第十一章 肾功能不全

本章特点

难！

考点琐碎。

怎么办？

耐心+细心；

尽力而为，适度放弃。

第一节急性肾衰竭（ARF）

一、概念

①多种原因引起肾功能短期内迅速减退，肾小球滤过功能下降，或

②在原有慢性肾脏病（包括肾功能不全）基础上肾小球滤过率进一步下降

一组临床综合征。

分为3类：

①肾前性ARF

②肾性ARF

——其中的肾小管坏死（ATN）较为常见。

③肾后性ARF

二、急性肾小管坏死

1.病因——缺血和中毒。

（1）缺血

1）心排出量不足：心源性休克、充血性心力衰竭、肺栓塞、心包压塞。

2）血管内容量下降：出血、胃肠道丢失、脱水、过度利尿。

3）全身血管阻力：败血症、过敏反应、麻醉、减轻心脏后负荷药。ACEI、NSAIDs、肾上腺素、去甲肾上腺素、麻醉剂和环孢霉素。

（2）肾脏毒性制剂

1）外源性：

①抗微生物药，如氨基苷类抗生素、多黏菌素B、万古霉素和头孢菌素。

②中药，如含有关木通的制剂，其成分马兜铃酸；

③造影剂：用量过大。

④环孢霉素A。

⑤抗肿瘤药物：顺铂，重金属制剂：汞、镉和砷。

⑥生物毒素，如鱼胆。

2）内源性：

①含有血红蛋白的产物、尿酸和副蛋白；

②横纹肌溶解后的肌红蛋白尿；

③血管内溶血时大量的血红蛋白；

④高尿酸血症；

⑤多发性骨髓瘤的本-周氏蛋白。

原尿

肾小管基底膜裸露

肾小管上皮细胞受损

肾小管管腔阻塞

脱落的坏死细胞及碎片

肾小管阻塞和原尿回漏

2.临床表现

非少尿型：病情较轻，预后较好。

少尿型：分为少尿期、多尿期和恢复期，但不一定均出现。

【补充】

少尿：成人24小时尿量<400ml。

无尿：成人24小时尿量<100ml。

（1）少尿期：5～7天。

1）尿量：少尿甚至无尿。

2）系统症状：

①消化系统：常最早出现，表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者消化道出血；

②呼吸系统：感染，呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛；

③循环系统：

尿少和未控制饮水——高血压及心力衰竭、肺水肿表现；

毒素滞留、电解质紊乱、贫血及酸中毒——心律失常及心肌病变；

④神经系统：尿毒症脑病——意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷；

⑤血液系统：出血倾向及轻度贫血。

另一常见而严重的并发症是感染，主要死因之一；

严重者：多脏器衰竭。

3）血生化及电解质异常：

血肌酐、尿素氮上升，肾小球滤过率（肌酐清除率）下降。

电解质异常：

①代酸；

②高钾血症——少尿期的重要致死原因；

③低钠血症：水潴留过多引起；

④低钙高磷血症。

【口诀TANG】钾磷增高钠钙低。

（2）多尿期：每日可达3000～5000ml，持续1～3周。尿比重偏低。

（3）恢复期：肾功能基本恢复正常，但肌酐清除率仍可偏低。多存在营养不良，仍易发生感染。

3.诊断及鉴别诊断

诊断：尿量明显减少+肾功能急剧恶化（血肌酐绝对值每日上升≥44.2μmol／L，或在24～72h内相对增加25%～100%）。

鉴别诊断：

（1）与肾前性少尿鉴别

发病前有容量不足、体液丢失等病史，体检发现皮肤和黏膜干燥、低血压、颈静脉充盈不明显者，应首先考虑肾前性少尿。

1）补液试验——输液（5%葡萄糖溶液200～250ml）和注射利尿药（呋塞米40～100mg）。

如血压恢复正常，尿量增加，则支持肾前性少尿。

2）尿液诊断指标——难，了解。

注：肾衰指数=尿钠/（尿肌酐/血肌酐）；

钠排泄分数=（尿钠/血钠）/（尿肌酐/血肌酐）×100%

（2）与肾后性尿路梗阻如结石、肿瘤、前列腺肥大病鉴别。

B超和X线可确诊。

（3）与其他肾性ARF鉴别

各种疾病的特殊病史、临床表现、化验异常及对药物治疗的反应。

肾活检。

三、治疗

（一）少尿期

1.纠正病因

2.维持体液平衡：每天补液量=显性失液量+非显性失液量-内生水量。

每天大致的进液量=前一天尿量+500ml 【量出为入】。

3.饮食和营养

每日每公斤体重——能量：147kJ（35kcal），主要由糖和脂肪供应，蛋白质：0.8g。

4.高钾血症的治疗——核心考点！注意细节！

血钾＞6.5mmol／L，心电图表现为QRS波增宽等时，需紧急处理：

高钾血症的紧急处理

①钙剂：葡萄糖酸钙，稀释后静脉缓慢（5min）注射；

②11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠静滴；

③50%葡萄糖50ml+普通胰岛素10U，缓慢静注；

④口服离子交换树脂。

⑤透析——以上措施无效，或为高分解代谢型，是最有效的治疗。

5.代酸的治疗：5%碳酸氢钠静滴；严重者——透析。

6.感染的治疗——抗生素。

尽早使用；

对肾脏无毒或低毒；

按肌酐清除率调整剂量。

7.对脓毒血症合并ARF的干预性治疗

抗凝治疗——针对血管内皮损伤、肾小球内微血栓；

维持平均动脉压≥65mmHg；

维持血细胞比容≥30%；

严格控制血糖；

难治性休克患者——适度应用糖皮质激素，尽可能缩短机械通气时间。

8.透析疗法——指征——重要考点，难记！

①高钾血症，血钾>6.5mmol/L；

②无明显高分解代谢，但无尿2天以上或少尿4天以上；

③酸中毒：pH<7.25，二氧化碳结合力<13mmol/L。