肿瘤相关深静脉血栓预防与治疗课件
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➢ 膀胱癌; 脑瘤; 妇癌; 肺癌; 淋巴瘤; 骨髓增殖性 疾病; 胰腺癌; 胃癌; 睾丸癌
PE是住院患者中最有可能预防的致死性疾病4
1. ACS. Breast cancer facts and figures. 2001. 2. Anderson, et al. Arch Intern Med 1991.
肿瘤相关深静脉血栓预防34与.. 治KC疗nlaifgfienttW, eDt aJlr.,Ceht easl.tA1r9c9h5I;n1t0e8rn:3M12eSd-313949S4;.154(8):861-6.
不推荐D-二聚体作为肿瘤患者的PE诊断
肿瘤相关深静脉血栓预防与治疗
诊断：影像学检查
DVT/SVT
PE
• 静脉超声
• CT血管造影（CTA）
• 多普勒静脉超声检查是初步诊 – 初步诊断PE的首选成像方法
断DVT的首选静脉影像学方法。• VQ扫描
• 多普勒超声可以进行静脉加压 • 肺血管造影（目前很少用） 分析和静脉血流多普勒成像， • 胸片
肿瘤合并VTE的诊治
广州医科大学附属第一医院 呼吸疾病国家重点实验室 刘恒
肿瘤相关深静脉血栓预防与治疗
肿瘤合并VTE的诊治
• 概述 • 诊断 • 预防与治疗 • 文献复习
• 定义 • 流行病学 • 发病机制
肿瘤相关深静脉血栓预防与治疗
静脉血栓栓塞症的概念
• 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE)：
肿瘤类型与VTE
合并肺栓塞
40% 30%
35%
20%
10%
0% 胰腺癌
20%
19%
15%
肺癌
泌尿系统癌
结肠癌
尸检资料
16%
15%
胃癌
乳腺癌
Treign CL, Mau肿s 瘤TP相，关Sh深e静ed脉y I血I P栓F预，防et与al．治R疗adiology，1995;194(2)：313-319．
肿瘤治疗相关的VTE风险
癌症患者相关VTE风险因素
危险因素
VTE发生率
癌症手术
20~40％
中心静脉导管
3~21％
无行动能力
14％
化疗
8~10％
激素治疗
2％
肿瘤相关深静脉血栓预H防ille与n治An疗n Oncol 2000
癌症合并VTE死亡率大幅升高
Probability of Death
1.00 0.80
肿瘤合并VTE的诊治
• 概述 • 诊断 • 预防与治疗 • 文献复习
• 临床表现 • 实验室检查 • 影像学检查
肿瘤相关深静脉血栓预防与治疗
诊断：临床表现
典型症状
浅表血栓性静脉炎 (SVT)
深静脉血栓形成 (DVT)
肺栓塞 (PE)
• 局部触痛、红斑 • 坚硬条索 • 超声检查DVT阴性
• 疼痛
目前认为血管加压检查评估更
权威。
• CT扫描
• MRI
• 静脉造影
肿瘤相关深静脉血栓预防与治疗
肿瘤合并VTE的诊治
• 概述 • 诊断 • 预防与治疗 • 文献复习
• 预防 • 治疗 • 抗凝药物
肿瘤相关深静脉血栓预防与治疗
肿瘤患者的VTE风险因素
一般性患者风险因素
➢ 肿瘤进展期 ➢ 晚期癌症 ➢ 风险更高的癌症类型：
概述：流行病学
所有VTE中:
20%发生于肿瘤患者 VTE 提示患者可能患隐匿性肿瘤 10%特发性VTE患者2年内发现肿瘤
所有肿瘤患者:
15% 发生有症状的VTE 50% 尸检发现VTE 20% 反复发生VTE 25% 发生双侧DVT
Lee AY.Circulation.2003. Bura et. al., J Thromb Haemost 2004;2:445-51 肿瘤相关深静脉血栓预防与治疗
肿瘤细胞和凝血系统的相互反馈
肿瘤细胞
• 生长 • 侵蚀 • 转移 • 新生血管
• 促凝 • 纤溶－抗纤溶 • 生长因子 • 细胞因子
凝血系统
1. Nicole M.Journal of Clinical Oncology2009;27(29):4902-1911
肿瘤相关深静脉23血.. 栓PAaY预o.Clo防irPc与u.Llaa治tnioc疗ne.t22000035. ;6:401-410
• 手术，化疗、放疗对血管内皮 损伤
• 肿瘤分泌的细胞因子对血管内 皮细胞的影响
Kroegel C,et al.. Respiration 2003;70:7–30.
