降低患者跌倒发生率品管圈

缺点
主题缺乏对经济效益的提高
部分活动时间欠缺合理性
全体圈员自行创造出了相应的查检流程 每日查检数据上，还可以再扩大 图，为后期的查检工作指出了查检方向
目标设定可行性高
圈员欠缺自信，圈能力还有上升空间
解析 对策拟定 对策实施与检讨
对于问题存在的因素，圈员们集思广益， 对于诱发因素的分析不够具体 分析了诱发的因素
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
精品课件
34
八、效果确认 —改善前后数据图
造成跌倒发生的缺陷调查：（2013年1月—2014年9月）
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
精品课件
14
三、把握现状
新入院病人
4分以下
首次风 险评估
4分以上
发生跌倒
再次 评估
随时动态 评估
每周键教
每周2次风 险评估
15日后 未跌倒
15日后发 生跌倒
每周一次 风险评估
护士宣教力度 不够
陪伴安全意识 缺乏
安全告知制度 不健全
对策方法
每周组织跌倒 专项学习讲座
组织学习研讨
实施计划
14年6月—至今
14年5月—6月
完善相关设施 14年6月—7月 设备
督导相关人员 及时处理
加强护士宣教 力度
14年5月—6月 14年5月—9月
制定键教示意 14年6月—7月 图张贴病房
加大监督力度， 14年8月—9月 增强其责任心
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
精品课件
29
对策一：加强培训
精品课件
30
对策二：开展健教
精品课件
31
对策三：改进设施
精品课件
32
对策四：完善制度
精品课件
33
品管圈启动步骤
再次 评估
每周键教
每周2次 风险评估
精出品课件 院
15
三、把握现状
本圈在现状把握阶段利用查检表对我科每一个发生跌倒的患 者进行认真登记，并搜集了2013年1月—2013年12月的查检数据。现统 计结果如下：
跌倒查检表
项目 全年总次数 平均每月发生次 累计百分比
数
轮椅上未 捆安全带
3
0.25
0.43
精品课件
环境影 响
病员生 理因素
22
五、解析 —柏拉图
精品课件
23
五、解析
精品课件
24
五、解析
最终目标
-----------------------------------------------------------------
过渡问题
精品课件
根本问题
25
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
4分以下
首次风 险评估
4分以上
发生跌倒
再次 评估
随时动态 评估
每周键教
每周2次风 险评估
15日后 未跌倒
15日后发 生跌倒
每周一次 风险评估
再次 评估
每周2次 风险评估
每周健教
高危病员随 时宣教
组织集体培 训
每月组织健 教班学习
新入病员当天 指导
精出品课件 院
40
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
精品课件
18
四、目标设定
• 改善前跌倒发生人数为7例/（千人·每年），现状
值为0.5%
降幅20%
• 目标值=4例/（千人· 每年）
• 改善幅度=0.2%
精品课件
19
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
6
一、主题选定
文 献 报 道
精品课件
7
一、主题选定
2013年我院护理不良事件构成比
2013年KF科不良护理事件构成比
精品课件
8
一、主题选定
KF科2013年1月—2013年12月患者发生跌倒前后平均住院天数、平均住院费用、康复预后百分比构 成图
精品课件
9
一、主题选定
害跌 倒 的 主 要 危
1 . 一般损伤，如软组织损伤 2 .严重损伤 骨折甚至死亡 3 .延长住院日期，增加住院费用 4 . 成为医疗纠纷的隐患 5 . 影响医疗机构的信誉
制定安全告知 14年7月—8月 书
精品课件
负责人
全体圈员 全体圈员
对策编号 对策一 对策二 对策三 对策三 对策一 对策二 对策一 对策四
27
六、对策拟定
对策一：加强培训 对策二：开展健教 对策三：改进设施
对策四：完善制度
精品课件
28
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
降低患者跌倒发生
率 ——不倒翁圈成果汇 报
医学科
汇报科室：KF
精品课件
1
圈名及圈徽
➢ 不倒翁圈
