治疗的Hb浓度，包括考虑其潜在优
势（例如：改善生活质量、入学/成绩、避免
输血）和潜在风险
3.7.2 所有接受ESA治疗的儿童CKD患者，建议Hb
目标浓度介于11.0-12.0g/dL（110-120g/L）。
ESA的维持治疗
意见声明缺乏临床试验证据 受到成人临床试验结果的影响
ESA的类型
3.11.1 推荐根据药代动力学、安全性、临床疗效、 费用和可获得性，来选择ESA的类型。
3.11.2 建议只使用由独立的监管机构批准的ESAs
，包括其生物仿制品。
ESA的类型

无证据显示任何品牌的ESA对患者预后的影
响有差异

生物仿制品与原始的ESA不同，可能与安全
性降低有关（抗体形成）
KDIGO慢性肾脏病贫血 临床实践指南
李 林 解放军肾脏病研究所 上海长征医院肾脏病医院
肾性贫血治疗的临床实践指南
Hb 14
EBPG No CVD
1999 No CVD
KDOQI 中国共识 2006～2007 2010
பைடு நூலகம்13
12 11
KDOQI
1997
KDOQI 2001
10
9 8
1997 1998
时应提高警惕，尤其是预期可治愈的恶性肿瘤患
者或中风患者。
ESA初始治疗
3.4.1 Hb≥10.0g/dL（≥100g/L）的成人非透析患 者，不建议开始ESA治疗。（2D） 3.4.2 Hb＜10.0g/dL（＜100g/L）的成人非透析患 者，建议需根据患者Hb下降程度、需要输 血的风险、ESA治疗的风险和贫血导致的症 状，决定是否开始ESA治疗。（2C）
体内铁状态检测 （TSTA和铁蛋白） Hb浓度 ESA治疗的反应和剂量 各参数的变化趋势 患者的临床情况
铁剂治疗
2.1.6 铁蛋白≤100ng/ml未使用铁剂或ESA治疗的儿童 CKD患者，推荐口服铁剂（CKD血透患者推荐静 脉铁剂）治疗 (1D) 2.1.7 已接受ESA而未接受铁剂治疗的儿童CKD患者， 推荐口服铁剂（CKD血透患者推荐静脉铁剂）治 疗，以维持铁蛋白>100ng/ml (1D)
铁剂治疗
2.1.4 需要补铁治疗的CKD非透析患者，选择铁剂治 疗的方式根据 （未分级）

缺铁的严重度
静脉通路情况
先前对口服铁剂治疗的反应 先前口服或静脉铁剂治疗的副作用 病人主诉和费用
铁剂治疗
2.1.5 随后的CKD患者铁剂治疗需根据 （未分级）


近期铁剂治疗后Hb的反应
ESA初始治疗
3.4.3 成人CKD5D期患者，为避免Hb<9.0g/dL（90g/L）
以下，建议Hb在9.0-10.0g/dL（90-100g/L）时开始
使用ESA治疗。
部分患者需要更高的Hb浓度改善其生活质量， Hb 高于10g/dL（100g/L）时也可以开始ESA治疗，因 此ESA初始治疗需要个体化。
ESA初始治疗

纠正重度贫血（Hb<9g/dL）

强有力的证据（生活质量和输血）

安全性评估尚不充分

仅有一个临床试验（CESG, 1990）研究CKD5D
血透患者不同Hb目标值

严重贫血（Hb<9.5-11g/dL和>11g/dL）vs.安慰剂 两组间生活质量无统计学差异
ESA初始治疗

肿瘤指南推荐合并活动性恶性肿瘤患者应用ESA
3.6 所有成人患者，不建议应用ESAs将Hb升高至
13.0g/dL（130g/L）。
ESA的维持治疗


与初始治疗的推荐一致
无证据证实Hb>11.5g/dl时，优势大于风险

ESA维持时Hb>11.5g/dl，仍有部分患者需要准备
承担风险

强有力的证据证实Hb>13g/dl时风险多于优势
ESA的维持治疗
CSNCanada
1999
CVD
CVD
EBPG
2004
CARI
2000
UK
2002
CARI
2003
UK NICE
2006
KDIGO 2011
1999 2000 2001
2002
2003
2004
2005 2006
2010 2011
Locatelli et al. Nephrol Dial Transplant 2004;19(Suppl 2):1-43 NKF-KDOQI. AJKD 2001;37(Suppl 1):S182-238; NKF-KDOQI. AJKD 2006; 47(Suppl 3):S11-145 CARI. www.cari.org.au/dialysis_bht_updating.php, 2005 Renal Association. www.renal.org/Standards/Renal Standards_2002b.pdf, 2002 CSN. http://csnscn.ca/local/files/guidelines/CSN-Guidelines-1999.pdf, 1999
1.4 初始评估
血常规：Hb、RBC、WBC及分类、血小板 网织红细胞 血清铁蛋白
血清转铁蛋白饱和度（TSAT）
血清维生素B12和叶酸
慢性肾脏病贫血指南
贫血的诊断和评估 铁剂治疗贫血 促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血 输注红细胞治疗贫血
铁剂治疗
2.1.1 用药前需根据个体情况，权衡潜在优势（避免或减少输 血、ESA治疗和改善贫血相关症状）与治疗风险（过敏 反应和其他急性反应、未知的长期风险）（未分级）
ESA初始治疗
3.1 推荐在初始ESA治疗前，应处理各种导致贫血的
可纠正因素（包括铁缺乏和炎症状态）。 3.2 在初始和持续ESA治疗时，推荐权衡利弊，评估 患者个体减少输血和贫血相关症状的潜在优势和 风险（例如：中风、血管通路失功和高血压）。
ESA初始治疗
3.3 CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用ESA治疗

管理机构开展生物仿制品的特殊登记
监测频率
3.12.1 ESA治疗初始阶段，至少每月监测Hb浓度 3.12.2 CKD非透析患者，ESA治疗维持阶段至少每
3个月监测Hb浓度一次。
监测频率
3.12.3 CKD5D患者，ESA治疗维持阶段至少每月一 次监测Hb浓度。 3.12.4 ESA治疗阶段，每三个月评估铁状态（TSAT 和铁蛋白）一次，包括已接受铁剂治疗的患 者是否继续铁剂治疗。
注意事项：参照成人的数据并不合适（生活
质量、生长发育、精神心理发展的不同）
ESA的剂量
3.8.1 推荐根据患者Hb浓度、体重和临床情况决 定ESA初始治疗的剂量。
3.8.2 推荐根据患者Hb浓度、Hb浓度变化速度、
目前ESA剂量和临床情况调节ESA剂量
ESA的剂量
3.8.3 必需下调Hb浓度时，建议减少ESA剂量而非停 用ESA。 3.8.4 以下情况时需重新评估ESA剂量：
CKD5，HD
≥1次/m
贫血的诊断（未分级）
1.3.1 成人CKD患者：
男性：Hb<13.0g/dL 女性：Hb<12.0g/dL
1.3.2 儿童CKD患者：


0.5~4.99岁：Hb<11.0g/dL
5~11.99岁： Hb<11.5g/dL
12~14岁：
Hb<12.0g/dL
贫血的检测（未分级）