急性胸痛的诊断流程
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临床特点
• 疼痛 绝大多数的急性AD患者首发症状为突发性剧烈 “撕裂样”或“刀割样”胸痛，持续不缓解，与急性 心肌梗死时胸痛呈进行性加重不同，AD的疼痛往往有 迁移的特征，提示夹层进展的途径。
• 急性心肌梗死 冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗 死，以右冠多见。这种情况可能掩盖AD的诊断，如进 行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高，临床上 必须高度重视这种特殊情况
10
• 第二步：经上述检查，明确ACS，进入ACS救治流程 ；未发现明确病因者，进入ACS筛查流程。
• 第三步：排除ACS后，逐步鉴别诊断急性主动脉夹层 、急性肺栓塞、气胸，积极采取救治措施。
• 第四步：在排除致死性胸痛后，逐步排查非致死性胸 痛疾病，对因对症治疗。
11
急性冠脉综合征的概念
• ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破 裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、 亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病
13
NSTEMI的诊断
• 典型缺血性胸痛>30min • 心电图仅有ST段压低或T波倒置 • 反映心肌坏死的特异标志物CK－MB、cTNT、cTNI
水平升高（>高限两倍） • UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴
别
14
STEMI的诊断标准
• 缺血性胸痛的临床病史 • 心电图的动态演变 • 心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态演变
苍白、大汗及四肢厥冷、低血压（血压＜ 90/60mmHg）、呼吸急促或困难、低氧血症（SpO2 ＜90%），提示为高危患者，需马上紧急处理。
在抢救同时，积极明确病因。 对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需 警惕可能潜在的危险性。
6
对生命体征稳定的胸痛患者，详细的病史询问是病因诊断 的基石。大多数情况下，结合临床病史、体格检查以及特定 的辅助检查，可以准确判断患者胸痛原因。 需要强调的是 ，临床医师面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛 。
7
8
胸痛的评估流程
9
第一步：快速评估
• 快速地查看患者生命体征，简要收集临床病史，判别 是否存在危险性或者具有潜在的危险性，以决策是否 需要立即对患者实施抢救。
• 对于生命体征异常的胸痛患者，为高危患者，需马上 紧急处理；在抢救同时，积极明确病因。
• 对生命体征稳定的胸痛患者，详细的病史询问是病因 诊断的基石。
• 下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素 沉着和浅静脉曲张等
30
D－二聚体
• 敏感性高，但特异性差。 • 对于怀疑肺栓塞的急诊病人，快速检测D－二聚体是
首选的排除方法。 • D－二聚体<500ug／L可除外急性肺栓塞。
31
血气分析
• PE通常伴有低氧血症，但超过20%的患者（PaO2） 正常。
急性胸痛的诊断
1
前言
• 急性胸痛是急诊内科最常见的病种之一。
• 急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性存 在较大差异。
• 应尽早识别急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等 高危疾病。
• 临床医生应在众多表现为急性胸痛的患者中识别出这 些高危的疾病并给予及时、正确的处理。
2
胸痛的常见原因
• 心原性 • 肺原性 • 消化道 • 其他原因
3
致命性胸痛
• 急性冠脉综合征 • 主动脉夹层 • 急性肺栓塞
4
最常用的思维方式是重点排除法，即首先通过常规问诊、 查体和必要的辅助检查采集信息，建立病例特点，考虑最 有可能的重点疾病谱，然后由重到轻逐一排除，直到确定 诊断。
5
对于生命体征异常的胸痛患者： 包括：神志模糊和（或）意识丧失、面色
• 休克 多由于III型AD并发外膜破裂所致，易误诊为消 化性溃疡、肝硬化、支扩、肺结核等
25
临床特点
• 神经系统病变 神志异常、昏迷、偏瘫、截瘫、抽搐 等，易误诊为脑血管意外
• 严重的肾血管性高血压、肾衰竭 常见于III型AD， 是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫 肾动脉引起肾动脉狭窄，造成急性肾衰竭
15
危重冠心病和不典型心电图的识别
16
17
18
19
20
21
22
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主动脉夹层基本概念
• 主动脉夹层系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂 口进入主动脉壁内，导致血管壁分层
• 主要易患因素：高血压，主动脉粥样硬化（约占7090%）；主动脉中层病变（Marfan综合征）；内膜 撕裂（二叶主动脉瓣、主动脉狭窄）以及妊娠、主动 脉炎、创伤等
27
急性肺栓塞基本现状
• 改变观念，非少见病 • 未经治疗的肺栓塞病死率25-30% • 漏诊率和误诊率普遍偏高
28
临床表现
• 多种多样，缺乏特异性 • 最常见症状：呼吸困难、气促、胸痛 • 肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血不足30%患者
同时出现
29
体征
• 肺动脉高压及右心功能衰竭的体征：颈静脉充盈、右 心室抬举样搏动、肺动脉第二心音亢进、三尖瓣区返 流性杂音、室性或房性奔马律、心律失常等
34
总结与建议
• 急性胸痛的病因繁杂，较易引起误诊和漏诊，诊断过 程中应尽早对疾病进行评估，诊断思路应从高危到低 危。
• 高危患者生命体征不稳定，应该首先稳定生命体征， 做到先救命，后诊病。
