外科护理学 课程教案 大学课件

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外科护理学外科护理学外科护理学外科护理学教案教案教案教案
编号编号编号编号29号号号号 2009学年上学期授课教师岳琳
教研室主任审核签名课时 4月 1日 4月 2日月日月日月日月日教学课题
食管癌病人的护理 2 授课时间星期三星期四星期星期星期星期授课对象
2007级护理专业班级 1-4班 5-8班目的要求
1、掌握食管癌的临床表现、护理措施及并发症的观察和护理。

2、掌握食管癌的辅助检查。

3、熟悉食管癌的治疗要点。

5、理解食管的解剖生理。

教学重点及难点重点: 食管癌的临床表现及护理。

教学难点: 食管癌的并发症的观察和护理。

教法与学法
导入、图片、临床病例、讲述。

课型理论课教学手段
powerpoint课件、板书、教材教学内容与时间分配 1、食管癌的解剖生理分钟、食管癌的临床表现分钟、食管癌的辅助检查分钟
4、食管癌的治疗要点分钟、食管癌的护理措施分钟
6、食管癌并发症的观察和护理分钟、课后小结分钟复习思考题自学肺癌相关知识。

参考资料曹伟新
李乐之主编.外科护理学.第4版.北京:人民卫生出版社
陈月琴、申小青主编.外科护理学.第1版.北京:北京大学医学出版社吴在德主编
外科学第5版北京:人民卫生出版社自评食食食食管管管管癌癌癌癌 Esophageal CarcinomaEsophageal CarcinomaEsophageal CarcinomaEsophageal Carcinoma
一一一一、、、、食管解剖分段食管解剖分段食管解剖分段食管解剖分段
一、全长25-28cm。

