疼痛性周围神经病-蒋雨平教授

疼痛性周围神经病上海华山医院神经科蒋雨平

神经源性疼痛(neuropathic pain)主要由于损

伤了神经系统——周围神经、背根、背神经节或中枢神经,造成了神经源性疼痛综合征。神经源性疼痛综

合征可单纯表现为无神经损害体征的疼痛或有神经损害体征的疼痛(部分或完全性感觉障碍)。疼痛的异常可表现为感觉过敏、感觉倒错、感觉异常、感觉过度、和疼痛。

神经源性疼痛可来源于皮质、丘脑、脑干、脊髓和周围神经本身的病损,也可由周围组织影响这些部位而造成疼痛。疼痛性癫可能来自皮质。卒中后的丘脑性疼痛源自丘脑等。

主要讨论周围神经病造成的疼痛。神经源性疼痛发病率较高。1.5 %的美国人群患过本病。

临床表现

疼痛性周围神经病有阳性症状群:疼痛、感觉过敏、感觉异常;阴性症状群:体检发现部分或完全性感觉缺失。此外尚有情绪和睡眠障碍,甚至影响工作、学习和生活。

§神经痛-任何对周围和中枢的痛觉通路损害的病理因素都可以引起疼痛。§周围神经的疼痛的机理是复杂的和综合因素造成。

Ø可能潜在的疾病激活或改变感受器的A delta和C纤维传入冲动：

Ø可能影响末梢、神经根内的这些小纤维。如炎性过程中的刺激。

Ø神经末梢处某些传递的膜结合蛋白(如形成钠通道的蛋白)积聚后造

成过度刺激，并且在再生的感受器中的肾上腺素能受体(alpha-

adrenergic receptors)处叠加，过度刺激呈持续性。最终这些感

受器上的异常活动成为背根内中枢性疼痛发病机制之一。

Ø在疼痛性糖尿病性周围神经病，再生的无髓鞘钎维与神经源性疼痛

产生有关。C钎维成为这一种异位的疼痛发生结构。

Pappagallo(1990)将疼痛性周围神经病分为交感神经联络

的疼痛(sympathetically miantianed pain)和交感神经无联

系的疼痛(sympathetically independent pain)两类。

这两类疼痛也可伴发周围神经病的运动和感觉障碍。

§交感神经联络的疼痛表现为单个肢体远端的烧灼痛，十分剧烈，在轻触或寒冷刺激后可诱发，交感神经联络的疼痛可以用交感神经切除术。

§交感神经无联系的痛表现为全身性疼痛，呈发作性的自发性灼痛，可有感觉异常，轻触或寒冷很少诱发慢性交感神经无联系的疼痛治疗较为困难。

§两种疼痛可用药物试验予以区别。在双盲条件下，静脉注射酚妥拉明(Phentolamine)，可使交感神经联络的疼痛缓解或减轻，而交感神经无联系的疼痛不改变。

疼痛性周围神经病造成的原因

1.局限性疼痛：

1)糖尿病

2)神经卡压

3)缺血性小血管病

4)胶原性疾病(结节性多动脉炎、类风湿性关节

病、系统性红斑狼疮)

5)动脉病变(外伤、手术、血栓形成栓塞)

6)神经损伤后神经瘤

7)癌性神经病

8)带状疱疹

9)神经根的肿瘤

10)自发性疼痛

11)铅中毒

12)梅毒

13)血清性周围神经病

14)神经痛性肌萎缩

15)红斑性肢痛症

16)口腔烧灼综合征

17)家族性烧灼足综合征2.全身性疼痛：

1)糖尿病

2)AIDS

3)副癌综合征

4)酒精中毒性

5)骨髓瘤

6)淀粉样变

7)急性炎性多发性神经病

8)转移癌

9)中毒性、呋喃类药物、砷、铊、肼苯达

嗪、大量维生素B

6

、酒精成瘾

10)尿毒症

11)自发性

12)Febry病

13)显性遗传性感觉性多发性神经病

葡萄糖耐量异常性多发性神经病Singleton等（2001）报道89例原因不明的多发性神经病患者均同时伴有空腹血糖、糖化血红蛋白（Alc）或OGTT 的糖耐量异常的三项中一项。

其中28例（31%）最后证实为糖尿病。15例糖耐量异常的患者中肯定有疼痛性感觉性神经病7例，感觉运动性神经病8例。89例中的46例最后否定患有糖尿病。

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腕管顶为腕横韧带，底为月骨，头状骨，桡侧为舟骨、大多角骨；尺侧为三角骨、豌豆骨、鈎骨，其中有9条屈肌腱和正中神经。

腕管内容

物

腕管综合征

正中神经在腕管内卡压

§病因：Colles骨折、小骨脱位、韧带增厚、肌腱炎症、肿瘤，血肿等。

§患者可以出现桡侧三个半手指掌侧感觉异常，呈烧灼样，麻木样感觉。夜间疼痛明显，常因此而痛醒不能入睡。在做某些与屈腕有关的动作时，可加重症状。

患者还可以出现大鱼际肌萎缩，拇指对掌功能障碍，握力下降。

腕管综合征的诊断试验

§Phalen试验：两臂平举，屈肘90°，腕关节极度掌屈1min，患者桡侧手指即可出现麻木和感觉异常。

§拇指压迫试验拇：拇指直接压迫腕部正中神经30s，患者可出现手部正中神经感觉分布区的麻木和疼痛。

§止血带试验：将血压计袖带置于腕部，充气达20kPa，持续30s，出现桡侧手指麻木为阳性。

§腕部Tinel征阳性：叩击腕部正中神经出现放射感。

§肌电图。

尺侧副韧带

尺神经

肱骨内上髁

尺骨鹰嘴

尺管支持带尺侧腕屈肌

肘管综合征

肘管综合征在上肢神经卡压综合征中占第2位，仅次于腕管综合征。

§病因：尺神经滑脱，创伤性职业，脱位，骨折，关节炎，局部解剖异常。

§环、小指麻木不适，早期间歇性出现，于屈肘时加重，夜间常因麻木疼痛而惊醒。

§检查时可发现尺神经支配区的环指尺侧半、小指以及手背和手掌尺侧感觉障碍，出现刺痛、感觉过敏或感觉丧失。

§尺神经支配的肌肉肌力减退，肌肉萎缩，小指处于外展位，内收不能，分指、并指无力，晚期出现环、小指爪形指畸形，尺神经支配的手内在肌萎缩，掌骨突出。尺侧腕屈肌的肌力可以下降。