北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算流程2

北京市基本医疗保险跨省异地就 医住院医疗费用直接结算流程
北京市医疗保险事务管理中心 异地结算工作组 2017年2月
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主要内容
• 文件依据 • 跨省异地就医直接结算备案流程（国家）
• 跨省异地就医直接结算流程（国家）
• 北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医 疗费用直接结算流程
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一、文件依据
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• 人力资源社会保障部、财政部《关于做好 基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用 直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕 120号） • 北京市人力资源和社会保障局《关于北京 市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费 用直接结算有关问题的通知》（京人社医 保发〔2017〕35号）
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（二）北京市基本医疗保险异地参 保人员在京就医住院医疗费用直接 结算工作流程规范（试行）
入 院
就 医
异地参保人持社保卡来京住院，定点医疗机构入院登记时读 卡通过《国家异地就医结算系统》验证参保人享受参保地的 医保待遇，且入住医院符合参保人的备案要求； 定点医疗机构应按照《北京市基本医疗保险定 点医疗机构服务协议书》相关要求，为参保人 员提供医疗服务和就医管理。
读社保卡 国家异地就医结算系统 采集备案信息 判断是否享受待遇
通过国家异地就医结算系统 再次审核备案信息、待遇 上传异地就医系统，待系 统反馈回异地报销比例
其余费用 患者现金 交纳
参保人员向医疗 机构出示参保地 社会保障卡
外地参保人北京就医经办机构审核结算流程
医院 定点医疗机 构申报医疗 费用 接收登记岗 录 入 回 退 原 因 回 退 初审 是否需外审 否 生成审核批，打印审核表 复审 是否需外审 否 结算 支付 追回（补支） 是 打印外审通知单 追加外审标识 是 区县经办
社会保障卡 收来自百度文库自负费用
定点医疗机构
实际发生医疗费用 就医地经办机构 就医地省级异地就医结算系统 国家异地就医结算系统 参保地省级异地就医结算系统 个人支付、各项医疗 保险基金支付金额 记账结算费用 对账、审核、结算
就医地经办机构
参保地经办机构
四、北京市基本医疗保险跨省异 地就医住院医疗费用直接结算流 程
出院结算时，读卡，通过《国家异地就医结算系统》二次核实参保人 是否可以结算。先按北京市的医保政策对异地参保人的住院费用明细 进行医保划分，并将相关信息上传异地就医结算系统，待参保地传回 费用分解信息；
结 算
申 报
参保地对就医地提交的可报销费用进行医保分割，再将结算 结果反馈给北京；医院据此打印《北京市跨省异地就医住院 结算》； 医院将异地参保人的住院费用上传异地就医结算 系统，并在规定期限内将相关纸介材料报送至辖 区医疗保险经办机构；
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主要内容 • 《关于北京市基本医疗保险跨省异地 就医住院医疗费用直接结算有关问题 的通知》中的注意要点 • 北京市基本医疗保险异地参保人员在 京就医住院医疗费用直接结算工作流 程规范（试行） • 北京参保人去异地转外就医直接结算 备案登记业务
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（一）《通知》中的注意要点
执行规则：外埠参保人员跨省在北京异地就医住院 医疗费用的直接结算执行北京相关流程。本市参保人 员在异地住院就医直接结算执行就医地相关流程 ；北 京市基本医疗保险参保人员跨省异地就医住院医疗费 用直接结算备案登记执行北京相关流程。 参保人员：本通知适用于已办理跨省（直辖市、自 治区）异地就医住院医疗费用直接结算登记备案的外 埠参保人员，在北京市医疗保险定点医疗机构异地就 医住院医疗费用的直接结算。本市参保人员跨省异地 就医住院医疗费用直接结算，需持社会保障卡预先在 本市经办机构办理备案。
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备注：1、申报要求、审核结算时限 参照北京市现行规定执行。2、追回、 补支参照北京市现行规定执行。
（三）北京参保人去外地转外就医直接 结算备案登记业务
备注：超转人员待定
北京参保人去外地转外就医直接结算备案登记流程 参保人员或被委托人到区县医保经办部门提交的《北京市基本医疗保险转外就医申 请表》 初 审 经办人员使用参保人员的社会保障卡读卡（卡必须在住院业务激活状态下），即时 核对所选定点医疗机构是否属于跨省异地就医定点医疗机构、上次备案情况等相关 信息，判断是否符合跨省异地就医直接结算备案条件 对于符合备案条件的，应向申请人提供《北京市基本医疗保险跨省异地就医住院 医疗费用直接结算知情同意书》，确保参保人员对跨省异地就医直接结算相关政策 和注意事项已知情并签字同意。 在参保人员或被委托人确定选择办理跨省异地就医直接结算备案后，在《北京市基 本医疗保险转外就医申请表》上签字确认，同时将相关信息写入医保系统生成《北 京市跨省异地就医登记备案表》，该表一式两联，盖章后一联留存经办机构，一联 交予申请人签收。 对于不符合备案条件的，应告知原因，并给予申请人相关问题的咨询和指导。 复 审 根据初审结果进行复核，审核无问题的，使用社保卡写卡，在相关表单上签字并盖 章确认后存档。有问题的应注明相关问题退回初审岗重新办理。
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跨省异地就医直接结算备案流程 异地安置 退休人员 异地长期 居住人员 申请异地就医 备案 参保地经办机构审核 通过 生成异地就医 登记备案表 省级经办机构 部级经办机构 常驻异地 工作人员 异地转诊 人员
符合参保地转诊规定
三、跨省就医直接结算流程 （国家）
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跨省异地就医医疗费用结算流程
异地就医人员
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二、跨省异地就医直接结算 备案流程（国家）
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异地就医备案
– 参保地经办机构应根据本地规定为参保人员办理异 地就医备案手续，建立异地安置人员库并实现动态
管理。
– 参保地经办机构将异地就医人员信息上报至人力资 源社会保障部社会保险经办机构（以下简称部级经 办机构），形成全国异地就医备案人员库，供就医 地经办机构和定点医疗机构获取异地就医参保人员 信息。