分为颈、胸、腹三段。

有三处狭窄。

1、颈段食管入口至胸骨柄上缘平面距上门齿18cm。

2、胸段又分三段
⑴上段胸廓上口至气管分叉平面。

⑵中段气管分叉平面至贲门口全长的上一半。

⑶下段气管分叉平面至贲门口全长的下一半。

⑷通常腹段包括在胸下段内。

食管癌多在胸中段。

二、三个狭窄环状软骨水平处即食管入口处。

主动脉弓水平处有主动脉和左支气管横跨食管。

食管下段即食管穿过膈肌裂孔处。

二、流行病学
1、全世界每年大约20万人死于食管癌、其中我国有约15万人
3、发病有地理特点、国外中亚伊朗、非洲、法国北部和中南美。

5、我国太行山区、四川盆地、大别山区、闽南及广东。

其中年死亡率在
万以上的县市有19个。

6、四川盐亭、阆中及南部三县交界地区。

7、河南林县发病率478.87/10万世界高发之一。

三三三三、、、、病因学病因学病因学病因学
一亚硝胺类化合物:具有强烈的致癌性。

二真菌和病毒:真菌性食管炎、真菌污染食物。

1、真菌将硝酸盐还原为亚硝酸盐少数能合成亚硝胺。

2、人乳头瘤病毒HPV和EB病毒EBV。

三遗传因素家族聚集河南林县阳性家族史。

四营养缺乏缺乏动物蛋白和维生素。

五微量元素钼、硒、铁、锌、锰等。

特别是钼河南林县饮用水缺钼。

六饮食习惯进食过热、过快、过硬。

吸烟、饮酒。

七其它食管慢性炎症贲门失弛缓症、胃食管反流等。

四四四四、、、、病理病理病理病理一组织学中段
下段上段少见颈段更少。

二分型、鳞癌
2、腺癌国外报道达、未分化癌常见 4、癌肉瘤少见
5、贲门部腺癌多为鳞癌可伸入食管。

三临床大体分型
1、早期隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型。

2、中晚期
⑴髓质型最常见约70。

①管壁增厚腔内外发展易累及邻近器官。

②放疗不敏感切除率低预后不良。

⑵蕈伞型椭圆形切除率高。

预后较好。

⑶溃疡型边缘清楚的溃疡。

梗阻轻。

预后不佳。

⑷缩窄型环状狭窄3-梗阻重预后差。

四扩散与转移
1、直接浸润喉、气管、支气管、肺主A、喉返N。

2、淋巴道转移主要区域性和上下双向性转移。

⑴首先转移食管旁LN。

⑵颈段→颈深LN和锁骨上LN。

⑶上段→食管旁LN→颈部LN。

⑷中段向上→气管旁LN 、颈深向下→贲门旁LN 、胃左动脉旁LN。

⑸下段→上下方转移下行多见腹主A旁 LN。

3、血行转移:晚期肝、肺、骨。

五五五五、、、、临床表现临床表现临床表现临床表现
一早期五感梗噎感、异物感、滞留感、烧灼感、紧缩感。

二中晚期
1、吞咽困难进行性吞咽困难是主要症状。

2、疼痛持续而严重的胸背痛为晚期外侵征象。

3、呕吐不含胆汁和胃液呈粘液状。

4、贲门癌便血、贫血。

5、体重下降及恶病质。

三体征:晚期锁骨上LN肿大消瘦及恶液质晚期贲门癌患者多有上腹部压痛或包块。

四邻近器官受累 1、喉返神经→声嘶、颈交感神经节→Homer综合症
3、主动脉→大量呕血、气管及支气管→气管食管瘘
5、膈神经→膈肌麻痹、反常运动及呼吸困难、肝转移→黄疸、腹水
7、锁骨上LN转移→锁骨上肿块。

六六六六、、、、诊断诊断诊断诊断
一病史:中年以上吞咽不适或困难者。

二X线钡餐食管粘膜纹增粗、中断、紊乱管腔狭窄充盈缺损、龛影管壁僵直等。

三食管拉网阳性率普查年河南医大沈琼教授首创。

四食管镜注入甲苯胺蓝或碘染色。

可活检确诊。

五CT、超声内镜了解浸润情况是否有LN转移估计手术切除可能性。

鉴别诊断。

六食管良性肿瘤、贲门失弛缓症、食管疤痕狭窄。

七食管炎、食管憩室等。

七七七七、、、、外科治疗外科治疗外科治疗外科治疗一外科手术是食管癌治疗的首选方案。

我国食管外科始于1940年。

吴英恺教授首次国内行食管胸内切除胃食管弓上吻合术至今已有60多年的历史。

目前手术切除率已达手术死亡率仅已处于世界先进水平。

二手术 1、适应症
⑴只要全身状况良好无重要脏器器质性病变、无远处转移都应考虑手术。

⑵病变长度7cm切除率低但无远处转移及外浸的情况下的肿瘤也能切除。

2、禁忌症⑴恶液质⑵III期和Ⅳ期
⑶有重要脏器器质性病变不能耐手术。

3、手术方法⑴开胸术
①左侧开胸术下段及大部分中段癌为主要术式。

②右侧开胸术适合于上段食管癌及部分中段癌。

⑵非开胸术
①最常用食管内翻拔脱术。

②缺点非直视一食管床大出血。

③无纵隔淋巴清扫应严格掌握适应症:心肺功能差及早期病人。

⑶食管癌肿瘤切除食管胃吻合术或结肠代食管。

⑷贲门癌肿镏切除食管胃吻合术或全胃切除术。

⑸要求食管切除上下距离5—并相应淋巴清扫。

4、消化道的重建
⑴多以胃代食管更符合生理。

⑵胃大部切除结肠代食管。

⑶不能切除肿瘤行旁路手术时也可用结肠代。

⑷目前对重建部位即吻合口部位多主张在颈部进行部分下段癌也可在胸内行食管
吻合。

5、姑息性手术
对不能手术切除的病人梗阻症状又重为解决进食问题提高生活质量可选用
A胃造瘘术食管腔内置管术食管分流术:即在肿瘤上行胃食管吻合分流或食管结肠吻合分流。

6、术后并发症
⑴吻合口瘘最严重术后一周左右发生死亡50。

⑵肺部并发症常见肺炎、肺不张、肺水肿等。

术后应鼓励病人咳嗽、咳痰加强呼吸到管理。

⑶乳糜胸:损伤胸导管发生率。

⑷其他。

三放疗
1、单纯性放疗⑴颈段及上段手术难度大及有手术禁忌。

⑵不能放疗:恶液质完全梗阻有远处转移穿孔可能或形成瘘管。

2、放疗联合手术⑴术前放疗:放疗后2-3周手术有外浸的Ⅲ期病人。

①使肿瘤缩小提高切除率。

②降低淋巴神经的转移率提高生存率。

⑵术后放疗:术后3-6周放疗。

对术后有“高危”复发转移的病人:对切徐不彻底有癌残留的病人。

四化疗适应症①不宜手术或放疗的病人。

②手术或放疗前后的辅助治疗。

③手术或放疗后复发、转移的治疗。

八八八八、、、、护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断
一营养失调低于机体需要量/进食减少、不能进食、消耗增加。

