CKD-MBD规范治疗

加重Ca.P代谢异常 皮肤搔痒
骨吸收增加，陷窝形成
贫血
神经系统异常 心、血管病变
PTH SHPT PTH
继发性甲状旁腺功能亢进症
Secondary
纤维组织增生 新骨形成也增加
全身多脏器损害 转移性钙化
Hyperparathiyroidism
(SHPT)
骨痛，骨骼畸形
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继发性甲状旁腺功能亢进性骨病
出现关节的炎症、疼痛及僵硬 ➢ 体征：骨骼触痛
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SCI 6.418分
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Sagliker Syndrome: Uglifying Human Face Appearance in Late and Severe Secondary Hyperparathyroidism in Chronic Renal Failure
——知晓率低！
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我国目前对CKD-MBD的治疗现状：
很少早期监测与治疗 大多在严重SHPT（已经出现骨骼畸形）才开始使 用活性VitD制剂
治疗方法、药物剂量、疗程不统一 缺乏严密的监测（尤其是PTH等） 若PTH过度抑制，ABD随之发生 血钙、磷及CaXP过高，转移性钙化发生 PTX未得到普及
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II、使用方法
小剂量持续疗法
主要适用于CKD3、4期, 轻度继发性甲旁亢患 者
或CKD5期，中重度继发性甲旁亢维持治疗阶 段
用法：0.25ug~0.5ug，每天1次，口服
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II、使用方法
大约39%的透析病人iPTH水平在正常值 的2-3倍以上。
继发甲旁亢发生的主要危险因素 ➢ 进入透析治疗时间长 ➢ 女性 ➢ 长期高磷血症
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SHPT临床表现 常见的症状：中轻度SHPT没有症状，重 度可以出现-退缩人综合征或/和面部畸形
➢ 骨痛、关节不适、瘙痒、骨骼畸形 ➢ 当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可
活性维生素D应用不当，会导致
PTH过度抑制，ABD发生率（Adynamic bone disease)
血钙、磷过高，CaXP过高，转移性钙化
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活性维生素D应用
我国专家共识
I、适应症
CKD 3、4、5期的患者，血浆PTH超过目标范围 （3期>70pg/ml,4期>110pg/ml，5期>300pg/ml ） 治疗前纠正钙、磷水平异常， 使Ca× P< 55 mg2/dl2 （4.52 mmol2/L2）
PTH的抑制作用。
➢ 高血磷可使Ca、P乘积增高，当>65易出现转移
性钙化
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▪ 限制磷的摄入（奶，豆，内脏，肉，可乐） 磷的摄入：600-1000mg/d×7d＝5600mg/W
▪ 使用磷结合剂
磷的结合剂：国内碳酸钙（含钙40%） 醋酸钙（含钙25%）
（确保合适的剂量及餐中服用）
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CKD-MBD表现
是全身性疾病，常具有下列一个或一个 以上： 1.钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）或维生素 D代谢异常； 2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长 或骨强度的异常； 3.血管或其他软组织钙化。
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CKD-MBD特点
普遍性 全身性 致残性 间接致死性-高磷与高死亡率相关
CKD-MBD概念
以往用语： “肾性骨病”和“肾性骨营养不 良”，未能很好地包含钙、磷代谢紊乱的 内容。 2005年在国际肾脏病一体化治疗协调委 员会（K/DIGO）召开的矿物质代谢及 其骨病的会议上提出统一用语为“慢性肾 脏病的矿物质和骨代谢异常”（Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder， CKD-MBD）。
PTH对骨的作用－高转运 使破骨细胞数目增加，活性增强，促进
骨的吸收，通过激活骨膜内原始细胞， 加速细胞分解 使成骨细胞增加，成纤维细胞增加，纤 维组织形成
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并非所有的慢性肾衰竭病人(包括透析前 或开始透析治疗后)都出现继发甲旁亢， 当GFR<60ml/min时，可能出现
▪ 血液透析清除磷作用有限
800mg/4h×3/W＝2400mg/W
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纠正低血钙 提高血钙水平使VDR表达上调，增加活
性维生素D对PTH的抑制作用 提高血钙 PTH分泌↓
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活性维生素D是治疗SHPT的重要药物
有利于高转运性、高PTH型骨病的治疗 有利于全身其它脏器损害的好转
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CKD病程与活性维生素D的关系
CKபைடு நூலகம்-MBD规范治疗
Martinez I,Saracho R,et al.NDT 1996,11 Suppl 3:22-28
肾性骨病动态变化
低 转 低转换运骨病 骨 病
磷、甲状旁腺功能亢进 糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝
高
转
高转换骨病
运
骨
病
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甲旁亢时CKD骨-MBD膜规范下治骨疗 吸收/侵蚀
异常骨改变-骨骼畸形
骨软化及继发性甲旁 亢均可致骨骼畸形 。
骨盆口呈“心形”，四肢 关节干骺端增宽、骨 性关节面呈毛刷状改 变,胸廓畸形呈鸡胸 状 ，颌面骨呈“狮面” 样改变 。
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SHPT治疗
➢ 降低血磷 ➢ 纠正低血钙 ➢ 药物治疗－活性维生素D的应用 ➢ 介入治疗－甲状旁腺组织注射酒精或
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SHPT实验室检查 ➢ 血清总钙及游离钙通常降低或正常 ➢ 血清磷水平升高 ➢ 甲状旁腺激素水平升高(正常值10-65pg/ml） ➢ 骨特异性碱性磷酸酶水平升高 ➢ 骨钙素（Osteocalcin )水平升高
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头颅骨板樟增厚，背景“盐和胡椒”或“虫蛀”样现象
1,25(OH)2D3； 甲状旁腺切除术(次全及全切术加自体移植) ➢ 始终贯穿充分透析
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高血磷症是加剧SHP进展的重要因素，控制 高血磷可以延缓、减轻SHP的过程
高血磷对机体的不良影响
➢ 高血磷可刺激PTH分泌
➢ 高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生
➢ 高血磷抑制肾脏1-α羟化酶活性，拮抗 1.25(OH)2D3对