肠内营养配方的选择

长链甘油三酯 (LCT)
由长链饱和的和不饱和的脂肪酸组成
(C14-C24)。

LCT 的来源是由鱼等海产品、植物 油和人造黄油提供。
它们不易溶于水。
需要胆汁酸乳化、脂肪酶催化分解和
肉毒碱转运，完成消化、吸收、分解 、代谢。
与中链甘油三酯比较，难于被吸收。 其中包含有必需脂肪酸。
剂型的选择取 决于原料本身特 点，产品稳定性 的需要 没有资料证明乳 剂的吸收率优于 混悬剂
吸收率更多取决 于患者自身的消 化吸收功能
混 悬 剂 与 乳 剂 的 基 本 工 艺
经典标准的营养配方
碳水化合物 92.5g 脂肪 29.2g
49 %
35 %
16%
蛋白质 30g
除了标准比例的三大营养素外， 还有其他一些物质具有营养作用： •富含钠钾磷钙等多种矿物质 •多种维生素(vit A、B、D、E等)
优质蛋白
乳固体 13% 水87%
乳蛋白质 27%
其他78%
乳清蛋白 20% 酪蛋白 80%
牛奶
生物效价 吸收率 增强免疫力 调节血脂
乳清蛋白 较高 好 有 无
酪蛋白 适中 适中 无 无
大豆蛋白 较低 较差 无 有
价格
高
27
中
低
大豆蛋白---适合糖尿病患者
- 含有异黄酮，干扰葡萄糖吸收(Vedavanam)
EN制剂类别 商品名 DF的种类
DF的量 可溶性 不可溶 (g/L) DF% 性DF%
15 47 53 低聚果糖、菊粉、阿拉伯胶、大豆纤维、 耐消化淀粉、纤维素 无 无 无
能全力
标准配方
能全素 瑞素 安素
整蛋白 配方 糖尿病配方
康全力 瑞代 高能能全力
EN糖脂比倒置，脂肪过多加重酸中毒
酮体和乳酸引起的酸中毒
胰岛素的敏感性受到影响 进一步阻碍糖的代谢
胰岛素抵抗 影响住院时间的独立危险因素 1
糖脂比倒置高脂配方不适用于 ICU患 者，还易增加脂肪泻的风险
46
1 Nygren Clin Sci 1992
EN制剂配方比较---脂肪
EN制剂类别
预消化配方
氨基酸短肽配方 氨基酸配方 维沃 能全力/素 标准配方 瑞素 佳维体 安素 康全力 糖尿病配方 瑞代 伊力佳 高能能全力 高能配方 瑞先 瑞高 脂代谢障碍配方 肿瘤配方 康全甘 瑞能
商品名
百普力/素
脂肪En%
15 2.4 35 30 30 32 38.3 32
整蛋白配方
49
35 35 35 30
50
缺点：
管饲并发症
肠外营养：
优点：
用于胃肠道功能障碍 或衰竭患者的营养 支持。
缺点：
可引起并发症，不宜 长期使用。
为 什 么 要 尽 可 能 用 肠 内 营 养
只有肠内营养，才能维持和保护胃肠 道结构与功能的完整性，尤其是保护 肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化 学屏障和生物屏障）。
0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 1 2
取决于在体内的生物利用度(BV) 生物利用度由蛋白质所含的氨基酸谱和其中 必需氨基酸的含量决定
高生物 利用度(HBV) 充足供给所有必需氨基酸 例：动物蛋白，尤其是乳 清蛋白（98%）、酪蛋白 （92%）
低生物利用(LBV) 度 一种（或多种）必需氨基酸供给不 足: 既所谓 “限制氨基酸”. 例：谷物、谷类植物和大豆类
肠内营养配方的选择
主 要 内 容
临床营养（肠内营养）的发展史 肠内营养的剂型和配方分类 肠内营养配方的选择 问题与展望
临床营养的发展史
临床营养
肠内营养
胃肠道有功能、 能耐受肠内营养 、EN物质的吸收 足够身体需求。
肠内+肠外营养
胃肠道有功能、 不完全耐受肠 内营养、肠内 营养位置的吸 收不能满足身 体需要。
EN营养的发展轨迹
EN是PN备用选择 EN是PN补充喂养技术 目前对EN的科学认识 从患者角度出发，EN应是患者整个临床 治疗的一部份。只要有适应症，EN就应 与PN一起实施
肠内营养 OR 肠外营养
肠内营养
PK
肠外营养
肠内营养
优点
避免静脉 简单安全 符合机体 中心插管 经济有效 生理特性 可能带来 营养制剂 危害 种类多
中链甘油三酯 (MCT)
由中链脂肪酸组成(C8 - C12)，属于饱和脂肪酸（SFA）
MCT的天然来源是椰子脂肪 经淋巴途径才能入血
链较短，相对易溶于水，可直接吸收入血，不必像LCT一样 不需肉毒碱转运，直接进入线粒体氧化供能
