细菌分类与药敏解读(2015-7-15)

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*嗜麦芽窄食单胞菌对四环素天然耐药，但不包括多西环素、米诺环素、替加环素
阳性菌天然耐药
细菌 夫西 地酸 头孢 他啶 头孢菌素 （除头孢 他啶） 腐生葡萄球菌 孔氏葡萄球菌 木糖葡萄球菌 头状葡萄球菌 其他葡萄球菌 链球菌属 粪肠球菌 鹑鸡肠球菌\铅黄肠球菌 屎肠球菌 棒状杆菌属 R R R R R R R R R R R* R* R* R R R R R R R R R R R R R R R R R R R 氨基糖 苷类 克林 霉素 奎奴普汀达福普汀 万古 霉素 替考 拉宁 磷霉 素 新生 霉素 磺胺 类
细菌分类与药敏解读
杨青 浙江大学医学院附属第一医院
传染病诊治国家重点实验室
为什么要了解
葡萄球菌
头孢曲松
肺炎链球菌
肠球菌
细菌的分类
外膜 肽聚糖 周质空间 细胞膜
革兰阳性菌
革兰阴性菌
球菌
细菌的形态
杆菌
螺形菌
弧 菌
螺 菌
葡萄球菌的分类
•已被命名有37个种
•血浆凝固酶试验
(+)：金黄色葡萄球菌
猪葡萄球菌、中间葡萄球菌
嗜麦芽窄食单胞菌
洋葱伯克霍尔德菌 粪产碱杆菌 罗尔斯顿菌 无色杆菌 伊莉莎白菌 人苍白杆菌 丛毛单胞菌 食酸菌 金黄杆菌 黄杆菌
溶藻弧菌
河流弧菌 拟态弧菌 创伤弧菌
嗜水气单菌
豚鼠气单胞 温和气单胞菌 杀鲑气单胞菌 维罗纳气单胞菌
苛养阴性菌
• • • • 嗜血杆菌属 艾肯菌属 心杆菌属 金氏杆菌属
药敏解读
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类鸟肠球菌（E.pseudoacium） 解糖肠球菌(E.saccharolyticus) 病臭肠球菌（E.malodoratus） 屎肠球菌（E. faecium） 铅黄肠球菌（E. casseliflavus） 坚韧肠球菌（E.durans） 猪肠球菌（E.porcinus） 盲肠肠球菌（E.cecorum）
(hydrolyzing enzymes)
penicillin binding proteins
PBP3 PB1b
CB D/RR
PBP2
PBP1a
葡萄球菌属
主要耐药机制
产生β -内酰胺酶
mecA基因介导产生青霉素结合蛋白PBP2a
药敏解读
青霉素 敏感 所有β -内酰胺类药物敏感 耐酶青霉素类、酶抑制剂复合制剂敏感
肠球菌属
1群： 鸟肠球菌（E. avium） 棉子糖肠球菌(E.raffinosus) 灰黄色肠球菌（E.gilvus） 淡黄色肠球菌（E.pallens） 粪肠球菌（E. faecalis） 鹑鸡肠球菌（E. gallinarums） 蒙氏肠球菌（E.mundtii） 殊异肠球菌（E.dispar） 海氏肠球菌（E.hirae） 鼠肠球菌（E.ratti） 驴肠球菌（E.asini） 硫磺肠球菌（E.sulfureus） 哥伦比亚肠球菌（E.columbae）
产单核细胞李斯特菌
明串珠菌属\片球菌属 乳杆菌属（部分菌种） 多枝梭菌\无害梭菌
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*肠球菌对氨基糖苷类低水平耐药，如对高浓度氨基糖苷类敏感，可与敏感青霉素类或糖肽类联合应用
细菌常见耐药机制
• • • • • 产生灭活酶 作用靶位改变 膜通透性改变 泵出机制 其他机制
β-内酰胺类抗生素
非发酵菌对青霉素（包括氨苄西林、阿莫西林）、一代头 孢菌素（头孢噻吩、头孢唑林）、头霉素（头孢西丁、头 孢替坦）、头孢孟多、头孢呋辛、糖肽类（万古霉素、替 考拉宁）、利奈唑胺、大环内酯类（红霉素、克拉霉素、
阿奇霉素）、林可霉素、链阳霉素、奎奴普汀-达福普汀和
利福平天然耐药。
非发酵菌天然耐药
细菌 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 R 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 哌 拉 西 林 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 替 卡 西 林 替 卡 西 林 / 克 拉 维 酸 头 孢 噻 肟 头 孢 曲 松 头 孢 他 啶 头 氨 亚 美 厄 孢 曲 胺 罗 他 吡 南 培 培 培 肟 南 南 南 多 粘 菌 素 B 黏 菌 素 氨 基 糖 苷 类 四 环 素 / 替 加 环 素 环 丙 沙 星 甲 氧 苄 啶 复 氯 磷 方 霉 霉 新 素 素 诺 明
