抗抑郁药的停控方法
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(4) 药物宜小剂量开始逐步滴定
(5) 优先选择安全性高、疗效确切的选择性5-HT再摄取抑制剂、 选择性5-HT及NE再摄取抑制剂、NE及特异性5-HT能抗抑郁药、 5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂、选择性5-HT1A受体激动剂以 及其它药物
药物治疗的基本原则（续2）
(6)治疗早期可酌情联用BZD类药物，但持续用药不宜超过4周 (7)治疗期间应监测病情，及时调整剂量，尤其注意药物的相互作
0.48
Stahl MM, Lindquist M, Pettersson M, et al. Withdrawal reactions with selective serotonin re-uptake inhibitors as reported to the WHO system. Eur J Clin Pharmacol. 1997;53(3-4):163-9.
用，及时处理不良反应
药物治疗的临床选择
1)选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI) 临床常用有氟西汀、帕罗西汀、 舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、 艾司西酞普兰
疗效确切，不良反应少，耐受性 好，服用方便等特点，临床应用 广泛
药物治疗的临床选择（续1）
(2)选择性5-HT及NE再摄取抑 制
(SNRI)：文拉法辛和度洛西 汀，相对于SSRIs类， 一些荟萃分析证实 SNRIs稍优
1. 黄继伟，彭海艮，选择性5- 羟色胺再摄取抑制剂撤药综合征42 例的临床分析.药物不良反应杂志2006 年12 月第8 卷第6 期 2. 武宁强, 李云峰. 抗抑郁药所致的戒断反应[J]. 国外精神病学分册, 2004, 31:141. 3. 王静华, 黄继忠. SSRI 所致撤药综合征[J]. 国外医学精神病学分册, 1998, 25:93 4. 李献云, 张培琰, 孙士友. SSRIs 的持续治疗[J]. 国外精神病学分册, 1999, 26:65 5. 杨权. 抗抑郁药物的停药综合征[J]. 国外精神病学分册, 1998, 25:72 6. 姚芳传, 王克威主编. 精神科查房手册[M]. 南京:江苏科学技术出版社, 2003:368
半衰期(h)
24-72
20
25
15
35
30
4-12
8-17
20～40
2 5～9
1～2 1.2～1.4
肝酶抑制
++
+
++
-
2D6 +++
+++
++
+
++
1A2
-
-
-
+
++
+
+
+++
+
3A4
-
+
-
+
+
+
++
++
-
2C19
-
-
-
-
++
+
++
+++
+
2B6
-
-
++
+++
++
++
+
+
-
常见不良反 应
恶心、呕吐、便秘或腹泻较多见，多数可以耐受，且治疗数周后逐渐减 轻或消失；少数患者会出现口干、多汗、坐立不安，情绪激动，睡眠障 碍及性功能障碍等
武宁强，李云峰.抗抑郁药所致的戒断反应.国外医学精神病学分册.2004年第31卷第3期
抗抑郁药物治疗注意事项
•足疗程足剂量治疗，治疗过程中不宜频繁换药 •药物的选择必须兼顾患者的其他疾病 •选择药物时应考虑患者的个体差异 •对治疗效果不明显患者的处理 ○ 调整治疗方法(剂量、合并用药、换药等) ○ 有选择地将患者推荐到精神科专家处进一步诊
药物治疗中的停药反应
• 抗抑郁药物非成瘾药物，但是减药过快可能会出现停药反应。 • 识别停药反应：常发生于长期治疗基础上突然停药甚至药物减量后1-2周
内，症状持续时间较短，可能在1天和3周内消失，常会引起患者的担心 ，因此需要处理。 • 处理前首先要与疾病潜在的症状鉴别，如果确定是停药反应，尽快恢复 原来的治疗，并建议减慢减药速度或逐渐停药，甚至需要2-3个月的停药 过程。
Schataberg A, et al. SSRIs discontinuation syndrome, J Clin Psychiatry, 1997, 58, Suppl.7: 5-10 Judge R, et al. Int Clin Psychopharmacol 2004; 19: 217-225. Zajecka J, e tal. J Clin Psychopharmacol, 1998, 18: 193-197.
