2019版欧洲高血压管理指南解读

2018年第28届欧洲高血压会议（ESH） 在西班牙巴塞罗那举行
西班牙当地时间6月9日下午，在心血管领域的万众期待之 下，由欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲高血压学会（ESH） 联合推出的2018 ESC-ESH高血压管理指南正式发布（全 文8.25日在其官网发布）。
新版指南在高血压的定义、监测手段、治疗目标及药物治 疗方案等多各方面作出更新和修订。
• 欧洲市场第二大的CCB
• 国内重庆圣华曦药业首仿
• 是国家医保产品
乐卡地平的诞生是CCB发展的必然结果
长效—长效应半衰期 如：菲尼定
长效—长血浆半衰期 如：施慧达
长效——改良剂型 如：硝苯地平控释片
短效——快速起效，作用时间短 如：硝苯地平
延长与钙通道结合时间， 降压持久、平稳，踝关节 第三代 水肿等副作用明显下降
2018版ESH高血压管理指南解读
总体风险分层
分级 很高危
高危 中危 低危
10年SCORE评分 ≥10%
5%-10% 1%-5% ＜1%
内容
包括明确的心血管病、合并糖尿病、 重度CKD
包括单个危险因素(如胆固醇升高)， 3级高血压，大多数糖尿病患者，高 血压伴左心室肥厚，中度CKD
2级高血压
合并心血管病、中高危、低中危的患者推荐他汀治疗 对高血压患者推荐低剂量阿司匹林二级预防，不推荐一级预防
控制联的现合状可用以药适当降扩大压联合可治显疗在著高血减压一少线治心疗血中的管应用事。 件发生
该研究通过意大利伦巴第地区行政管理数据库（Italian Lombardy administrative database），对2010年44534位40~80岁刚开始服用降压药的居民在其开始治疗 后随访1年，比较患者在联合治疗期间和单药治疗期间的心血管终点事件的差异。 采用联合治疗使缺血性心脏病减少59%、脑血管疾病减少34%，心衰减少了71%， 任何心血管事件减少了56%，所有的差异均有统计学意义（P < 0.01）。
①建议大多数高血压患者初始治疗应使用2种以上降压药物； ②单片复方制剂（SPC）有助于改善患者依从性，从而提高血压控 制率。除了虚弱的老年患者以及低危的1级高血压（尤其是收缩压 ＜150 mmHg）以外，指南推荐使用2种药物联合进行初始治疗， 并且优先选择SPC。
联合方案与以往指南和国际主流高血压指南建议相似，着重推荐： RAS阻断剂（ACEI/ARB）＋CCB/利尿剂的联合 三药联合则推荐ACEI/ARB＋CCB＋利尿剂。
Mancia, G. et al. EARLY CARDIOVASCULAR PROTECTION BY COMBINATION VS Monotherapy IN HYpertensionSeptember 2017 - Volume 35 - e-Supplement 2 - ESH 2017 Abstract Book
紧密结合
3 平缓释放至钙通道 －－平稳起效
4 与钙通道受体紧密结合 －－降压效果显著可靠
细胞内
5
渐进持续阻断钙通 －－单次用药效果持续
24小时
Leo.G Herbette Journal of Cardio. Pharmacology,1997,29(Suppl 1):
临床适应症与用法用量
乐卡地平适用于各类轻、中度原发性高血压 • 初始用药者 • 更换治疗者 • 一般推荐剂量为10 mg，每天一次，餐前15分钟口服 • 根据病人的个体反应可增至每天20 mg
2018版ESH高血压管理指南解读
启动高血压治疗的时机
分级
并发症
启动时机
正常高值 1级高血压 1级高血压
合并心脑血管病，尤其冠心病
改善生活方式基础上进行药物 治疗
无合并症的低-中危患者生活方式调整 3～6个月后血压不能达标
启动药物治疗
合并心脑血管疾病尤其是冠心病、CKD 或HMOD的高危和极高危患者
2018版ESH高血压管理指南解读
血压的测量
诊室血压和诊室外血压
1、ABPM和HBPM优点突出，推荐使用； 2、ABPM和HBPM适应症： 在1级高血压和诊室血压显著升高但无靶器官损害的患者中发现白大衣 性高血压； 在诊室血压正常或正常高值，但有靶器官损害或总体心血管风险高的 患者中发现隐匿性高血压； 发现体位性及餐后低血压，评价夜间血压及杓型状态等
G Mancia, on 23th ESH meeting
2017年第27届欧洲高血压会议（ESH） 在意大利米兰如期进行
欧洲高血压指南核心专家组成员Mancia 教授在今年2月份的Journal of Hypertension 杂志发表文章称，联合治疗相比单药治疗具有诸多优势，尤其是初 始联合治疗对于高危心血管患者可尽早产生保护作用。因此，他建议针对高血压
质子化胺组=>使药物更容易通过血管内皮=>缩短血 浆半衰期
亲脂组=>使药物和血管平滑肌细胞膜的结合率更高 =>延长疗效时间
Herbette LG, J Cardiovasc Pharmacol 1997
乐卡地平独特的膜控动力学
1 2
Ca 2+
5
3
4
钙通道
细胞外
1 高血管选择性
2
高亲脂性 －－与脂质双分子层
2018版ESH高血压管理指南解读
高血压的诊断