Fra Baidu bibliotek• 要动态、严密地观察病情变化，必要时要重复检查以 及及时请相关科室会诊。
35
• 多数病例伴有低碳酸血症，其敏感性常常高于PaO2 。
32
心电图
• 窦性心动过速 • SIQIIITIII • 右胸导联T波倒置 • 完全性或不完全性右束支传导阻滞 • 顺钟向转位 • 肺型P波 • 肢体导联低电压
33
影像学检查
• CTA：能发现段以上的肺动脉内栓子（直接征像充盈缺损；间接征像楔 形密度增高影，肺不张，肺动脉扩张，远端肺动脉分支减少消失等）。
• 肺动脉造影：最精确的诊断方法，对于大面积栓塞可以直接在肺动脉近 端碎栓、取栓。
• 超声心动图：直接征像可有血栓，间接征像如肺高压、右心扩大、右室 舒张内径／左室舒张内径>0.5、右室室壁运动异常等。
• 血管彩超：PE和DVT为VTE在不同部位、不同阶段的临床表现。
• 核素肺通气／灌注扫描：典型征像肺灌注缺损与通气显像不匹配。由于 CTA的普及，核素肺通气／灌注扫描应用减少，但对段以下肺栓塞的诊 断，栓塞程度及疗效评估，远期随访等仍有重要价值，更是慢性血栓栓 塞性肺动脉高压筛查的首选方法。
• 包括：UA、NSTEMI、STEMI
12
UA的诊断
• 静息性心绞痛：心绞痛发生在休息时，并且时间通常 在20min以上
• 初发劳力性心绞痛：近2个月新出现的心绞痛，日常 轻度活动即引起心绞痛（CCS分级3级以上）
• 恶化性心绞痛：既往心绞痛发作次数频繁、时间延长 或痛阈降低（CCS分级增加1级以上或CCS分级3级以 上）
26
诊断要点
• 高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样疼痛，镇痛剂不能缓 解
• 疼痛伴休克样症候，而血压反而升高或正常或稍降低
• 短期内出现主动脉瓣关闭不全和（或）二尖瓣关闭不全的 体征，可伴有心力衰竭
• 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞
• 胸片显示主动脉增宽或外形不规则
• CT、MRI可确诊
临床特点
• 疼痛 绝大多数的急性AD患者首发症状为突发性剧烈 “撕裂样”或“刀割样”胸痛，持续不缓解，与急性 心肌梗死时胸痛呈进行性加重不同，AD的疼痛往往有 迁移的特征，提示夹层进展的途径。
• 急性心肌梗死 冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗 死，以右冠多见。这种情况可能掩盖AD的诊断，如进 行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高，临床上 必须高度重视这种特殊情况
10
• 第二步：经上述检查，明确ACS，进入ACS救治流程 ；未发现明确病因者，进入ACS筛查流程。
• 第三步：排除ACS后，逐步鉴别诊断急性主动脉夹层 、急性肺栓塞、气胸，积极采取救治措施。
• 第四步：在排除致死性胸痛后，逐步排查非致死性胸 痛疾病，对因对症治疗。
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急性冠脉综合征的概念
• ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破 裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、 亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病
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NSTEMI的诊断
• 典型缺血性胸痛>30min • 心电图仅有ST段压低或T波倒置 • 反映心肌坏死的特异标志物CK－MB、cTNT、cTNI
水平升高（>高限两倍） • UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴
别
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STEMI的诊断标准
• 缺血性胸痛的临床病史 • 心电图的动态演变 • 心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态演变
苍白、大汗及四肢厥冷、低血压（血压＜ 90/60mmHg）、呼吸急促或困难、低氧血症（SpO2 ＜90%），提示为高危患者，需马上紧急处理。
在抢救同时，积极明确病因。 对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需 警惕可能潜在的危险性。
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对生命体征稳定的胸痛患者，详细的病史询问是病因诊断 的基石。大多数情况下，结合临床病史、体格检查以及特定 的辅助检查，可以准确判断患者胸痛原因。 需要强调的是 ，临床医师面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛 。
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胸痛的评估流程
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第一步：快速评估
• 快速地查看患者生命体征，简要收集临床病史，判别 是否存在危险性或者具有潜在的危险性，以决策是否 需要立即对患者实施抢救。
• 对于生命体征异常的胸痛患者，为高危患者，需马上 紧急处理；在抢救同时，积极明确病因。
• 对生命体征稳定的胸痛患者，详细的病史询问是病因 诊断的基石。
• 下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素 沉着和浅静脉曲张等
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D－二聚体
• 敏感性高，但特异性差。 • 对于怀疑肺栓塞的急诊病人，快速检测D－二聚体是
首选的排除方法。 • D－二聚体<500ug／L可除外急性肺栓塞。
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血气分析