肿瘤相关深静脉血栓预防与治疗
Paul C ,Hematological Oncology 2006;24:126-133
仅供内部培训使用
入院后183天内的死亡机率
DVT/PE 和恶性肿瘤
0.60
0.40
0.20
0.00 0
20 40
Number of Days
恶性肿瘤 单纯DVT/PE
非恶性肿瘤 60 80 100 120 140 160 180
肿瘤相关深静脉血L栓e预vit防an与N治, e疗t al. Meቤተ መጻሕፍቲ ባይዱicine 1999;78:285
• 不明原因呼吸急促
• 静脉血栓所致同侧肢 • 胸痛
体远端水肿，沉重感， • 心动过速
或锁骨上区水肿
• 情绪不安
• 晕厥
• 氧饱和度下降
肿瘤相关深静脉血栓预防与治疗
诊断：实验室检查
血常规，PT，aPTT 血清肌酐 D－二聚体（D-Dimer）
对确诊PE-DVT价值不大
（D-二聚体异常升高疾病：急心梗、肺炎、心竭、癌症、近期手术）
发病机制—维柯氏三特征
高凝状态：
• 肿瘤相关促凝因子及细胞因子
• 内皮细胞防御机制受损
• 肿瘤C与内皮C、血小板、单核 巨噬C间相互作用增加
Rudolf Virchow (1821-1902)
循环瘀滞：
• 长时间卧床（术后，体弱） • 肿瘤对血管压迫 • 瘤栓阻塞
血管壁损伤：
• 肿瘤直接侵蚀
• 中心静脉置管
➢ 是指血液在静脉内不正常的凝固，使管 腔部分或完全阻塞
• VTE包括：
➢ 深静脉血栓形成（DVT） ➢ 肺栓塞（PE）
DVT和PE也可理解为： 一种疾病的两个阶段
肿瘤相关深静脉血栓预防与治疗
肺栓塞
深静脉血栓 形成
仅供内部培训使用
概述：流行病学
VTE是主要致死性疾病之一
• VTE的年死亡人数是乳腺癌或艾滋病死亡数的4~5倍1,2 • 美国每年肺栓塞症（PE）约30万人死亡1 • VTE住院患者致死率12% 1 • PE: 老年患者年死亡率达 39% 3 • DVT: 老年患者年死亡率达 21% 3
PE是住院患者中最有可能预防的致死性疾病4
1. ACS. Breast cancer facts and figures. 2001. 2. Anderson, et al. Arch Intern Med 1991.
肿瘤相关深静脉血栓预防34与.. 治KC疗nlaifgfienttW, eDt aJlr.,Ceht easl.tA1r9c9h5I;n1t0e8rn:3M12eSd-313949S4;.154(8):861-6.
不推荐D-二聚体作为肿瘤患者的PE诊断
肿瘤相关深静脉血栓预防与治疗
诊断：影像学检查
DVT/SVT
PE
• 静脉超声
• CT血管造影（CTA）
• 多普勒静脉超声检查是初步诊 – 初步诊断PE的首选成像方法
断DVT的首选静脉影像学方法。• VQ扫描
• 多普勒超声可以进行静脉加压 • 肺血管造影（目前很少用） 分析和静脉血流多普勒成像， • 胸片
肿瘤合并VTE的诊治
广州医科大学附属第一医院 呼吸疾病国家重点实验室 刘恒
肿瘤相关深静脉血栓预防与治疗
肿瘤合并VTE的诊治
• 概述 • 诊断 • 预防与治疗 • 文献复习
• 定义 • 流行病学 • 发病机制
肿瘤相关深静脉血栓预防与治疗
静脉血栓栓塞症的概念
• 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE)：
肿瘤类型与VTE
合并肺栓塞
40% 30%
35%
20%
10%
0% 胰腺癌
20%
19%
15%
肺癌
泌尿系统癌
结肠癌
尸检资料
16%
15%
胃癌
乳腺癌
Treign CL, Mau肿s 瘤TP相，关Sh深e静ed脉y I血I P栓F预，防et与al．治R疗adiology，1995;194(2)：313-319．
肿瘤治疗相关的VTE风险
癌症患者相关VTE风险因素
危险因素
VTE发生率
癌症手术
20~40％
中心静脉导管
3~21％
无行动能力
14％
化疗
8~10％
激素治疗
2％
肿瘤相关深静脉血栓预H防ille与n治An疗n Oncol 2000