鲍曼不动杆菌 醋酸钙不动杆菌 洋葱伯克霍尔德菌复合群 (CLSI)
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洋葱伯克霍尔德菌复合群
（EUCAST）UCAST） 铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌 木糖氧化无色杆菌 脑膜败血伊丽莎白菌 人苍白杆菌
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青霉素 耐药苯唑西林敏感
苯唑西林 耐药
所有的β -内酰胺类耐药
除头孢吡普(Ceftobiprole)、头孢洛林（ceftaroline)
链球菌属
β -溶血链球菌包括A、B、C、G群
青霉素敏感 氨基青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类敏感
草绿色链球菌
青霉素耐药（产生镶嵌型PBP）
需测定氨苄西林（阿莫西林）、头孢噻肟（或头孢曲松）MIC
革兰阴性球菌
• 奈瑟菌属（淋病、脑膜炎） • 卡他莫拉菌 • 莫拉菌属
G-杆菌
肠杆菌科
大肠埃希菌
肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌 阴沟肠杆菌 产气肠杆菌 粘质沙雷菌 弗氏枸橼酸杆菌 摩氏摩根菌 变形杆 鲍曼不动杆菌
弧菌 气单胞菌
霍乱弧菌 溶血弧菌 副溶血弧菌
(-)：凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)
表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、头状葡萄球菌、 溶血葡萄球菌、模仿葡萄球菌、腐生葡萄球菌、路 邓葡萄球菌等
• Staphylococcus lugdunensis（路邓葡萄球菌/ 里昂葡萄球菌） is an important human pathogen that causes potentially fatal endocarditis, osteomyelitis and skin and soft tissue infections similar to diseases caused by Staphylococcus aureus.
• 无乳链球菌：B群链球菌 正常寄居于妇女阴道和人体肠道，带菌率可达30％ 左右，可引起新生儿感染（败血症和化脓性脑膜 炎），成人B群链球菌感染包括菌血症、心内膜炎、 皮肤和软组织感染及骨髓炎 • 停乳链球菌似马亚种： C群、 G群 致病性与化脓性链球菌相似
肺炎链球菌
• 肺炎链球菌仍然是严重侵袭性感染（如脑膜炎、 脓毒症、肺炎）和呼吸道感染最重要的病原体之 一。
肠杆菌科、铜绿、不动杆菌
β-内酰胺酶
Bush, K, and G.A. Jacoby. 2010. Updated functional classification of ß-lactamases. Antimicrob. Agents. Chemother. 54:969-976
Cephalosporins
slower diffusion due to bulk and ionic charges
Imipenem
Rapid diffusion due to small size and zwitterionic +/- charge)
OmpF OmpC
Beta Lactamases
2群：
3群：
4群： 5群：
其他阳性球菌
• • • • • • • 微球菌属 气球菌属 颗粒链球菌属 乳球菌属 孪生球菌属 无色藻菌属（明串珠菌属） 片球菌属
对万古霉素天然耐药
革兰阳性杆菌
• • • • • • • 棒状杆菌属 奴卡菌属 李斯特菌属（头孢菌素耐药） 丹毒丝菌属（万古霉素耐药） 需氧芽孢杆菌属（炭疽、蜡样） 红球菌属（马红球菌） 分枝杆菌（结核与非结核、麻风杆菌）
后在体内能够达到的浓度所抑制。
耐药(Resistant)
• 和/或证明抑菌环直径落在可存在某些特定的微生物耐药机制范围(如β内酰胺酶)
“耐药”是指分离菌株不被常规剂量用药通常可达到的药物浓度所抑制，
天然耐药（Intrinsic Resistance）