• PE通常伴有低氧血症，但超过20%的患者（PaO2） 正常。
急性胸痛的诊断
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前言
• 急性胸痛是急诊内科最常见的病种之一。
• 急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性存 在较大差异。
• 应尽早识别急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等 高危疾病。
• 临床医生应在众多表现为急性胸痛的患者中识别出这 些高危的疾病并给予及时、正确的处理。
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胸痛的常见原因
• 心原性 • 肺原性 • 消化道 • 其他原因
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致命性胸痛
• 急性冠脉综合征 • 主动脉夹层 • 急性肺栓塞
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最常用的思维方式是重点排除法，即首先通过常规问诊、 查体和必要的辅助检查采集信息，建立病例特点，考虑最 有可能的重点疾病谱，然后由重到轻逐一排除，直到确定 诊断。
5
对于生命体征异常的胸痛患者： 包括：神志模糊和（或）意识丧失、面色
• 休克 多由于III型AD并发外膜破裂所致，易误诊为消 化性溃疡、肝硬化、支扩、肺结核等
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临床特点
• 神经系统病变 神志异常、昏迷、偏瘫、截瘫、抽搐 等，易误诊为脑血管意外
• 严重的肾血管性高血压、肾衰竭 常见于III型AD， 是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫 肾动脉引起肾动脉狭窄，造成急性肾衰竭
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危重冠心病和不典型心电图的识别
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主动脉夹层基本概念
• 主动脉夹层系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂 口进入主动脉壁内，导致血管壁分层
• 主要易患因素：高血压，主动脉粥样硬化（约占7090%）；主动脉中层病变（Marfan综合征）；内膜 撕裂（二叶主动脉瓣、主动脉狭窄）以及妊娠、主动 脉炎、创伤等
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急性肺栓塞基本现状
• 改变观念，非少见病 • 未经治疗的肺栓塞病死率25-30% • 漏诊率和误诊率普遍偏高
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临床表现
• 多种多样，缺乏特异性 • 最常见症状：呼吸困难、气促、胸痛 • 肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血不足30%患者
同时出现
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体征
• 肺动脉高压及右心功能衰竭的体征：颈静脉充盈、右 心室抬举样搏动、肺动脉第二心音亢进、三尖瓣区返 流性杂音、室性或房性奔马律、心律失常等
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总结与建议
• 急性胸痛的病因繁杂，较易引起误诊和漏诊，诊断过 程中应尽早对疾病进行评估，诊断思路应从高危到低 危。
• 高危患者生命体征不稳定，应该首先稳定生命体征， 做到先救命，后诊病。
Fra Baidu bibliotek• 要动态、严密地观察病情变化，必要时要重复检查以 及及时请相关科室会诊。
35
• 多数病例伴有低碳酸血症，其敏感性常常高于PaO2 。
32
心电图
• 窦性心动过速 • SIQIIITIII • 右胸导联T波倒置 • 完全性或不完全性右束支传导阻滞 • 顺钟向转位 • 肺型P波 • 肢体导联低电压
33
影像学检查
• CTA：能发现段以上的肺动脉内栓子（直接征像充盈缺损；间接征像楔 形密度增高影，肺不张，肺动脉扩张，远端肺动脉分支减少消失等）。
• 肺动脉造影：最精确的诊断方法，对于大面积栓塞可以直接在肺动脉近 端碎栓、取栓。
• 超声心动图：直接征像可有血栓，间接征像如肺高压、右心扩大、右室 舒张内径／左室舒张内径>0.5、右室室壁运动异常等。
• 血管彩超：PE和DVT为VTE在不同部位、不同阶段的临床表现。
• 核素肺通气／灌注扫描：典型征像肺灌注缺损与通气显像不匹配。由于 CTA的普及，核素肺通气／灌注扫描应用减少，但对段以下肺栓塞的诊 断，栓塞程度及疗效评估，远期随访等仍有重要价值，更是慢性血栓栓 塞性肺动脉高压筛查的首选方法。
• 包括：UA、NSTEMI、STEMI
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UA的诊断
• 静息性心绞痛：心绞痛发生在休息时，并且时间通常 在20min以上
• 初发劳力性心绞痛：近2个月新出现的心绞痛，日常 轻度活动即引起心绞痛（CCS分级3级以上）
• 恶化性心绞痛：既往心绞痛发作次数频繁、时间延长 或痛阈降低（CCS分级增加1级以上或CCS分级3级以 上）
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诊断要点
• 高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样疼痛，镇痛剂不能缓 解
• 疼痛伴休克样症候，而血压反而升高或正常或稍降低
• 短期内出现主动脉瓣关闭不全和（或）二尖瓣关闭不全的 体征，可伴有心力衰竭
• 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞
• 胸片显示主动脉增宽或外形不规则
• CT、MRI可确诊