抗抑郁药用药时长 及停控方法
抗抑郁药用药时长及停控方法
药物治疗的基本原则：
(1)明确躯体和精神障碍的诊断，充分评估焦虑抑郁障碍药物治疗的 必要性和安全性
(2)药物治疗选择须个体化
(3)药物治疗前向患者及家人介绍药物性质、作用、起效时间、疗程 以及可能发生的不良反应及对策
药物治疗的基本原则（续1）
药物主要适应证 中国 (SFDA)批准如下：
主要适用于焦虑障碍的药物：➢ 丁螺环酮、坦度螺酮和苯二氮卓类
主要适用于抑郁障碍的药物： 西酞普兰、米氮平
焦虑障碍和抑郁障碍均适用的药物
帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、氟伏沙 明、艾司西酞普兰、文拉法辛、度洛 西汀、曲唑酮和氟哌噻吨美利曲辛
➢ 传统三环类抗抑郁药主要适应症为抑郁症，多塞平也注册了焦虑症，但因不良反应 较多，一般不推荐用于有躯体疾病的患者
恶心、呕吐、便秘、 多汗、心率和血压增 高、性功能障碍和情 绪激动等
口干、镇 静、食欲 和体重增 加
口干、镇 静、头痛 、体位性 低血压， 偶见勃起 障碍
头晕、头痛、嗜睡、 恶心、食欲下降、疲 乏等
撤药综合征的定义 （discontination syndrome, DS）
➢Schatzberg 等提出的标准获普遍认可，即： ➢1、 停药症状不能归因于其它原因； ➢2、症状发生于突然停药或间断服药、减量； ➢3、症状通常较轻，持续时间短； ➢4、症状具有自限性，但可以引起痛苦； ➢5、重新服用原来药物或药理作用上类似的替代药可使症状消失； ➢6、缓慢减药或用半衰期较长的药物可使停药症状减轻。
抗抑郁药物不存在依赖性和成瘾性
抗抑郁药是否存在药物依赖是个有争议的话题。按照ICD-10 中关于“依赖”的定 义, 抗抑郁药戒断反应的存在并不能说明它存在药物依赖。在ICD-10 中, 戒断状 态对依赖的诊断既不是充分条件也不是必要条件。
在1998 年至1999 年美国药物安全委员会( the Commit tee on Safety of Medicine) 分析了有关SSRIs 停药反应和可能依赖的文章指出所有SSRIs 可能与停 药后的停药反应有关, 但不存在药物依赖。美国药物安全委员会分析的所有的 SSRIs 信息都是当时最新的信息。欧洲医药产品专卖委员会( CPMP) 也得出相似结 论, 美国食品和药物管理局也接受这个观念。
谢谢聆听
SSRIs的停药反应
症状往往出现在停药后的 24-48小时； 通常在停药5天左右症状表现最严重，2-3周后缓解； 短半衰期药物更常出现，如帕罗西汀，氟伏沙明等； 临床症状严重程度取决于之前的服药剂量和服药时间； 主要症状表现为：头晕，眩晕，头痛，恶心和流感样症状，以及焦虑，意 识错乱，易激惹，震颤，心跳加快，睡眠过多和失眠； 停药反应相关的危险因素包括：应激性事件、依从性差、曾对其他药物发 生过停药反应、合并其他药物治疗以及 酒精滥用等。 停药反应是可以避免的：是缓慢减药，逐渐停药；加强患教。 停药反应的处理：一旦发生，重新开始原药物治疗，后缓慢减药。
药物治疗的临床选择（续3）
(6)苯二氮卓类药物(BZD)
1、主要作用于抑制性神经递质-氨基 丁酸系统（GABA），容易产生耐受性， 长期应用产生依赖性，包括精神依赖 和躯体依赖，连续用药>6个月者为 5～50%，短半衰期药物较容易发生， 因而不宜单一长期使用 2、老年体弱者易于出现共济失调、 记忆障碍、呼吸抑制等
断与治疗
抗抑郁药物与撤药综合征
➢ 目前使用抗抑郁药物过程存在的问题以及处理方法
• 用量不足： • 处理方法：
• 时间不够： • 处理方法：
• 突然停药： • 处理方法：
撤药综合征的应对措施 •轻者无需特殊治疗，告诉患者只要症状不加重，可暂时不用药对抗，加强 观察即可，一般2-7 天症状可自行消失。 • 若为重者，为改善运动及精神障碍症状和体征，可选用一些药物，如阿托 品，每次0.3mg-0.6mg，每日3 次，口服；或用苯甲阿托品2mg-4mg，睡前 服一次。
Belloeuf L, et al. Paroxetine withdrawal syndrome. Ann Med Interne (Paris). 2000 Apr;151 Suppl A:A52-3.
