毛细血管渗漏综合征诊治策略(优选)

与系统性毛细血管渗漏综合症（SCLS ）相区别 除临床表现相似外，主要从以下几方面鉴别：
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CLS有明确的病因和诱因
SCLS水肿表现为反复发作，CLS只发作一次，随原发病 的治疗及好转，CLS不再发作
CLS病人多数无异常γ球蛋白血症，SCLS 多数有异常γ球 蛋白血症。
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目录
平均作用时间约为24 h，和5％白蛋白的容量扩张效应相 当
但对凝血系统的影响和在体内的蓄积限制了它在临床的使 用。
容量效率低而肾功能影响大 体内蓄积时间长，> 20天 变态反应率较高 无堵塞和防止毛细血管渗漏作用
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分子量
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羟乙基淀粉治疗机理
生物物理作用：堵塞毛细血管渗漏 生物化学作用：抑制炎症反应
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As noted, the debate regarding the appropriate resuscitative fluid for capillary leak remains contentious, with crystalloid and colloid enthusiasts brandishing their collection of supporting studies. Few if any studies take into consideration that capillary leak syndrome is a movie and not a snapshot. It may be that both groups are correct.
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诊断标准--2
临床诊断： 特征：低容量性低血压、低白蛋白和血液浓缩三
联征 伴随全身水肿和异常γ球蛋白血症
具体表现为血压下降、体液潴留、体质量增加、 肺水肿、腹水、低白蛋白血症
严重时引起心、肺、肾等MODS。
Intensive Care Med，2000，26(9)：1252-1258．
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2.Pathogenesis
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细胞因子介导学说：TNF、IL-1、IL-8 [1]
血管内皮损伤学说
全身炎性反应学说
补体介导学说[2]
1. Oberhoher A，Oherhoher C，MoldawerL L，et a1．Cytokine he immune responsein normal and critically ill states[J】．Crit Care Med，2000．28(4)：3-
Intensive Care Med，2000，26(9)：1252-1258．
． Tian J．Hydroxyethyl starch and capillary leak syndrome[J]．AnesthAnalg．2004．98(3)：768-774
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临床分期
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渗漏期：表现为全身毛细血管通透性增加，有效 血容量不足，组织灌注不足，临床表现为进行性 水肿，多浆膜腔积液，低蛋白血症，如治疗不及 时易发展为MODS；
恢复期：血浆、大分子物质回渗，血管内容量恢复
此时若继续大量补液，常会引起急性肺间质水肿、肺泡萎缩、气 体弥散障碍、动静脉血分流增加、血氧含量下降、氧转运量减少 、低氧血症和组织缺氧，形成恶性循环，是死亡的主要原因。
有研究表明几乎没有肺水肿发生在急性渗漏期，而均发生在恢复 期，故在有条件时，要在血流动力学监测的条件下补液。
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低
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氧
O
血
D
症
S
血管内皮的损伤
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氧化应激(oxidative stress)： 机制复杂,主要表现
为氧自由基的过氧化反应，引起细胞膜脂质过氧化、蛋白 质和核酸变性,导致不可逆损伤。脂质过氧化可改变细胞 的转运功能和酶的功能。
内皮细胞粘附分子和细胞因子 中性粒细胞与内皮细
signaling—regulationof t12． 2. Lofdahl CG，Solvell L，Laureil AB，et a1．Systemic capillary leak syn· drome with monoclonal IgG and complement aherations．A caBe report on
胞的粘附是多种血管性疾病病理变化的重要阶段。系由细 胞表面的粘附分子介导的。
同型半胱氨酸 ，NO
肾素-血管紧张素系统(RAS)
血流动力和血管应力
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2.Pathogenesis
参与的介质
LPS • TNF • 白细胞介素氧自由基 • 血小板活化因子 • 花生四烯酸代谢产物 • 氧自由基 • 肽类炎症介质
¨episodic syn1d9rome[J]．Acta Med Stand．1979，206(5)：405-412．
2.Pathogenesis
病理生理过程
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低
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氧
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血
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症
S
目录
治疗
CLS
机制
诊断
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2.பைடு நூலகம்athogenesis
诊断标准---1
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诊断CLS的金标准为输入白蛋白后，测定细胞外水(ECW) 一菊粉分布容量和生物电阻抗分析，观察胶 体渗透，1≤ 的不同反应。
治疗
CLS
机制
诊断
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目录
治疗
CLS
基础
诊断
机制
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1.Pathogenesis
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1.Pathogenesis
毛细血管
管径一般为6-8μm
一层内皮细胞+基膜组成+ 少许结缔组织
通透性较大，有利于血液 与组织细胞之间进行物质 交换
毛细血管是新旧物质交换
的场所，也称为微循环
最早于1960年由Clarkson等报告。
Clarkson B。Thompson D，Ilorwith M，et a1．Cyelical edema and shock due
to increa．2,a÷d capillary．permeability[J]．Am J Med，1960。29：193-216．
毛细血管渗漏综合征诊治策略
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capillary leakage syndrome; CLS
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定义
