晕厥的诊断和处理

晕厥的诊断和处理
北京大学人民医院 作者：刘元生

早在公元前400年，希波克拉底（Hippocrates) 就指出“频繁及严重的晕厥病人常发生突然死亡”。临床上晕厥十分常见，各个科室都能遇到，而且有些晕厥危及患者的生命，但临床医生常常会误诊或延误治疗，因而临床医生有必要掌握晕厥的诊断及处理措施。
1.晕厥的概念
1.1 晕厥：是指短暂的意识丧失和不能维持直立姿势，特点是起病迅速、持续时间短，并能自然、快速而完全恢复。其发病机制是全脑低灌注。部分患者在晕厥发作前可出现晕厥的前驱症状，包括心悸、恶心、出汗、视力模糊等。
1.2 先兆晕厥或近似晕厥：是指类似于晕厥的前驱症状状态，包括昏倒、出汗、眩晕或头晕眼花，但并不伴随短暂意识丧失。而且目前还不清楚其发生机制是否同晕厥。
1.3 晕厥的误诊情况：
1.3.1 部分或完全意识丧失的疾病，但没有全脑低灌注：（1）癫痫；（2）代谢性疾病，包括低血糖、低氧血症、过度通气（低碳酸）；（3）中毒；（4）椎基底动脉源性短暂脑缺血发作。
1.3.2 没有意识障碍的疾病：
1.3.2.1 摔倒或跌倒；
1.3.2.2颈动脉源性短暂脑缺血发作。
2.脑血流供血特点
2.1 血供丰富：人脑重量平均1.5 kg，占体重2％~3％。脑血供丰富，成年人约占机体总血流量的15％~20％，儿童脑血供更为丰富，占40％。氧耗量占机体总氧耗量的20％~25％。
脑动脉供血中，双侧颈动脉供血600-800ml/min，占脑血流量80％，而椎基底动脉供血20％，其中主要供给脑干的延髓。
脑组织每100g供血50ml/min，当供血< 30ml/min时，就会发生晕厥。
2.2 有氧供能：
2.2.1 脑组织本身糖原储存很少，其供能几乎完全依赖于血液中的葡萄糖输送；
2.2.2 脑组织对缺氧很敏感，因而对缺氧的耐受力极低。当脑组织完全缺氧3s时，患者就会发生黑矇，而当缺氧6~10 s时就会发生晕厥，当缺氧10~20s是就会发生阿斯综合征。人脑耐受缺氧的可逆时间4~6min。
2.3 脑血流自动调整：脑血流自动调整下限为血压80/50mmHg，当血压< 80/50mmHg时，其自动调整无效，就会发生脑缺血。

3.晕厥的流行病学
晕厥是一种常见的疾病，约占入院患者的1％～6％，占急诊就诊患者的3％。
普通人群中有20％～40％在其一生中至少发生1次晕厥。而且随着加龄，晕厥的发生率和危险性增加。
晕厥的危险因素：（1）年龄65岁以上；（2）患者存在基础心脏病、糖尿病及高血压；（3）服用娱乐性药物，如可卡因；（4）服用某些药物，例如降压药、胰岛素、口服降糖药、利尿剂、抗心律失常药

及抗凝剂；（5）妊娠。
4.晕厥的病因及分类
晕厥依据病因可分为4类：
4.1 神经介导性晕厥，又称反射性晕厥，包括血管迷走神经性晕厥；情景性晕厥，如咳嗽、打喷嚏、排尿、吞咽及排便；颈动脉窦性晕厥；非典型性晕厥。
4.2 体位性晕厥：原发性自主神经衰竭，例如帕金森氏病；继发性自主神经衰竭，例如糖尿病；药物诱发的体位性低血压，如降压药；血容量不足，例如宫外孕破裂、消化道大出血及呕吐腹泻等。
4.3 心源性晕厥，包括心律失常性晕厥和结构性心脏病。
4.4 脑血管性晕厥：是指血管盗血综合征，例如锁骨下动脉盗血综合征。此外，滥用精神性药物和酒精中毒。
5.晕厥的各论
5.1 神经介导性晕厥
神经介导性晕厥（反射性晕厥），包括几种不同类型的晕厥，常具有典型的诱发因素诱发心血管反射。这些交感神经和迷走神经反射环引发低血压，称为血管抑制型；心动过缓或心脏停搏，称为心脏抑制型；或两者都有，称为混合型。
目前指南又将反射性晕厥再分为：（1）血管迷走神经性晕厥；（2）情景性晕厥；（3）颈动脉窦晕厥；（4）非典型反射性晕厥，通常有自主神经兴奋的前驱症状，如出汗、面色苍白和恶心。
5.1.1 血管迷走神经性晕厥
血管迷走神经性晕厥是临床上最常见的晕厥原因，占晕厥病例总数的66％。其诱发因素包括听到好消息或坏消息、见到抽血、情绪紧张（恐惧、害怕）、饥饿、脱水、热环境及疼痛等（图1）。
神经介导性晕厥的发生机制：直立体位时，集合在下肢静脉的血量达到800 mL。但通过自主神经系统作用使血管收缩和心率加快可以维持足够的循环血量。当血管迷走神经性晕厥发生时，因为心脏前负荷急性丧失，超声心动图检查显示心脏内没有血液，即空心综合征。
机械刺激感受器主要位于左室壁、主动脉和肺动脉干，也可存在于膀胱、肺和食道。感受器为无髓鞘的迷走神经传入纤维。牵张拉力、化学物质或药物刺激这些心脏抑制型感受器后，增强迷走神经活性和抑制交感神经活性。迷走神经的C型神经纤维连接心脏与脑干。当脑干的迷走神经元受到刺激时，交感神经元的活性被抑制。这种反射机制激活后，引起心动过缓、血管扩张和低血压。此后，非心源性体液因素影响该反射弧的传出部分，如肾素、儿茶酚胺和糖皮质激素分泌增加。该反射弧主要引起直立体位时的静脉回流量下降。