WHO关于SSRIs的报告 – 该研究旨在探索SSRIs的停药反应是否有差异，以及停药反应的表现： – WHO数据库中，介绍了包括氟西汀、帕罗西汀和舍曲林的停药反应 – 结果显示，帕罗西汀的停药反应最常见； – 帕罗西汀和舍曲林的精神性停药反应表现分别为： 1.9和2.1，氟西汀为
魏开敏.抗抑郁药不可骤然停服.中国医药报.2006 年4 月24 日第A03 版
撤药综合征的处理建议
尽管DS 的处理并不困难，但DS 的发生可引起患者的痛苦，增加其经济 负担和心理压力。 ➢ 建议：
•1、提高医生对DS 的认识和鉴别能力，避免将其误诊为药物依赖或 疾病复燃，以免延误治疗； •2、在SSRI 治疗中，对患者进行用药指导，提高患者的依从性； •3、当症状获得完全缓解并且经医生评估，有停药指征时，采取更加 缓慢的停药或减药的策略，对预防DS 发生十分必要。
(3)NE及特异性5-HT能抗抑郁 (NaSSA)：米氮平，镇静作用
明显，能改善食欲，抗 胆碱能作用轻
药物治疗的临床选择（续2）
(4)5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂(SARIs)： 曲唑酮，具有拮抗5-HT2受体，兴奋其他受体特
别是5-HT1A受体而发挥作用。与镇静药 物联用会加强中枢抑制，包括酒精的抑 制作用，降压药慎用 (5)选择性5-HT1A受体激动剂： 丁螺环酮和坦度螺酮，主要与5-HT1A具有较强的 亲和力，能够激活突触前5-HT1A受体， 抑制神经元放电，减少5-HT的合成与释 放，但对突触后5-HT1A受体具有拮抗作 用
75-225
80
80
27
度洛西 汀 60
60-120
>90
NaSSA 米氮平
30 15-45
85
SARI 曲唑酮
50
选择性5-HT1A受体 激动剂
丁螺环 坦度螺
酮
酮
5,10
10
50-100 15～60 20～60
89-95
95
达峰时间(h)
4-8
3-8
6-8
2-8
1-6
2-5
5.5
6
2
1
2.5
0.8～1.4
Schatzberg AF. Haddad CP. Kaplan EM et al. Serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome: A hypothetical definition [J]. J Clin psychiatry. 1997.58(sup7): 5-10.
哪些药物易发生撤药综 合征？
➢催眠镇静药； ➢抗精神病药物； ➢抗高血压药物； ➢抗心律失常药物； ➢肾上腺皮质激素； ➢其他，如抗凝血药物，H2受 体拮抗剂等
铁道医学1987年第15 卷第2 期
抗抑郁药物与撤药综合征
➢撤药综合征的机理目前尚未完全明了，认为可能与以下因素有关： •5-羟色胺； •乙酰胆碱； •其他神经递质，如多巴胺，去甲肾上腺素，GABA等
停药反应 • 机制
– 治疗期间突触后受体下调，突然停药，突触间隙神经递质水平下降 – 继发于其他神经递质的作用：Ach或NE – 多见于半衰期较短的药物 • 症状包括：类感冒样症状，失眠，恶心，走路不稳，感觉异常和过度警觉 • 临床上难以与抑郁症状复发鉴别，导致错误处理；停药反应可以影响到患者 的社会功能和认知功能
常用焦虑抑郁障碍治疗药物的临床应用特点
类别
SSRI
SNRI
药名 规格(mg)
氟西 汀
20
常用剂量 (mg)
蛋白结合(%)
20-40 95
帕罗西 汀
20
舍曲林 50
氟伏沙 明
50
20-40 50-100 100-200
来自百度文库
95
95
77
西酞普 兰 20
20
艾司西酞 普兰
10
10
文拉法 辛
25,75,15 0
(5) 优先选择安全性高、疗效确切的选择性5-HT再摄取抑制剂、 选择性5-HT及NE再摄取抑制剂、NE及特异性5-HT能抗抑郁药、 5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂、选择性5-HT1A受体激动剂以 及其它药物
药物治疗的基本原则（续2）
(6)治疗早期可酌情联用BZD类药物，但持续用药不宜超过4周 (7)治疗期间应监测病情，及时调整剂量，尤其注意药物的相互作
0.48
Stahl MM, Lindquist M, Pettersson M, et al. Withdrawal reactions with selective serotonin re-uptake inhibitors as reported to the WHO system. Eur J Clin Pharmacol. 1997;53(3-4):163-9.