毛细血管内皮损伤、血管通透性增加，引起液体 渗漏到组织间隙，并有白蛋白等大分子物质渗漏 到组织间隙，引起组织间胶体渗透压增高从而引 起浆膜腔积液、全身水肿、低氧血症、低血容量 休克、低蛋白血症为主要表现的临床综合征。
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目录
治疗
CLS
机制
诊断
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3.treatment
原则
原发病治疗 液体治疗 提高胶体渗透压 改善毛细血管通透性 改善氧供 抗炎症介质
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3.treatment
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3.1 处理原发病、减轻应激程度减少炎性介质的 作用。
如对脓毒症患者进行早期集束化治疗，对创伤失血的患者及时止血、 输血治疗等。
此方法安全、无刨，但需要大量价格昂贵的仪器设备，不 易临床推广
目前，依靠病史、临床表现和规实验窜检查即可考虑CLS 的诊断。
Marx G。Vangerow B，Burezyk C。et a1．Evaluation of noninvasive determinants for capillary leakage syndrome in septic shock patients[J]．In． tensive Care Med，2003，26(9)：1252-1258． 22
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毛细血管电镜结构分类
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1.Pathogenesis
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微循环
3条途径： 迂回、直接、A-V短路
功能： 物质交换、调节体温、 调节循环血量
调节： 神经、体液、代谢、自 动
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微循环
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2.Pathogenesis
对凝血系统和肾功能的影响也越显著。 低相对分子质量、低取代级及低C2／C6比率羟乙基淀粉其扩容持续
时间虽不如高相对分子质量者，但对红细胞聚集和血浆黏滞度等血液 流变学指标的改善作用均强于后者。
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第一代羟乙基淀粉---
高相对分子质量、高取代级 (480／0.7) 706代血浆
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Ann Clin Lab Sci ,2005;35:174-183 Shock，2006，25(2)：103一116
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胶体溶液容量效力的比较
6%贺斯100% 白蛋白右旋糖酐60 明胶70% Ringers液
4小时 100% 6小时 1-2小时 30%
． Tian J．Hydroxyethyl starch and capillary leak syndrome[J]．AnesthAnalg．2004．98(3)：768-774
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诊断标准--3
毛细血管渗漏期：由于大量血浆外渗引起严重低血压，广泛
水肿，弥漫性水肿、腹水，胸腔、心包积液，心、脑、肾循环血容量 严重不足，低血容量休克引起急性肾小管坏死致急性肾功能不全； 实验室检查示：血液浓缩、白细胞增高、白蛋白降低。
37 Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 8 (Suppl.)
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When capillary leak is at its peak, water, electrolytes, and small and large proteins leak. The administration of protein containing fluid at that time might simply increase IFS COP. On the other hand, once the leak has stopped but the IFS is flooded, the judicious use of colloid fluids might increase capillary COP and increase the return of fluid to the intravascular space. To test this hypothesis most effectively would require the use of an accurate marker of leak or studies focused on the clinical phase of capillary leak.
羟乙基淀粉 hydroxyethylstarch，HES
概况：羟乙基淀粉：是一类由支链淀粉衍生出的高相对分子质量复合 物。
生化特性： 1.取代级，MS： 葡萄糖分子的羟乙基取代程度---清除半衰期 2.平均相对分子质量---扩容效力
3. C2／C6比率：葡萄糖C2位与C6位上羟乙基基团的个数比---决定羟 乙基淀粉代谢的快慢。
恢复期：毛细血管通透性逐渐恢复正常，，大分 子物质回流，组织间液回流，，血容量增加，临 床上表现为水肿消退，BP 、CVP 回升，如治疗 不当易出现急性左心衰，急性肺水肿。
Resuscitation from hemorrhagicshock M l／／Ivatury RR，eds．Penetrating trauma． NewYork：Williams Wilkim。1996：183-194． AnnIntern Med．1999．130(11)：905-909．
3.2 维持有效循环血容量
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3.3 液体治疗
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液体治疗是CLS治疗的关键
• 应根据不同阶段病理生理特点选择恰 当的液体种类
• 不同液体各有优点，如何使用存在争 议
Euro2p9ean Journal of Anaesthesiology 2003; 20: 429–442
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组织液生成与回流的 动态平衡
——滤过--重吸收学说
四种压力，两对力量
有效滤过压＝ (毛细血管血压+组织液胶体渗
透压) -(血浆胶体渗透压+组织液静
水压)
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两对主要力量
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2.Pathogenesis
影响组织液生成增加的因素
毛细血管血压 升高 毛细血管前阻力血管扩张
Cap后阻力增加
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血浆胶体渗透压 当血浆蛋白减少
淋巴回流受阻
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CLS常见原因 ：
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脓毒血症、体外循环，严重创伤，大 面积 烧伤、重症胰腺炎、毒蛇咬伤、造血 干细 胞移植，药物作用（如IL-2）等
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2.Pathogenesis
病理生理过程