二体液不足/吞咽困难、水分摄入不足。

三焦虑/恐惧癌症、担心预后。

四潜在并发症/出血、肺不张、肺炎、吻合口瘘、乳糜胸。

九九九九、、、、护理护理护理护理
一、一、一、一、术前护理术前护理术前护理术前护理 1、心理护理 2、营养支持
3、保持口腔卫生
4、呼吸道准备戒烟、指导训练有效咳痰和腹式深呼吸。

5、胃肠道准备①术前1周口服抗生素。

②术前3天流质术前1天禁食。

③进食后有滞留或返流术前1日晚生理盐水100ml加抗生素冲洗。

④结肠代食管术前3-5天口服肠道抑菌剂术前2天无渣流质术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗。

⑤术日晨常规置胃管。

二、二、二、二、术后护理术后护理术后护理术后护理 1、监测记录生命体征。

2、呼吸道护理
⑴术后呼吸困难、缺氧、肺不张:老慢支、肺气肿肺功低下。

术中挤压牵拉致肺损伤。

术后迷走亢进分泌物增多。

切口疼痛、虚弱咳痰无力等。

⑵护理
①密观呼吸状态、频率、节律听诊肺呼吸音。

②拔除气管插管前随时吸痰。

③术后1日每1-2小时鼓励深呼吸、吹气球、深呼吸训练器。

④痰多、无力咳痰鼻导管吸痰、纤支镜吸痰、气切吸痰。

3、维持胸腔闭式引流通畅⑴观察记录引流性状警惕活动性出血。

⑵引流液中有食物残渣→食管吻合口瘘。

⑶引流液量多由清变浊→乳糜胸。

⑷术后2-3天暗红引流液变淡量减少拔管。

⑸拔管后观察伤口有无渗出、有无胸闷、气促、有无胸腔内残留积液征象
4、饮食护理⑴禁食期间不可下咽唾液。

⑵术后3-4天吻合口消肿应禁饮食、胃肠减压。

⑶术后3-4天肛门排气、胃肠引流减少可拔胃管。

⑷拔管24小时后无吻合口瘘时可先饮水术后5-6天全量清流质次/
周后普食。

⑸避免生、冷、硬的食物。

⑹术后3-4周吞咽困难为吻合口狭窄可行食管扩张术。

⑺胃代食管胸闷、呼吸困难应少食多餐-2月缓解。

⑻进食过多、过快或吻合口水肿而呕吐应禁食肠外营养。

⑼术后胃液返流病人返酸、呕吐平卧加重饭后2小时内勿平卧睡眠时垫高枕头。

5、胃肠减压的护理⑴术后3-4天胃肠减压。

⑵保持通畅、妥善固定、观察记录。

⑶警惕吻合口出血。

⑷胃管脱出应密观不应再盲目插入。

6、胃肠造瘘术后的护理
⑴观察造瘘管周围有无渗出或胃液漏出。

⑵瘘口周围涂氧化锌软膏或置凡士林纱布。

⑶造瘘管应妥善固定、保持通畅、防止脱出阻塞。

7、结肠代食管术后护理:
⑴保持结肠袢内减压管通畅。

⑵观察腹部体征若减压管吸出血性液体应考虑结肠坏死。

⑶结肠逆蠕动常嗅粪臭味注意口腔卫生一般半年缓解。

8、放化疗护理:
⑴解释治疗目的。

充分休息、调配饮食、对症缓解恶心呕吐。

⑵造血抑制易发感染应限制会客、口腔卫生、预防上感。

⑶放疗保持皮肤清洁防止放射损伤。

三术后并发症的护理
1、吻合口瘘最严重的并发症术后5-10天。

⑴原因食管解剖:无浆膜、肌纤维纵行易撕裂手术技巧感染、营养不良、贫血、低蛋白血症。

⑵表现呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状包括高热、WBC↑、休克、脓毒症。

⑶护理禁食至瘘愈合胸腔闭式引流抗感染、肠外营养密观生命体征休克时抗休克做好再次手术准备。

2、乳糜胸⑴原因胸导管受损。

①术后2-10天发生少数2-3周。

②早期禁食乳糜液脂肪少引流液为淡血性或淡黄色但量较多。

③进食后乳糜液量增多压迫肺及纵隔向健侧移位。

病人短期大量消耗衰竭而死。

⑵表现胸闷、气急、心悸、血压下降。

⑶处理胸腔闭式引流负压吸引胸导管结扎、肠外营养。