用，及时处理不良反应
药物治疗的临床选择
1)选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI) 临床常用有氟西汀、帕罗西汀、 舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、 艾司西酞普兰
疗效确切，不良反应少，耐受性 好，服用方便等特点，临床应用 广泛
药物治疗的临床选择（续1）
(2)选择性5-HT及NE再摄取抑 制
(SNRI)：文拉法辛和度洛西 汀，相对于SSRIs类， 一些荟萃分析证实 SNRIs稍优
1. 黄继伟，彭海艮，选择性5- 羟色胺再摄取抑制剂撤药综合征42 例的临床分析.药物不良反应杂志2006 年12 月第8 卷第6 期 2. 武宁强, 李云峰. 抗抑郁药所致的戒断反应[J]. 国外精神病学分册, 2004, 31:141. 3. 王静华, 黄继忠. SSRI 所致撤药综合征[J]. 国外医学精神病学分册, 1998, 25:93 4. 李献云, 张培琰, 孙士友. SSRIs 的持续治疗[J]. 国外精神病学分册, 1999, 26:65 5. 杨权. 抗抑郁药物的停药综合征[J]. 国外精神病学分册, 1998, 25:72 6. 姚芳传, 王克威主编. 精神科查房手册[M]. 南京:江苏科学技术出版社, 2003:368
半衰期(h)
24-72
20
25
15
35
30
4-12
8-17
20～40
2 5～9
1～2 1.2～1.4
肝酶抑制
++
+
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-
2D6 +++
+++
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1A2
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3A4
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2C19
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2B6
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常见不良反 应
恶心、呕吐、便秘或腹泻较多见，多数可以耐受，且治疗数周后逐渐减 轻或消失；少数患者会出现口干、多汗、坐立不安，情绪激动，睡眠障 碍及性功能障碍等
武宁强，李云峰.抗抑郁药所致的戒断反应.国外医学精神病学分册.2004年第31卷第3期
抗抑郁药物治疗注意事项
•足疗程足剂量治疗，治疗过程中不宜频繁换药 •药物的选择必须兼顾患者的其他疾病 •选择药物时应考虑患者的个体差异 •对治疗效果不明显患者的处理 ○ 调整治疗方法(剂量、合并用药、换药等) ○ 有选择地将患者推荐到精神科专家处进一步诊
药物治疗中的停药反应
• 抗抑郁药物非成瘾药物，但是减药过快可能会出现停药反应。 • 识别停药反应：常发生于长期治疗基础上突然停药甚至药物减量后1-2周
内，症状持续时间较短，可能在1天和3周内消失，常会引起患者的担心 ，因此需要处理。 • 处理前首先要与疾病潜在的症状鉴别，如果确定是停药反应，尽快恢复 原来的治疗，并建议减慢减药速度或逐渐停药，甚至需要2-3个月的停药 过程。
Schataberg A, et al. SSRIs discontinuation syndrome, J Clin Psychiatry, 1997, 58, Suppl.7: 5-10 Judge R, et al. Int Clin Psychopharmacol 2004; 19: 217-225. Zajecka J, e tal. J Clin Psychopharmacol, 1998, 18: 193-197.
