脓毒症性血小板减少症

ICU第9-11天（7.1-3）
血压再次出现明显波动，去甲用量增大， 再次加用氢化可的松。 07-02血象↑，血小板↓。 血培养（7.2留取）：肺炎克雷伯菌 （PDR）。 改用替加环素联合万古霉素。

WBC 07-01 07-02 13.73 37.81
N% 95.3 98.1
PLT CR P 132 66 17 2
脓毒症性血小板减少

如果血小板＜10万或24小时下降＞5万，先看PT 有无延长，再评估有无大量出血的可能，检查DDimer和Fib以排除DIC 1、PT没有延长，如果应用肝素，则考虑HIT 2、没有应用肝素，做血涂片和溶血检查，若有异 常则考虑药物或免疫型血小板减少 3、经过以上检查还没有查出原因，做骨髓涂片
N% 87.1
PLT CR P 6 -
PCT -
ABG 7.443/34.2/107/23.5/-1
LAC 0.86
NE 0.95
病情变化趋势
氢化可的松 22-25使用
氢化可的松 01-04使用
病情变化趋势
输注血小板
脓毒症性血小板减少
ICU血小板减少常见病因 Differential Diagnosis Sepsis DIC Massive blood loss Thrombotic microangiopathy Haparin-induced thrombocytoperia Immune thrombocytopenia Approximate relative incidence（％） 52 25 8 1 1 1
Drug-induced thrombocytopenia
10
脓毒症性血小板减少
ICU血小板减少原因：
1、制造不足：依据骨髓组织的细胞量可分为 A、低细胞性骨髓；再生障碍性贫血、噻嗪类利尿剂和酒 精 B、细胞性骨髓：白血病、严重巨母红细胞性贫血 C、骨髓取代：骨髓纤维化、骨髓恶性肿瘤和肉芽瘤 2、破坏增加：免疫型和非免疫型 A、免疫型：原发性：免疫型血小板缺乏紫斑症 继发性：感染、淋巴增生疾病等 B、非免疫型：血管炎、HELP症、CPB后、微血管内溶血 性贫血 3、分布异常：可能原因是脾脏破坏、血液稀释和低体温
06-24
55.70
>200 7.415/33.2/74/21/-3
06-25
62.39
98.8
62
23
>200 7.389/36.4/136/22.8/-3
1.88
0.47
ICU第2-4天（6.24-26）



加用rhTPO(特比澳) ，15000u ih qd （25-29，5d）； 血流动力学较前稳定，停氢化可的松； 血培养（6.25终报）： 阴沟肠杆菌（美罗培南敏感） 尿培养（6.25终报）： 屎肠球菌（万古霉素敏感）
患者于06-22 17:40突发面色紫绀，喉中 痰鸣，呼吸困难，SpO2降至60%；经紧急 处理后，无明显改善；后SpO2降至40%， BP 50/30mmHg，右侧瞳孔散大，对光反 射消失，急转入ICU

病情加重
痰栓阻塞气道？ 再次脑出血？ 感染性休克？
转入诊断



1.脑干出血 2.感染性休克？ 3.肺部感染 4.心房纤颤 5.高血压病3级 很高危
06-22 06-23
3.42 7.35
ICU第2-4天（6.24-26）


炎症指标急剧上升！ 消化道出血； 尿培养（6.22留取）报警革兰氏阳性球 菌，持续发热，加用万古霉素，1.0 q12h； 血液科会诊，外周血涂片无异常；
WBC N% 97.5 PLT CR P 103 31 7 PCT ABG LAC 1.67 NE 1.42
06-22
3.42
DR（6.22）
ICU第1天（6.23）


快速补液试验阳性，予继续补液，并加 用多巴酚丁胺； 血培养报警（6.22留取）：导管血及外 周血镜检见革兰氏阴性杆菌；
WB C N% 83.0 92.6 PLT CR P 160 34 124 15 5 PCT 1.62 ABG 7.394/33.5/107/20.4/-4 7.393/29.2/73/17.7/-7 LAC 4.32 6.04 NE 4.76 1.19
ICU第5-8天（6.27-30）
查CT（6.28）： 脑干出血已吸收； 双肺感染，左肺下叶膨胀不全； 麻痹性肠梗阻，大量腹水 血气及血流动力学波动不大

CT（பைடு நூலகம்.28）
ICU第5-8天（27-30）
诊断性腹穿（6.28）：白细胞17600。 6.28腹水培养（7.1终报）： 肺炎克雷伯菌（PDR）。 普外科会诊：查腹部CTA排除肠道血运障 碍。（肠道血管未见明显异常，部分肠管 积气积液）中药灌肠，生长抑素泵入。
脓毒症与 血小板减少
河南中医药大学第一附属医院
重症医学科
朱智琦 2017.08
病史
王XX，男，72岁 因脑干出血1月余，行气管切开，于06-22 由外院转入我院脑病一区 既往史：OSAS 40余年； 肠梗阻术后30余年； 胃出血术后20余年； 高血压10余年，未规律服药； 心房纤颤1月余

入院情况
T 36.3℃，HR 58次/分，RR 7 次/分， BP 106/76mmHg 查体： 昏迷，GCS E2VTM3，左眼眼疾，右侧瞳孔对 光反射迟钝，直径约2.5mm; 脑膜刺激征阴性，压眶反射阳性，咽反射消 失; 四肢肌张力增高，双上肢腱反射消失，双下 肢腱反射减退，双侧巴氏征阳性

转入ICU
PCT 69.13 57.01
ABG 7.428/32.9/61/24.1/1 7.439/35.0/64/23.7/0
LAC 1.53 1.94
NE 2.38 3.57
ICU第12-14天（7.4-6）
白细胞回落，血小板急剧减少，输注血小 板无效。 家属放弃，转回当地医院。

WBC 07-05 9.67
转入后情况




转入后予呼吸机辅助呼吸，液体复苏，美罗培 南1.0 q8h，去甲肾上腺素维持血压在110130mmHg之间，氢化可的松，参附针； 胸片：右中上肺感染； 彩超：主动脉瓣少量返流，EF 60%，余阴性； 纤支镜：中等量黄粘痰；
WB C N% 83.0 PLT CR P 160 34 PCT 1.62 ABG 7.394/33.5/107/20.4/-4 LAC 4.32 NE 4.76