心脏及大血管手术

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（三）常规和特殊检查：
EKG：
频发室早,呈二联或三联形式出现,或为多源性,甚或出现“R on T”现象,易演变成为心室颤动,需加控制,择期手术宜推迟 心房颤动可导致心衰、栓塞和昏厥，术前宜将心室率控制在 80次/分左右，至多不超过100次/分 完全性房室传导阻滞心率<40次/min或停搏期≥0.3s，或系急 性心肌梗死后出现完全性房室传导阻滞，应安装起搏器
麻醉
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(3)作全麻时，全麻药与肌松药的选择和应用首先取决
于病人的心功能

全麻诱导中尽量减轻气管内插管所致的心血管反应 各种全身麻醉药对血流动力学的影响均与剂量有关 除维持呼吸道通畅外，应根据病人情况进行合理的通
Leabharlann Baidu气，防止缺O2和CO2蓄积

输血、输液适当，保持适当的前负荷，避免血压明显 波动
而手术又迫切，可不拘泥于此时间(六个月内发生过心梗)限制。
左心室功能差者，则麻醉和手术的危险性均很大

高血压病人手术危险取决于重要脏器功能损害程度
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二、麻醉前准备：


要求：改善心功能和全身情况,合并症治疗,解除焦虑和恐惧
调整心血管治疗用药： – 洋地黄类药物：主张术前24－48小时停用 – β受体阻滞剂和钙通道阻滞药：心得安、艾司洛尔、美托 洛尔、异搏通;一般不主张术前停药，必要时可适当调整 剂量。在麻醉处理上则应注意这一因素的存在 – 抗高血压药：术前不停 – 利尿药：术前应停2－3天 注意补充血容量和补钾
二尖瓣狭窄病人手术危险＞二尖瓣关闭不全------------
主动脉瓣狭窄或关闭不全的病人危险性更严重--------9
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冠心病病人手术的危险性取决于： ①有无心绞痛，其严重程度如何 ②是否发生过心肌梗死，有无并发症 ③目前的心功能状况
心肌梗死的严重程度不同，左心室功能状态亦有差别，如心肌梗 死程度轻，无并发症，或经溶栓或PTCA治疗，左室功能尚好，
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第二节 心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则

总的要求：麻醉平稳，循环稳定，通气适度，供需氧平衡 麻醉深浅适度

应根据病人的具体情况 ( 病情、全身情况、精神状态 ) 、预定
的手术范围以及麻醉者的专业水平和条件进行麻醉选择 (1)只要麻醉处理得当,全身麻醉并不比非全身麻醉的危险性 大 (2)如病人情绪稳定,或能达到充分镇静,可以酌情选用非全身
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房室结功能不全心动过缓已引起症状、急性心肌梗死
后持续进行性Ⅱ º 房室传导阻滞、Ⅱ º 莫氏Ⅱ型房室传 导阻滞、有症状的不完全性双束支传导阻滞，均可发 展成为更严重的心律紊乱或完全性传导阻滞，也应考 虑安装起搏器 无症状的不完全性双束支传导阻滞，麻醉期间一般不 会发展成完全性传导阻滞(最好作临时起搏的准备)
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避免心律失常 个别手术由于不同的病理生理特点，麻醉时在 血流动力学方面有不同的具体要求。例如对二 尖瓣狭窄病人应----- 加强监测，及早发现问题并进行处理

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第三节 高血压病人的麻醉原则


临床上高血压见于两类 原 发 性 高 血 压 (essentialhypertension) 又 称 高 血 压 病 (hypertensive disease) 另一类为继发性高血压(secondary hypertension)，又称 症状性高血压(symptomatic hypertension) 后者病因明确，可由肾、内分泌、血管、颅脑等 方面的病变引起，治疗主要针对原发病，但也需适当 采用对症治疗。麻醉前应明确病人属于哪种类型 心脏病病人麻醉的基本原则基本上适用于高血压病 人，根据高血压病人的特点应强调以下几个方面：
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对心电图的缺血性改变(如S-T段.T波)，应结合临床作 出判断和处理。对高度怀疑有缺血性心脏病变而心电 图正常者，考虑作运动耐量试验 超声诊断：心脏各瓣膜，腔室大小 放射学诊断：心脏大小，肺动脉，肺血流 心血管核医学诊断 心导管检查：心内分流
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左室射血分数(EF)<0.4，左室舒张末压 (LVEDP)>18mmHg，心指数 (C1)每分钟 <2.2L/m2，或影像检查示多部位心室运动障 碍者，表示左室功能差，约相当于心功能分 级的Ⅲ或Ⅳ级。X线片心胸比值>0.7亦是高 危的征象
心血管病人手术的
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心血管病人手术的麻醉
心脏病人手术麻醉的危险性大于非心脏病人 心脏病人施行非心脏手术麻醉的危险性又往 往大于施行心脏手术
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第一节
麻醉前评估
一．评估依据：
(一) 心脏功能 1、2级病人耐受好或较好
3级病人耐受差
4级病人极差
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(二）危险因素：Goldman
术前有充血性心衰 11分 术前准备后可改善 六个月内发生过心梗 10分 延期手术 室早≥5次/分 7分 术前准备后可改善 非窦性心律或房早 7分 术前准备后可改善 年龄＞70岁 5分 急诊手术 4分 主动脉瓣显著狭窄 3分 胸腹腔或主动脉手术 3分 全身情况差 3分 术前准备后可改善 合计 53分 0－5分为1级，6－12分为2级；13――25分为3级（危险较 大）；≥26分为4级（危险性极大）
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麻醉前用药： 1．足够镇静药(除心室功能不全者外), 注意避免对呼 吸、循环的抑制 2．根据病人心血管病的特点用药 对冠心病病人按需加适量-受体阻滞药或硝酸酯类药 对法四为防治出现右室流出道急性痉挛----esmolo1或
美托洛尔0.01mg/kg；对心率>80次／分钟而需用抗胆
碱药者，一般用东莨菪碱而不用阿托品
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（四）心脏病的病情特征：

先心病
紫绀型先心病危险性＞非紫绀型先心病；分流量大并
有肺动脉高压的危险性＞分流小无高血压；有右室流出通道严 重阻塞的紫绀型心脏病如法洛四联症或三联症， “紫绀性缺
氧危象” 的诱发因素

瓣膜病：其麻醉和手术的危险性主要取决于病变的性质、严重
程度、心肌损害的程度、有无心力衰竭以及肺动脉受累的情况
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1．对于病人的病情应该作详细的评估 2．应认真进行麻醉前准备 对于需用药 物治疗的高血压病人术前均应将血压控制在适 当水平 3．高血压病人易于激动，术前应充分镇静 4．麻醉管理比麻醉选择更为重要 5．注意及时输血、输液，维持内环境稳定等 则与一般手术麻醉相同 6．继发性高血压如内分泌疾患嗜铬细胞瘤等 所致之高血压，在麻醉方面有其特殊要求