抗抑郁药用药时长 及停控方法
抗抑郁药用药时长及停控方法
药物治疗的基本原则：
(1)明确躯体和精神障碍的诊断，充分评估焦虑抑郁障碍药物治疗的 必要性和安全性
(2)药物治疗选择须个体化
(3)药物治疗前向患者及家人介绍药物性质、作用、起效时间、疗程 以及可能发生的不良反应及对策
药物治疗的基本原则（续1）
药物主要适应证 中国 (SFDA)批准如下：
主要适用于焦虑障碍的药物：➢ 丁螺环酮、坦度螺酮和苯二氮卓类
主要适用于抑郁障碍的药物： 西酞普兰、米氮平
焦虑障碍和抑郁障碍均适用的药物
帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、氟伏沙 明、艾司西酞普兰、文拉法辛、度洛 西汀、曲唑酮和氟哌噻吨美利曲辛
➢ 传统三环类抗抑郁药主要适应症为抑郁症，多塞平也注册了焦虑症，但因不良反应 较多，一般不推荐用于有躯体疾病的患者
恶心、呕吐、便秘、 多汗、心率和血压增 高、性功能障碍和情 绪激动等
口干、镇 静、食欲 和体重增 加
口干、镇 静、头痛 、体位性 低血压， 偶见勃起 障碍
头晕、头痛、嗜睡、 恶心、食欲下降、疲 乏等
撤药综合征的定义 （discontination syndrome, DS）
➢Schatzberg 等提出的标准获普遍认可，即： ➢1、 停药症状不能归因于其它原因； ➢2、症状发生于突然停药或间断服药、减量； ➢3、症状通常较轻，持续时间短； ➢4、症状具有自限性，但可以引起痛苦； ➢5、重新服用原来药物或药理作用上类似的替代药可使症状消失； ➢6、缓慢减药或用半衰期较长的药物可使停药症状减轻。
抗抑郁药物不存在依赖性和成瘾性
抗抑郁药是否存在药物依赖是个有争议的话题。按照ICD-10 中关于“依赖”的定 义, 抗抑郁药戒断反应的存在并不能说明它存在药物依赖。在ICD-10 中, 戒断状 态对依赖的诊断既不是充分条件也不是必要条件。
在1998 年至1999 年美国药物安全委员会( the Commit tee on Safety of Medicine) 分析了有关SSRIs 停药反应和可能依赖的文章指出所有SSRIs 可能与停 药后的停药反应有关, 但不存在药物依赖。美国药物安全委员会分析的所有的 SSRIs 信息都是当时最新的信息。欧洲医药产品专卖委员会( CPMP) 也得出相似结 论, 美国食品和药物管理局也接受这个观念。
谢谢聆听
SSRIs的停药反应
症状往往出现在停药后的 24-48小时； 通常在停药5天左右症状表现最严重，2-3周后缓解； 短半衰期药物更常出现，如帕罗西汀，氟伏沙明等； 临床症状严重程度取决于之前的服药剂量和服药时间； 主要症状表现为：头晕，眩晕，头痛，恶心和流感样症状，以及焦虑，意 识错乱，易激惹，震颤，心跳加快，睡眠过多和失眠； 停药反应相关的危险因素包括：应激性事件、依从性差、曾对其他药物发 生过停药反应、合并其他药物治疗以及 酒精滥用等。 停药反应是可以避免的：是缓慢减药，逐渐停药；加强患教。 停药反应的处理：一旦发生，重新开始原药物治疗，后缓慢减药。
药物治疗的临床选择（续3）
(6)苯二氮卓类药物(BZD)
1、主要作用于抑制性神经递质-氨基 丁酸系统（GABA），容易产生耐受性， 长期应用产生依赖性，包括精神依赖 和躯体依赖，连续用药>6个月者为 5～50%，短半衰期药物较容易发生， 因而不宜单一长期使用 2、老年体弱者易于出现共济失调、 记忆障碍、呼吸抑制等
断与治疗
抗抑郁药物与撤药综合征
➢ 目前使用抗抑郁药物过程存在的问题以及处理方法
• 用量不足： • 处理方法：
• 时间不够： • 处理方法：
• 突然停药： • 处理方法：
撤药综合征的应对措施 •轻者无需特殊治疗，告诉患者只要症状不加重，可暂时不用药对抗，加强 观察即可，一般2-7 天症状可自行消失。 • 若为重者，为改善运动及精神障碍症状和体征，可选用一些药物，如阿托 品，每次0.3mg-0.6mg，每日3 次，口服；或用苯甲阿托品2mg-4mg，睡前 服一次。
Belloeuf L, et al. Paroxetine withdrawal syndrome. Ann Med Interne (Paris). 2000 Apr;151 Suppl A:A52-3.
