消化内科护理业务查房

全院性护理业务查房

时间：2015年3月12日 15：40

地点：消化内科403病房

主持：骆凤娇

参加人员：护理部主任，各科护士长和护士代表

中心发言人：王婷护师

查房内容：一例上消化道出血病人的护理

病例介绍：消化内科 9床刘某某男 17岁住院号：436607

诊断：十二指肠球部溃疡并出血

现病史：患者于半天前无明显诱因下出现恶心、呕吐2次，非喷射状，为暗红色血性物，量约100-200ml/次，内混有少量食物残渣，排柏油样大便3次，量约150-250克/次，无里急后重，自觉头晕、眼花、乏力、心悸，无畏寒、发热、头痛、胸痛、气促、咳嗽、咳痰、腹痛、尿频、尿痛、尿急、四肢抽搐等，曾在天贵社区医院就诊，具体诊治不详，症状未见好转，转我院治疗。于2015-3-8急诊拟“上消化道出血？”收患者入我区。患者起病后，精神、食欲、睡眠欠佳，体重正常，小便正常，大便如上述。平素体健。未婚。入院体检：T:37℃P:89次/分R:20次/分BP:98/58mmHg，发育正常，营养中等，自动体位，表情自如，神志清，查体合作。皮肤苍白，未见皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官端正，眼睑无浮肿。结膜苍白，巩膜无黄染。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肠鸣音正常。

入院后按医嘱完善相关检查，胃镜：1:十二指肠球溃疡（活动期）2:慢性浅表性胃窦炎，予抑制胃酸、营养、输血等对症支持治疗。现病情平稳，无呕血，近两天暂无排大便，继续予对症治疗。

护理措施

1、入院时热情接待患者，安顿好床位，并向患者及家属介绍住院须知、科室主任、护士长、主管医生、主管护士，使患者消除陌生感。

2、卧床休息，患者无呕吐，抬高床头15-30℃，可减轻胃酸对食管的侵蚀，减轻烧心感，同时可避免胃内容物吸入肺部发生坠积性肺炎。给予氧气吸入，氧流量3 L/min，12/3上午停止吸氧。

3、饮食指导：出血期间暂予禁食，协助患者漱口，早晚在床边刷牙，保持口腔清洁。3月12日开始指导进食流质（肉汤、蛋汤、米汤、果汁类），过两天如果无不适可进食半流质（米粥、面条、馄饨、饺子等），一周后过渡软食---普食，但要注意温凉、营养丰富、易消化，无刺激性，少量多餐。

4 、病情的观察：（1）q6h测Bp波动在90-126/51-79mmhg，发现异常及时报告医生，给予双路静脉通道输液。（2）患者入院后排黑便数次，每次排黑便后均测量血压，询问患者自我感觉，叮嘱绝对卧床，对性质、颜色、量，做好记录。（3）观察尿量情况，以了解患者血容量的情况，加强巡视患者。

5、特殊药物奥曲肽注射液的使用：严格掌握滴速，42ml/h，24小时维持，及时续滴，该类药物半衰期极短，滴注过程中不能中断，可视病情调整剂量。加强对病人的巡视，向家属说明持续静脉滴注该药的目的及输液过快的副作用，使其了解输液的必要性及持续的意义，让患者及家属不要擅自调节输液速度。

6、输血管理：输血前做好三查八对，双人床边核对，悬挂“0”型血型标识牌，输血先慢后快，刚开始速度宜慢，15--30滴/分钟，严密观察患者反应，15分钟后无不良反应调节40—60滴/分钟。

7、生活护理：及时清理排泄物，保持会阴及肛周的清洁，保持床铺平整干燥，预防皮肤压伤。保持病房通风，但要注意保暖。

8、安全的护理：注意有活动性出血时，病人常因有便意而至厕所，陪人要搀扶以免在排便时或便后起立时晕厥。指导病人坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士。

9、心理护理：保持病房安静，安慰患者，减轻焦虑和恐惧感。向患者解释紧张情绪可加重病情，讲解疾病发生的原因和诱因及各种止血的措施和方法，使患者能够主动配合医护人员实施各项治疗措施，以达到最理想的治疗效果。