图1 血管迷走神经性晕厥时的心电图表现。女患，29岁，反复发作晕厥，心电图显示窦性心律，室早（上图）。直立倾斜试验时出现心脏停搏
5.1

.2 情景性晕厥
情景性晕厥是指在一定的情景条件下发生的神经介导性晕厥，例如咳嗽、打喷嚏、胃肠刺激（吞咽、排便、内脏痛）及排尿。其中，排便性晕厥多发生在老年妇女，常常有先兆胃肠道症状，如腹部痉挛或有很强的腹泻便意。而排尿困难性晕厥常与饮酒有关，多见于男性。
吞咽性晕厥：吞咽性晕厥相对少见，是由吞咽诱发的迷走神经介导性晕厥，即食管－心脏反射。任何年龄均可发病。患者在进餐时或进餐后发生晕厥，食管下段机械压力感受器的激活是心脏抑制的始动因素，一般由进冷餐诱发，而热餐后很少发生。其治疗包括植入永久性起搏器和改变饮食习惯（图2）。

图2吞咽性晕厥时的心电图表现。女患，60岁，进食三明治时出现晕厥，遥测监测证实严重的窦性心动过缓和完全性房室阻滞，并有一次长达7.0 s的心室停搏。
5.1.3咳嗽性晕厥：通常是由于迷走神经张力增加，而周围交感神经张力降低，引起心动过缓和低血压。
5.1.4 颈动脉窦晕厥
颈动脉窦晕厥又称紧领综合征（tight-collar syndrome）。当颈动脉窦受到刺激时，心率减慢（心脏抑制型）、血压下降（血管抑制型）或两者均有（混合型）。
颈动脉窦过敏中，心脏抑制型是指心脏停搏≥3 s或心率40 bpm持续10 s，和/或血管抑制型是指收缩压下降≥50 mmHg。

5.2 体位性晕厥
体位性晕厥是指患者站立3(有报道2分钟)分钟内，收缩压下降20 mmHg和/或舒张压下降10 mmHg可以诊断。
体位性晕厥的原因：（1）自主神经衰竭：例如多系统萎缩、帕金森氏病、糖尿病、淀粉样变性；（2）药物作用：例如降压药；（3）低血容量：例如宫外孕、消化道大出血、呕吐、腹泻等；（3）运动后。

5.3 心源性晕厥
心源性晕厥占晕厥总病例数中的10％～30％，可分为心律失常性晕厥和结构性心脏病引起的晕厥。
5.3.1 心律失常性晕厥：
5.3.1.1病态窦房结综合症、房室传导系统疾病；
5.3.1.2阵发性室上性心动过速、室性心动过速；
5.3.1.3遗传综合征：长QT综合征、Brugada综合征；
5.3.1.4起搏器或埋藏式心律转复除颤器功能障碍；
5.3.1.5药物诱发的心律失常（图3，图4，图5）。



图3 心律失常性晕厥的心电图表现。男患，24岁。上图：晕厥过程中的心电图表现：宽QRS波心动过速，240 bpm。下图：该患者电复律后呈典型的Wolff-Parkinson-White 综合征（A型预激）。