➢ 意在希望科室的患者 会像不倒翁一样，不 会发生跌倒事件。
➢ 又深层次的代表了 “无论外界的阻力多 么强大，护理安全的 金字塔永远屹立不 倒”。
精品课件
2
圈成立及人员
成立时间：2014年5月18日 结束时间：2014年9月
K F
脑力激荡法
全体
圈员
主题评价表
全体
圈员
甘特图
查检表、流程 图、柏拉图
柱状图
鱼骨图
全体圈 员
脑力激荡法
全体
科
圈员
全体
PDCA
圈员
精品课件
数据表、柏拉 图
制作标准流程 全体
图
圈员
13
脑力激荡法
全体
圈员
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
精品课件
11
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
精品课件
12
5W WHY 1H
活重 动点 过 程
发 掘 问 题
精品课件
3
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
精品课件
4
一、主题选定
精品课件
5
一、主题选定
精品课件
我们在努力
精品课件
43
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
精品课件
26
六、对策拟定
问题点 要因
坐轮椅未 栓安全带
陪伴安全意识 缺乏
护士宣教力度 不够
设施设备不完 善
地面湿滑
厕所滑倒 陪伴安全意识
缺乏
病员独 处陪伴 离开
上厕所滑
2
0.17
0.71
倒
病员独处 陪护离开
2
0.17
1.00
合计
7
0.58
精品课件
16
三、把握现状
精品课件
17
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
现 状 分 析
计 划
制 定 目 标
实改
施
善 过
程
确效
认
果 检
查
处展 置望
WHAT
项目
组圈 主题拟定 制定计划 现状把握 目标设定
解析 对策拟定 对策实施与讨论
效果确认 标准化
检讨及改进
不倒翁圈活动计划书
when
WHERE
HOW
WHO
5
6
7
8
9
9
月
月
月
月
月
月
方法
责任 人
2341234 1 2341234123412
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品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
精品课件
Βιβλιοθήκη Baidu
39
流程改善—预防患者发生跌倒入
院流程标准化
新入院病人
缺陷项目
轮椅未栓安全带 厕所滑倒 病员独处、陪伴离开 外出检查被障碍物绊倒
合计
改善前（人）
3 2 2 0 7
改善后（人）
0 0 2 1 3
精品课件
35
八、效果确认 —改善前后柏拉图
精品课件
36
八、效果确认 —目标达成情况
目标达成 率150%
进步率： 60%
精品课件
37
无形成果—活动前后雷达图
精品课件
从方法、学习、管理上均提出了改进方 对于工作流程的简化尚欠缺 案
对策简便易行，圈员落实有效
新颖性方案还可增加
效果确认
客观数据分析到位
圈员自身能力的提高还有大量弹性空间
标准化
可行性高，且长期有效
对于监管人员要求高
遗留问题：本次圈活动在有效减少跌倒发生数精品目课的件同时，我们也要预防其他新的跌倒原因发42生。
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
精品课件
41
活动项目
主题选定 活动计划拟定
现状把握
目标设定
优点
运用“头脑风暴”，使每位圈员对此次 活动的主题，掌握了主动权
使每位圈员，对活动开展的具体时间有 了规划，充分发挥了在时间上的把控
精品课件
10
一、主题选定
➢我科现状
➢我科的病种主要以脑卒中恢复期及颈腰椎 疾病为主，均存在肢体功能障碍或活动受 限。护理人员对病人的安全管理重视程度 不够，缺乏“防跌倒”的安全意识，对病 员、家属及陪护人员的告知和指导不到位。
➢因我科病室的布局和硬件设施存在特殊情 况，有半数以上的病房没有卫生间，病人 必须到公共卫生间上厕所，安全防护设施 不到位。
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
精品课件
20
五、解析 —特性要因图
精品课件
21
五、解析 —关联图
护士及陪伴 意识不够
工作责任 心不强
健康教育 力度不够
病区规范 化不到位
防护制度 不健全
发生跌倒
设设施施设不备 不完完善善