补充

初级责任护士杨秋平:

胃镜检查前患者应做以下准备：

（1）护理人员应向患者解释胃镜检查的目的、方法、如何配合医生。有条件者可以提供胃镜的录像，帮助减少患者的紧张和焦虑心理。

（2）肠道准备：若上午检查胃镜，须在检查前一日晚上八点以后，不进食食物及饮料。前一日晚饭吃少渣易消化的食物。若下午做胃镜，患者在当日早上八点前至做胃镜时不能进食其他食物。

胃镜检查后对患者应做一下宣教：

（1）胃镜检查完毕后，由于检查时注入一些空气，虽然在退镜时已吸出，但仍有部分患者可感受到腹胀，因此应告诉患者感到腹胀、嗳气是正常现象，不必过于紧张。

（2）告知患者应在检查后2小时，待咽部麻醉作用消失后再试吃流质食物。若咽部麻醉作用未消失就进食，容易使食物进入气管引起误吸。

（3）检查后1-4天，患者都可能感受到咽部不适或疼痛，但无碍于饮食，可正常工作，病情较重者可予休息。

初级责任护士朱雪香：

出院健康指导:

1、患者是一名学生，要面对学习压力，要做到劳逸结合，家属多给予关爱和支持。

2、生活要规律，尽量不吃零食，避免过饥、过饱，避免粗糙、酸辣、刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、浓茶等，避免食用过冷、过热食物。

3、遵医嘱坚持服药4—6周，避免服用阿司匹林、消炎药、激素类药物。

4、定期复查胃镜，如出现呕血、黑便，立即到医院就诊。

5、在冬春好发季节注意饮食卫生，适当的体育锻炼，以增强体质，但避免剧烈运动。

初级责任护士陈丽华：

药物的观察及注意事项：

洛赛克注射液：是质子泵抑制剂，避光保存，一般40mg—80mg静脉注射，现配现用。如果药物过量会出现：头晕，情感淡漠，头痛，意识错乱，血管扩张，心动过速，恶心，呕吐，腹胀，腹泻症状。

凝血酶冻干粉：是内服止血药，0.9%生理盐水20ml+凝血酶冻干粉1000U溶解分次口服，应新鲜配制使用。药物严禁注射，如误入血管可导致血栓形成、局部坏死危及生命。

注射液尖吻蝮蛇血凝酶：使用灭菌注射用水溶解，静脉注射，每次1—2U，肌注或皮下注射，也可局部用药。偶有过敏反应，荨麻疹、发汗、低血压及心率减慢等，有血栓者禁用。

高级责任护士宋燕：

1、继续或再次出血的判断：观察中出现下列迹象，提示有活动性出血或再次出

血：

（1）反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；

（2）黑便次数增多且粪便稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；

（3）周围循环衰竭的表现经补液、输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定；

（4）红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降。

（5）在补液与尿量足够时，血尿素氮持续或再次升高。

出血量的估计：

（1）大便潜血阳性：出血量＞5ml；

（2）黑便：每日出血量50—70ml；

（3）呕血：出血量＞250ml；

（4）出血量＞500ml且速度较快时可出现头晕、无力、心悸、心动过速、血压下降等，甚至出现休克。

骆凤娇护士长总结：

上消化道出血是指胃、十二指肠溃疡和急慢性胃炎以及食管胃底静脉曲张破裂等病变所致的出血。是临床常见急危重症之一，急性大出血可危及生命，迅速正确有效的治疗是急救成功的关键，而恰当的护理又是抢救成功的重要环节。消化道出血晚上发生率较高，因此，应加强夜间病情的巡视及生命体征的观察有利于及时发现病情，落实交接班，加强出血抢救技术的训练，保证抢救器材、药品的完整，以争取抢救时机，提高抢救成功率。

我科需要大家帮忙解决的护理问题：

1、病人的排泄物（大便）怎样计量？

2、腹胀程度怎样分度，轻、中、重？

3、是不是医嘱“告病重”的病人外出检查都要医生或护士陪同？