• • • • 相当于获得性或突变耐药 某种细菌所有或绝大多数菌株具有的特征 临床无效 通常无需药敏试验
• 药敏试验结果 耐药机制 解释药敏结果 • 受限于测试药敏种类、MIC折点 • 根据专家规则： 1.对结果评论：推导 2.对不合适的结果不报告 3.编辑（敏感 中介/耐药;中介 耐药） 中介、耐药 敏感、中介
合理判断需具备的条件
• 正确鉴定细菌 有助于对天然耐药机制的确定 有助于发现“新”的耐药机制 有助于分析耐药的程度和重要性 • 了解抗菌药物的作用机理 • 了解细菌的耐药知识
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斯氏普罗维登斯菌
粘质沙雷菌 小肠结肠炎耶尔森菌 假结核耶尔森菌
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非发酵菌天然耐药
• 草绿色链球菌 ：
缓症链球菌群、咽峡炎链球菌群、变异链球菌群、 唾液链球菌群、血液链球菌群 – 亚急性心内膜炎 – 龋齿
• 牛链球菌（尤其是Ⅰ型牛链球菌）：引起 菌血症与胃肠道肿瘤有关，也是心内膜炎 的病因，并从脑膜炎患者分离到 • 猪链球菌（S.suis）：已报道对猪致病的猪 链球菌可引起人的脑膜炎
• 抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素结合蛋白 （penicillin binding proteins, PBPs） • 细菌细胞膜上的PBPs数目、分子量、对β-内 酰胺类抗生素的敏感性不同
耐药机制
Antibiotic Antibiotic interactions interactions with with gram gram negative negative organisms organisms
链球菌分类
• 根据溶血分类
• 根据链球菌细胞壁中多糖抗原分类
– 可分成A、B、C、D、E、F、G、H、K、
L、M、N、O、P、Q、R、S、T群、U、
V群，共20群 – 同群链球菌间，因表面蛋白质抗原不
同又若干型。如A群可分成约100个型；
B群分4个型；C群分13个型
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来自人类β-溶血性链球菌
• 化脓链球菌：A群链球菌 化脓性：淋巴管炎、淋巴结炎、蜂窝组织炎、痈、 脓 疱疮等局部和皮下组织感染，其他系统感染包括扁桃 体炎、咽炎、鼻窦炎、产褥热、中耳炎和乳突炎 中毒性：猩红热 变态反应：风湿热和急性肾小球肾炎。
药敏方法
1.纸片扩散法（S，I，R）：以mm为单位
2.最低抑菌浓度（MIC）：以ug/ml为单位
MIC50 MIC90
结果报告
敏感(Susceptible)
• 表示由一种菌引起的感染,用该抗生素常用量治疗有效，禁忌症除外。
中介(Intermediate)
• 表示检测菌在测定药物浓集部位的体液中（如尿液中）或大剂量给药
肺炎链球菌
苯唑西林纸片≥ 20mm 苯唑西林纸片＜20mm 青霉素敏感（MIC ≤0.06ug/ml) 需测定青霉素及相关β -内酰胺类MIC
青霉素耐药（产生镶嵌型PBP）
肠球菌属
耐药机制
青霉素结合蛋白的改变 产生β 内酰胺酶（非常少见)
药敏解读
头孢菌素天然耐药 氨苄西林耐药 脲基青霉素、碳青霉烯类耐药
• 出现敏感结果意味着菌种鉴定错误或药敏 结果错误 • 确认敏感怎么办？（低水平表达）
肠杆菌科细菌天然耐药
肠杆菌科细菌对青霉素、达托霉素、夫西地酸、糖肽类（万古霉 素、替考拉宁）、利奈唑胺、大环内酯类（红霉素、克拉霉素、 阿奇霉素）、林可霉素、链阳霉素、奎奴普汀-达福普汀和利福 平天然耐药，但沙门菌属和志贺菌对阿奇霉素例外，阿奇霉素对 治疗伤寒热非常有效，红霉素也可以用于治疗旅行者腹泻。 沙门菌和志贺菌对β-内酰胺类不存在天然耐药，对一代和二代头 孢菌素、头霉素、氨基糖苷类体外药敏实验可出现敏感，但临床 治疗无效，不应报告敏感。
肠杆菌科细菌天然耐药
细菌 氨苄 西林 阿莫西林 /克拉维 酸 氨苄西 林/舒巴 坦 哌拉 西林 替卡 西林 一代头孢菌素： 头孢唑林，头孢 噻吩 头霉素： 头孢西丁，头孢 替坦 二代头孢菌 素： 头孢呋辛 四环素/ 替加环素 呋喃 妥因 多粘菌素 B，黏菌 素
弗劳地枸橼酸杆菌 克氏枸橼酸杆菌 产气肠杆菌 阴沟肠杆菌 赫氏埃希菌 蜂房哈夫尼亚菌 肺炎克雷伯菌 摩根摩根菌 奇异变形杆菌 潘氏变形杆菌 普通变形杆菌 雷氏普罗维登斯菌