WHO关于SSRIs的报告 – 该研究旨在探索SSRIs的停药反应是否有差异，以及停药反应的表现： – WHO数据库中，介绍了包括氟西汀、帕罗西汀和舍曲林的停药反应 – 结果显示，帕罗西汀的停药反应最常见； – 帕罗西汀和舍曲林的精神性停药反应表现分别为： 1.9和2.1，氟西汀为
魏开敏.抗抑郁药不可骤然停服.中国医药报.2006 年4 月24 日第A03 版
撤药综合征的处理建议
尽管DS 的处理并不困难，但DS 的发生可引起患者的痛苦，增加其经济 负担和心理压力。 ➢ 建议：
•1、提高医生对DS 的认识和鉴别能力，避免将其误诊为药物依赖或 疾病复燃，以免延误治疗； •2、在SSRI 治疗中，对患者进行用药指导，提高患者的依从性； •3、当症状获得完全缓解并且经医生评估，有停药指征时，采取更加 缓慢的停药或减药的策略，对预防DS 发生十分必要。
(3)NE及特异性5-HT能抗抑郁 (NaSSA)：米氮平，镇静作用
明显，能改善食欲，抗 胆碱能作用轻
药物治疗的临床选择（续2）
(4)5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂(SARIs)： 曲唑酮，具有拮抗5-HT2受体，兴奋其他受体特
别是5-HT1A受体而发挥作用。与镇静药 物联用会加强中枢抑制，包括酒精的抑 制作用，降压药慎用 (5)选择性5-HT1A受体激动剂： 丁螺环酮和坦度螺酮，主要与5-HT1A具有较强的 亲和力，能够激活突触前5-HT1A受体， 抑制神经元放电，减少5-HT的合成与释 放，但对突触后5-HT1A受体具有拮抗作 用
75-225
80
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度洛西 汀 60
60-120
>90
NaSSA 米氮平
30 15-45
85
SARI 曲唑酮
50
选择性5-HT1A受体 激动剂
丁螺环 坦度螺
酮
酮
5,10
10
50-100 15～60 20～60
89-95
95
达峰时间(h)
4-8
3-8
6-8
2-8
1-6
2-5
5.5
6
2
1
2.5
0.8～1.4
Schatzberg AF. Haddad CP. Kaplan EM et al. Serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome: A hypothetical definition [J]. J Clin psychiatry. 1997.58(sup7): 5-10.
哪些药物易发生撤药综 合征？
➢催眠镇静药； ➢抗精神病药物； ➢抗高血压药物； ➢抗心律失常药物； ➢肾上腺皮质激素； ➢其他，如抗凝血药物，H2受 体拮抗剂等
铁道医学1987年第15 卷第2 期
抗抑郁药物与撤药综合征
➢撤药综合征的机理目前尚未完全明了，认为可能与以下因素有关： •5-羟色胺； •乙酰胆碱； •其他神经递质，如多巴胺，去甲肾上腺素，GABA等
停药反应 • 机制
– 治疗期间突触后受体下调，突然停药，突触间隙神经递质水平下降 – 继发于其他神经递质的作用：Ach或NE – 多见于半衰期较短的药物 • 症状包括：类感冒样症状，失眠，恶心，走路不稳，感觉异常和过度警觉 • 临床上难以与抑郁症状复发鉴别，导致错误处理；停药反应可以影响到患者 的社会功能和认知功能
常用焦虑抑郁障碍治疗药物的临床应用特点
类别
SSRI
SNRI
药名 规格(mg)
氟西 汀
20
常用剂量 (mg)
蛋白结合(%)
20-40 95
帕罗西 汀
20
舍曲林 50
氟伏沙 明
50
20-40 50-100 100-200
来自百度文库
95
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77
西酞普 兰 20
20
艾司西酞 普兰
10
10
文拉法 辛
25,75,15 0