癌症合并VTE死亡率大幅升高
Probability of Death
1.00 0.80
肿瘤合并VTE的诊治
• 概述 • 诊断 • 预防与治疗 • 文献复习
• 临床表现 • 实验室检查 • 影像学检查
肿瘤相关深静脉血栓预防与治疗
诊断：临床表现
典型症状
浅表血栓性静脉炎 (SVT)
深静脉血栓形成 (DVT)
肺栓塞 (PE)
• 局部触痛、红斑 • 坚硬条索 • 超声检查DVT阴性
• 疼痛
目前认为血管加压检查评估更
权威。
• CT扫描
• MRI
• 静脉造影
肿瘤相关深静脉血栓预防与治疗
肿瘤合并VTE的诊治
• 概述 • 诊断 • 预防与治疗 • 文献复习
• 预防 • 治疗 • 抗凝药物
肿瘤相关深静脉血栓预防与治疗
肿瘤患者的VTE风险因素
一般性患者风险因素
➢ 肿瘤进展期 ➢ 晚期癌症 ➢ 风险更高的癌症类型：
概述：流行病学
所有VTE中:
20%发生于肿瘤患者 VTE 提示患者可能患隐匿性肿瘤 10%特发性VTE患者2年内发现肿瘤
所有肿瘤患者:
15% 发生有症状的VTE 50% 尸检发现VTE 20% 反复发生VTE 25% 发生双侧DVT
Lee AY.Circulation.2003. Bura et. al., J Thromb Haemost 2004;2:445-51 肿瘤相关深静脉血栓预防与治疗
肿瘤细胞和凝血系统的相互反馈
肿瘤细胞
• 生长 • 侵蚀 • 转移 • 新生血管
• 促凝 • 纤溶－抗纤溶 • 生长因子 • 细胞因子
凝血系统
1. Nicole M.Journal of Clinical Oncology2009;27(29):4902-1911
肿瘤相关深静脉23血.. 栓PAaY预o.Clo防irPc与u.Llaa治tnioc疗ne.t22000035. ;6:401-410
• 手术，化疗、放疗对血管内皮 损伤
• 肿瘤分泌的细胞因子对血管内 皮细胞的影响
Kroegel C,et al.. Respiration 2003;70:7–30.
肿瘤相关深静脉血栓预防与治疗
Paul C ,Hematological Oncology 2006;24:126-133
仅供内部培训使用
入院后183天内的死亡机率
DVT/PE 和恶性肿瘤
0.60
0.40
0.20
0.00 0
20 40
Number of Days
恶性肿瘤 单纯DVT/PE
非恶性肿瘤 60 80 100 120 140 160 180
肿瘤相关深静脉血L栓e预vit防an与N治, e疗t al. Meቤተ መጻሕፍቲ ባይዱicine 1999;78:285
• 不明原因呼吸急促
• 静脉血栓所致同侧肢 • 胸痛
体远端水肿，沉重感， • 心动过速
或锁骨上区水肿
• 情绪不安
• 晕厥
• 氧饱和度下降
肿瘤相关深静脉血栓预防与治疗
诊断：实验室检查
血常规，PT，aPTT 血清肌酐 D－二聚体（D-Dimer）
对确诊PE-DVT价值不大
（D-二聚体异常升高疾病：急心梗、肺炎、心竭、癌症、近期手术）
发病机制—维柯氏三特征
高凝状态：
• 肿瘤相关促凝因子及细胞因子
• 内皮细胞防御机制受损
• 肿瘤C与内皮C、血小板、单核 巨噬C间相互作用增加
Rudolf Virchow (1821-1902)
循环瘀滞：
• 长时间卧床（术后，体弱） • 肿瘤对血管压迫 • 瘤栓阻塞
血管壁损伤：
• 肿瘤直接侵蚀
• 中心静脉置管
➢ 是指血液在静脉内不正常的凝固，使管 腔部分或完全阻塞
• VTE包括：
➢ 深静脉血栓形成（DVT） ➢ 肺栓塞（PE）
DVT和PE也可理解为： 一种疾病的两个阶段
肿瘤相关深静脉血栓预防与治疗
肺栓塞
深静脉血栓 形成
仅供内部培训使用
概述：流行病学
VTE是主要致死性疾病之一
• VTE的年死亡人数是乳腺癌或艾滋病死亡数的4~5倍1,2 • 美国每年肺栓塞症（PE）约30万人死亡1 • VTE住院患者致死率12% 1 • PE: 老年患者年死亡率达 39% 3 • DVT: 老年患者年死亡率达 21% 3