图4 心律失常性晕厥的心电图表现。男患，38岁。上图：患者在急诊科就诊晕厥发作时的心电图，呈室颤。下图：该患者电除颤后，意识清醒。复查心电图呈Bruga

da波。最后诊断Brugada综合征。

图5 心律失常性晕厥的心电图表现。12岁男孩，打篮球过程中反复发生晕厥，发作后的心电图检查发现QTc间期延长560 ms。
5.4 结构性心脏病或心肺疾病：
5.4.1 梗阻性心脏瓣膜病；
5.4.2 急性冠脉综合征；
5.4.3 肥厚型梗阻性心肌病；
5.4.4 心房粘液瘤；
5.4.5急性主动脉夹层；
5.4.6 心包疾病或心包压塞；
5.4.7肺栓塞或肺动脉高压。
6.晕厥的诊断
6.1 晕厥初始评估时提示可能诊断的临床特征
6.1.1神经介导性（反射性）晕厥
6.1.1.1病史较长，常有反复发作的病史；
6.1.1.2由于看到不愉快事情或闻到难闻气味及疼痛诱发；
6.1.1.3长时间站立；
6.1.1.4恶心和呕吐相关的；
6.1.1.5进餐中或进餐后；
6.1.1.6头部旋转诱发；
6.1.1.7 运动后。
6.1.2 体位性晕厥
6.1.2.1站立位时发作；
6.1.2.2 开始服用或增加血管扩张剂剂量；
6.1.2.3 存在自主神经病变或帕金森氏病；
6.1.2.4 血容量不足：例如宫外孕破裂、消化道大出血。
6.1.3 心源性晕厥
6.1.3.1存在结构性心脏病，例如肥厚型梗阻性心肌病；
6.1.3.2有猝死或已知的离子通道病家族史；
6.1.3.3运动中或仰卧位诱发；
6.1.3.4心电图异常：例如莫氏Ⅱ型II度房室阻滞、无症状性窦性心动过缓<50 bpm、Q波提示心肌梗死；
6.1.3.5突发心悸引起的晕厥。
6.2 晕厥进一步评估时以明确诊断的检查
依据晕厥初始评估的不同晕厥的临床特征，进行进一步评估检查以明确诊断：6.2.1神经介导性晕厥：直立倾斜试验；
6.2.2心源性晕厥：心电图检查、24小时动态心电图、环形记录器（植入式Holter）、电生理检查、超声心动图及运动试验；
6.2.3鉴别诊断：精神病学评估、神经病学评估、脑电图和脑扫描(头颅CT或头颅MRI)。
直立倾斜试验:血管抑制型占44.3％，心脏抑制型21.5％，混合型34.2％。直立倾斜试验时，心脏抑制型除心动过缓外，还可表现为反射性房室传导阻滞。其有两个主要特点：（1）房室传导阻滞前和阻滞中，窦性心律减慢；（2）房室传导阻滞有不同表现：①莫氏I型二度房室传导阻滞；②莫氏II型二度房室传导阻滞；③高度房室传导阻滞或三度房室传导阻滞；④上述两种或两种以上组合（图6）。

图6 直立倾斜试验的心电图表现。男患，37岁，反复发作晕厥，在做直立倾斜试验中，出现心脏停搏24.340s。*代表第一次交界性逸搏，箭头指示第一次窦性激动下传。
植入性Holter：用于心律失常性晕厥的检查，可以长时间记录患者在晕厥发作

过程中的心电图表现（图7）。

图7 植入性Holter记录的心电图表现。男患，53岁，当发生先兆晕厥时由Holter记录的心电图显示为快速房颤合并阵发性室性心动过速。
颈动脉窦按摩：对颈动脉窦过敏的患者，可做颈动脉窦按摩试验来诊断，心室停搏时间可达3秒和/或收缩压下降50mmHg为阳性。但对于以前有短暂脑缺血发作、最近3个月有脑卒中史及有颈动脉血管杂音的患者，应避免进行颈动脉窦按摩检查，除非颈动脉多普勒超声检查排除明显狭窄。
7.晕厥的危险分层
凡符合下列情况之一的是高危标准，需要强化评估或收住院诊治：
7.1 严重的结构性心脏病或冠心病（心力衰竭、左室射血分数较低及陈旧性心肌梗死），特别是胸痛与晕厥有关联。
7.2 临床表现或心电图提示心律失常性晕厥：
7.2.1 活动后或仰卧位时发生晕厥；
7.2.2晕厥时有心悸；
7.2.3 双束支传导阻滞：左束支阻滞或右束支阻滞合并左前分支或左后分支阻滞或QRS >120 ms；
7.2.4 窦性心动过缓(<40 bpm)或窦房阻滞；
7.2.5 预激综合征；
7.2.6 长QT或短QT综合征；
7.2.7 Brugada波(V1–3导联ST段抬高)；
7.2.8 右胸导联T波倒置、J波和心室晚电位，提示致心律失常性右室心肌病。
7.3 猝死家族史
7.4 体位性晕厥：宫外孕破裂；消化道出血；血容量不足，例如呕吐、腹泻。
7.5 高龄
7.6 其他：（1）在吸入室内空气下，氧饱和度≤94％；（2）电解质紊乱；（3）严重贫血；（4）BNP≥ 300pg/ml。