根据多次就诊、重复测量的诊室血压诊断高血压（除重度高血压外， 如3级高血压或高危患者），或根据ABPM和（或）HBPM等诊室外血压诊 断高血压，特别推荐使用后两者鉴别白大衣性高血压和隐匿性高血压。
2018版ESH高血压管理指南解读
高血压的筛查
理想血压人群至少每5年筛查一次，正常血压人群至少每3年筛查一次， 正常高值血压人群至少每年筛查一次。
2018版ESH高血压管理指南解读
随访
1、启动药物治疗后，头2个月内至少随访一次； 2、随访至血压达标，在3个月和6个月时对血压达标情况再次确认； 3、至少每2年评估一次危险因素和靶器官损害情况； 4、正常高值血压及白大衣性高血压，定期随访，至少每年随访一 次。
第三代长效二氢吡啶类CCB
• 盐酸乐卡地平片是由意大利Recordati制药 公司研制开发的最新第三代高亲脂性二氢吡 啶类长效钙离子拮抗剂，于1997年首先在 荷兰上市，随后分别在欧洲、美洲、亚洲、 非洲等地区九十多个国家上市。
2018版ESH高血压管理指南解读
➢ 2018欧洲指南并未改变高血压的定义及其分类方法； ➢ 保持了总体心血管风险评估的基本框架与上一版指南
一致； ➢ 启动降压治疗的时机和降压目标值总体上趋向于积极； ➢ 更为积极的药物治疗策略，以提高血压控制率。
2018版ESH高血压管理指南解读
高血压的定义
波兰格丹斯克医科大学Krzysztof Narkiewicz教授介绍了高血压的定义
2018版ESH高血压管理指南解读
药物治疗
患者类型
无并发症的大部分高血压 顽固性高血压 慢性心衰 左心室肥厚 心梗史
糖尿病 CKD
治疗方案
备注
A+C或A+C+D
起始即两种药物联合
加用低剂量螺内酯或其他利尿剂
HFrEF患者宜采用RAS抑制剂与β受体阻滞剂， 如未控制，可再加CCB
RAS抑制剂与CCB或利尿剂治疗
启动药物治疗
2级/3级高血压
启动药物治疗
任何阶段均强调生活方式的干预
2018版ESH高血压管理指南解读
降压目标
整体降压目标：诊室血压140/90 mmHg
类型 可耐受患者 所有高血压患者舒张压 65岁以下收缩压目标 65岁以上收缩压目标 冠心病患者收缩压 糖尿病患者收缩压 CKD患者收缩压 脑卒中/TIA患者收缩压
收缩压控制120-130mmHg
首选β受体阻滞剂与RAS抑制剂联合；有症 状心绞痛患者首选β受体阻滞剂和（或） CCB
联合RAS抑制剂与CCB或利尿剂作为初始治疗
联合RAS抑制剂与CCB或利尿剂作为初始治疗
2018版ESH高血压管理指南解读
器械治疗
1、对高血压的器械治疗整体上持否定态度，并不积极推荐器械 降压； 2、肾脏去神经治疗（RDN）：短期安全性良好，降压的可持续性 和长期安全性还需要更大规模研究进行论证。
2019版ESH高血压管理指南解读
2020/4/19
目录
01 2013版ESH高血压防治指南回顾 02 2018版ESH指南高血压定义、诊断及治疗 03 盐酸乐卡地平片简介 04 乐卡地平处方资料
ห้องสมุดไป่ตู้
2013版ESH高血压指南
基于新证据，对高血压诊断和治疗都有修订，以下是其中最重要的更新
1 欧洲高血压和血压控制的流行病学数据 2 家庭血压监测（HBPM）的预后价值得到强化，其诊断和管理作用仅次于动态血压监测（ABPM） 3 更新夜间血压、白大衣性高血压和隐匿性高血压的预后意义 4 进一步强调整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症对评估总体心血管风危险的意义 5 更新无症状性靶器官损害，包括心脏、血管、肾脏、眼、脑的预后意义 6 重新考虑超重和高血压患者体重指数目标 7 年轻患者的高血压 8 降压治疗的启动：1级高血压高危患者推荐进行进行药物治疗，正常高值血压不推荐药物治疗 9 血压目标值：更多循证医学标准，心血管高危和低危患者统一收缩压目标值即140mmHg 10 起始单药治疗所用药物可自由选择，无优先级排序 11 修正优选的两种药物联合治疗方案；优选A+C，C+D，A+D；不推荐两种RAS联合； 12 为达到血压目标值的新的治疗步骤 13 详细论述特殊情况下的治疗策略：老年患者，糖尿病患者，左心室肥厚患者，房颤患者等有更新 14 修正老年患者高血压治疗推荐 15 80岁以上老人的药物治疗 16 特别关注难治性高血压和新治疗方法 17 更加重视以靶器官损害为导向的治疗方法 18 高血压疾病长期管理的新方法
降压目标 130/80mmHg ＜80mmHg 120-130mmHg 130-140mmHg ≤130mmHg ≤130mmHg 130-140mmHg 120-130mmHg
TIP：不要将诊室收缩压降至≤120mmHg
备注 包括老年人
2018版ESH高血压管理指南解读
药物治疗
基础用药：CCB、ACEI、ARB、利尿剂（噻嗪类和噻嗪样）、β受体阻滞剂
第二代 第一代
延长血浆停留时间，降压 持久，但踝关节水肿等副
作用仍常见
延长作用时间， 控制部分副反应
血压波动大，引发 心血管事件增多
药效药动、卓越出众
Borghi C, Vascular Health and Risk Management 2005; 1(3):173-182.
19
乐卡地平分子结构特点