适用于脂肪吸收障碍的患者，尤其是重症患者。用
于不恰当的患者，只会增加饱和脂肪酸的比例，带 来负面效果
肠外营养
胃肠道无功能， 不耐受肠内营养。
临床营养
肠内营养
配方
天然食物
途径 途径
肠外营养
配方
要属型、 非要属型、 疾病特异 型、组件 型
口 服 ， 鼻 饲 ， 造 瘘
中 心 静 脉 （
周 围 பைடு நூலகம் 脉 （ 软 针 ）
糖类 脂肪 蛋白质 维生素 矿物质 水
PICC)
临床营养（PN/EN)研究的开拓者
60年代初曾宪九教授开创 PUMCH的体液及N研究重水 D2O测定人总体积研究
EN制剂配方比较---MCT
EN制剂类别 氨基酸短肽配方 预消化配方 氨基酸配方 标准配方 商品名 百普力/素 维沃 瑞素 瑞先 高能配方 脂代谢障碍配方 瑞高 康全甘 脂肪En% 15 2.4 30 35 35 30 MCT在脂肪中的 MCT En% 比例（%） 7 0 11 11.4 20 18 47 0 37 33 57 60
血浆容量及红细胞容量
（费立民，蒋朱明，曾宪九等1964-1966年 发表论）
（曾宪九，蒋朱明，费立民等1965年发表 论文）
氮平衡研究方法及静脉补充水解 日后的改变 其中重水D2O测定人总体水研究 为国际先进水平
1998年
学科的发展
临 床 营 养 在 医 院 的 发 展
2008年
实验研究
配液
病例讨论
21 10.6 7.8 26 7
60
35 24
标准配方
佳维体 整蛋白配方 安素
糖尿病配方
康全力
68
22
瑞代
高脂肪配方增加游离脂肪酸(FFA)的水平
胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质醇、甲状腺素
严重应激
肝糖原分解 （2h）
脂肪动员
（24h内开始） 脂解
供能
（80-85%的能量来源）
再酯化
脂肪肝 脂肪 血脂
FFA
2000版中国居民膳食营养素参考摄入量
– 成人：0.8g/kg﹒d即可满足需求 – 老年人： 1-1.5 g/kg.d（50%以上优质蛋白） 供能比（En%） ≥ 15%
肠内营养的分类
脂肪酸链的 长度分类
短链脂肪酸 (C2-C6)
中链脂肪酸 (C8-C12)
长链脂肪酸 （C14-C24）
按不饱和双键的个 数分类
胰岛素 抵抗
6-磷酸葡 萄糖
葡萄糖 氧化
己糖激 酶 葡萄糖堆 积 葡萄糖 细胞内 转运
三羧酸循环 减慢
枸橼酸聚 集
磷酸己糖激 酶-1 抑 制
刘长锁等.中国药理学通报,2005;21(2):145-9 金朝辉等.中华内分泌代谢杂志, 1999;15(4): 247-249,58-60.
高血糖
应激引起酸中毒，阻碍糖代谢
2010年美国DGAC膳食指南指出膳食纤维可 预防CVD、肥胖、2型糖尿病，优化消化功能
可溶性膳食纤 维 --- 酵解产生 短链脂肪酸. --- 降低单糖吸 收速度, 改善 糖耐量
膳 食 纤 维
不可溶性膳食 纤维 --- 吸收水分, 增加粪便. --- 促进肠蠕动, 改善肠道功能
EN制剂配方比较---膳食纤维
整蛋白配方 肿瘤配方
瑞能
50
16
32
单不饱和脂肪酸（MUFA）
富含MUFA的膳食
一、明显增加HDL-C水平，降低总胆固醇、LDL-C 水平。 二、降低2型糖尿病患者的血糖水平，尤其对餐 后血糖水平的降低更加明显。 三、在保证必需脂肪酸供给的前提下，应尽可能 提高MUFA含量，正符合地中海饮食中脂肪的标 准。 四、正常成人摄入应超过总脂肪量的50%。
饱和脂 肪酸
单不饱和 脂肪酸
多不饱 和脂肪 酸
短链脂肪酸 (SCFA)
醋酸盐 膳食纤维在 结肠内经正 常菌群酵解 丙酸盐
丁酸盐
丁酸盐是结肠上皮细胞的首选能
源，是决定代谢活动和细胞成长 的关键营养物质。
短链脂肪酸的主要作用
一、可作为免疫调节剂，吸收前 致癌剂。 二、抑制有害酵母和细菌生长。 三、改善矿物质吸收。 四、减少食物的不耐受和过敏。 五、促进健康肠道菌群的生长。 六、减少不良化合物，如氨、胺 、苯酚、次级胆酸。 七、生成营养素和消化酶。
胰岛功 能受损
FFA
外周葡萄糖 利用
刘长锁等.中国药理学通报,2005;21(2):145-9 金朝辉等.中华内分泌代谢杂志, 1999;15(4): 247-249,58-60.