8.晕厥的处理
8.1 血管迷走神经性晕厥的处理
8.1.1年轻患者：主要是教育和再次确认诊断，除非很少个例发生频发晕厥需要处理外；
8.1.2老年患者：常需要给予治疗；
8.1.3靠墙站立锻炼：可明显降低晕厥的复发率；
8.1.4药物治疗：β-阻滞剂、丙吡胺、东莨菪碱、茶碱、麻黄素、依替福林、甲氧胺福林、可乐宁、5-羟色胺再摄取抑制剂；
8.1.5心脏起搏。
8.2 心律失常相关的晕厥处理
8.2.1 室上性心动过速：射频消融/药物治疗；8.2.2 室性心动过速：射频消融/药物治疗、植入埋藏式心律转复除颤器（ICD）；8.2.3 缓慢性心律失常：植入永久性起搏器。
8.3 晕厥的预防和治疗选择
迄今为止，对于晕厥的预防措施和治疗效果都不理想。目前的预防和治疗方法包括：
8.3.1 弹力袜可试用，但其疗效有限，而且老年人不易耐受；
8.3.2补盐治疗对年轻人有效，但对老年人群不推荐使用，因为老年人高血压的发生率高；
8.3.3 β受体阻滞剂在过去广泛用于晕厥的治疗，但最近研究显示其作用有限，

而且还可能有害；
8.3.4 氢化可的松现在常用来治疗晕厥，但老年人不易耐受，其疗效正在研究中；
8.3.5 甲氧安福林(米多君)是一种强效α受体激动剂，可引起周围血管收缩，但由于有引起高血压、心绞痛、脑血管病和尿路刺激症状而使其应用受到限制；
8.3.6其他几种药物对年轻人群有希望结果，如血清素选择性再摄取抑制剂、丙吡胺、依替福林、茶碱和东莨菪碱等；
8.3.7 直立倾斜训练或直立体位训练有一定效果；
8.3.8 永久起搏器用于治疗心脏抑制型血管迷走神经性晕厥，可明显减少症状复发；
8.3.9射频消融术：对于快速性心律失常性晕厥，应该做电生理检查和射频消融术；
8.3.10对于某些离子通道病的患者，例如长QT综合征、Brugada综合征和短QT综合征，建议植入ICD。

9.晕厥患者不良预后的危险因素
心源性晕厥的患者中有17％发生心脏性猝死。而且第一年的死亡率达到20-30％，非心源性晕厥第一年的死亡率为5％。
9.1 急性冠脉综合征的症状和体征
9.1.1 可能心脏原因胸痛的主诉；
9.1.2 缺血性心电图改变；
9.1.3 其他心电图改变：室速、室颤、室上速、快速房颤及新发ST-T波变化
9.1.4 气短主诉。
9.2 有心脏病病史
9.2.1冠心病病史，包括病理性Q波；
9.2.2 肥厚型或扩张型心肌病；
9.2.3充血性心力衰竭；
9.2.4 室速和室颤病史；
9.2.5 植入永久性起搏器病史；
9.2.6 植入ICD病史；
9.2.7院前应用抗心律失常药，但不是β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。
9.3 猝死家族史 肥厚型梗阻性心肌病、Brugada综合征或长QT综合征。
9.4 心脏瓣膜病 病史中或急诊检查中发现心脏杂音。
9.5 心脏传导系统疾病
9.5.1 最近6个月内有多次晕厥发作；
9.5.2 病史中有快速心率；
9.5.3 运动中发生晕厥；
9.5.4 QTc间期可作为老年晕厥患者死亡率的1个预测因素：年龄≥ 65岁，QTc间期≥ 500 ms，其总死亡率明显升高。QTc间期延长增加恶性心律失常和心源性晕厥的危险性；
9.5.5II度或III度房室阻滞或室内阻滞。
9.6血容量不足
9.6.1 胃肠道出血，便潜血阳性；
9.6.2 红细胞比容<30；
9.6.3 脱水没有纠正；
9.6.4 宫外孕破裂。
9.7 生命体征持续异常>15 min
9.7.1 呼吸频率>24 次/分；
9.7.2血氧饱和度<90％；
9.7.3 窦性心率<50 次/分或 >100 次/分；
9.7.4 血压 <90 mmHg。
9.8 中枢神经系统事件
原发性中枢神经系统事件(蛛网膜下腔出血、脑卒中)。