FFA过高导致胰岛素抵抗
外源性摄 取 脂肪组织 骨骼肌
FF A
脂肪酸 氧化 乙酰辅酶 A 变构抑 丙酮酸脱氢 酶
制
非脂肪细 胞 脂肪异位 沉淀
4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 1 PN 2 EN 1 2
P=0.0001
肠内营养的剂型和配方分类
肠内营养的分类（剂型）
混悬剂
乳剂
粉剂
肠 内 营 养 粉 剂 特 点
口感好，冲调方便。
方便调整浓度 适用于需要限液的患者 适合口服营养补充和管饲
混悬剂 VS 乳剂
WHO推荐的每日脂肪推荐摄入量（2008）
脂肪提供20-35%的能量 SFA不能超过供 能比的10% MUFA多多益善 PUFA应控制在 总能量的6-11%
EN制剂配方比较---MUFA
EN制剂类别 商品名 脂肪En% MUFA En% MUFA在脂肪中 的比例%
能全力/素
35 30 32 38.3 32
17.1
15 16.7 16 15 20 20 18
大豆蛋白
大豆蛋白 酪蛋白 酪蛋白 大豆蛋白、酪蛋白 大豆蛋白、酪蛋白 酪蛋白 大豆蛋白、酪蛋白
En%：供能比，即蛋白质产生的能量占总能量的百分比
蛋白质的需要量
2008版CSPEN指南
– 最低量：0.75 g/kg.d – 植物蛋白为主者，1.2-1.5 g/kg.d – 因病情而定，个别可达 2 g/kg.d
单位:500ml,1.5kcal/ml
1. Data on file.
蛋白质中的氮
COOH H2N C H
蛋白质中主要原子是氮 (N). 一般 标准蛋白 质含氮量大约为 16%
Rest group
含氮量（克） x 6.25 = 蛋白质量（克）
反应蛋白质或含氮量的指标：蛋白质的供能比、热氮比
蛋白质的质量
- 降低胰岛素抵抗(Iritani)
- 代替酪蛋白可以延缓肾病的进展(Williams) - 有利降低肾病病人的尿蛋白水平(Anderson,
D’Amico, Barsotti)
28
吸收速度
肠粘膜上皮细胞上
二肽、三肽受体占2/3
氨基酸受体占1/3
短肽的吸收速 度比氨基酸和 整蛋白快
短肽制剂较氨 基酸制剂吸收 更快，利用更 完全
系列1
1：PN
2：EN
70年代
0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 1 2
美 国 ： 与 的 应 用 比 例
PN EN
系列1
90年代
1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 1 2 3
系列1 系列2
2001年
肠内营养费用明显少于肠外营养
肠内营养发展史
1970年率先提出临床营养支持 1990年促成了中华外科学会营养支持学组的 成立 1994年创办了专业杂志《肠外与肠内营养》
什么是肠内营养？
肠内营养（enteral nutrition， EN）指对于消化功能障碍不 能耐受正常膳食的病人，经 口服或管饲途径，将只需化 学性消化或不需消化，由中 小分子营养素组成的营养液 直接注入胃肠道，提供营养 素的方法。
29
EN制剂配方比较---蛋白质
EN制剂类别
预消化配方 氨基酸短肽配方 氨基酸配方
商品名
百普力/素 维沃 能全力/素
蛋白质En%
16 15.3 16 15 15.5 14
蛋白质来源
乳清蛋白 不详 酪蛋白 大豆蛋白、酪蛋白 酪蛋白 大豆蛋白、酪蛋白
标准配方
瑞素 佳维体 安素
康全力
整蛋白配方 糖尿病配方 瑞代 伊力佳 高能能全力 高能配方 瑞先 瑞高 脂代谢障碍配方 肿瘤配方 康全甘 瑞能
• 细胞变性、坏死、炎细胞浸润 • 激活炎症介质，加重炎症反应
细胞毒性
脂质过氧化
氧耗增加
细胞膜的流动性 和通透性障碍 • 线粒体呼吸链的电子传递障碍 • 呼吸链成分减少 • 线粒体活性氧形成增多，自由基堆积
徐正婕等.中华肝脏病杂志,2000;8(2):127-8.
FFA过高导致高血糖
胰岛素 胰高血糖 素 糖异生 糖原分解 脂肪氧化 肝脏灭活胰岛 素