血液透析成功抢救重症乳酸酸中毒2例

血液透析成功抢救重症乳酸酸中毒2例

发表时间：2011-12-22T10:00:26.690Z 来源：《中外健康文摘》2011年第36期供稿作者：张占强1 牛慧艳2

[导读] 提示血液透析可能是治疗严重乳酸酸中毒的最佳治疗方法[3]，值得推广。

张占强1 牛慧艳2

（1涿州市医院内科河北涿州 072750;2涿州市医院内科河北涿州 072750）

【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）36-0172-02

例1：患者女，60岁。因腹痛乏力8小时入院。糖尿病史10年，近2日改服“二甲双胍0.5 3/日降糖灵4片3/日”体检：体温36.2℃、血压130/30mmHg、神清、精神差、痛苦貌、呼吸深大，无烂苹果味。肺（一）心率约120次/分频发早搏平均约15次/分。腹软，全腹无明确固定性压痛。肝脾未及，肠鸣音减弱。入院时血糖0.76mmol/L，血象：白细胞11.8×109/L,中性占67.5%，尿常规：尿蛋白（1+）尿糖（-）酮体（1+）。心肌酶：AST 102 U/L CK 96 U/L CK-MB 43 U/L 血肌酐104μmol/L 尿素10.27mmol/L钾5.0mmol/L钠144.0mmol/L。血气分析：PH6.978 PCO2 26.1mmHg PO2 203.5mmHg HCO3- 6.1mmol/L,心电图：窦性心动过速，频发室早，ⅡⅢ AVF V3-V6 T波倒置。诊断：“1、乳酸酸中毒2、低血糖3、2型糖尿病4、心律失常”给予碳酸氢钠纠正酸中毒，利多卡因纠正心律失常及静推高糖等对症治疗，效果不佳，病情呈加重趋势，经透析科会诊后急诊血液透析，予以碳酸氢盐透析，动静脉直接穿刺为血管通路，普通肝素抗凝，透析3小时，症状好转PH值恢复至7.205，继续内科治疗2天后好转出院。

例2：患者女，75岁，主因腹痛3天，加重1天入院。糖尿病2年，近3天自测血糖高，口服降糖药加量（具体不详）。体检：体温37.0℃、脉率156次/分、呼吸40次/分、血压110/50mmHg、神清、精神差、痛苦貌、呼吸深大，无烂苹果味。肺（一）心率约156次/分，律齐无杂音，腹软全腹无压痛反跳痛，肠鸣音减弱。血象：白细胞25.1×109/L,中性占16.4×109/L，尿常规：尿蛋白（1+）尿糖（-）酮体（1+）。血糖：0.70 mmol/L,血肌酐189μmol/L 尿素12.9mmol/L CK 129 U/L CK-MB 19U/L钾4.55mmol/L钠147.8mmol/L。血气分析：PH6.772 PCO2 12.2mmHg PO2 172.4mmHg HCO3- 1.8mmol/L,心电图：窦性心动过速，ⅡV5-V6 ST-T改变。诊断：“1、乳酸酸中毒2、低血糖3、2型糖尿病4、糖尿病肾病”，给予积极内科对症治疗无好转，病情渐加重，急诊血透，以右股静脉插管为血管通路，碳酸氢盐无肝素透析，血流量180-200ml/min,透析时间2小时，过程顺利，透析结束后症状好转，PH值恢复至7.205，继续治疗4天后好转出院。

讨论：乳酸酸中毒是一种临床上少见的代谢性酸中毒，其发生率为0.003%[1]；其诊断标准为：pH<7.35，HCO3－≤10mmol/L，血乳酸≥5mmol/L。参考AG>18mmol/L。乳酸酸中毒是大量乳酸在体内堆积所致，多发生于2型糖尿病口服双胍类降糖药者，是糖尿病急性并发症之一，发病率低，死亡率高，可达50%以上[2]，尤其是重症乳酸中毒。内科治疗主要是碳酸氢钠纠正酸中毒，胰岛素促进有氧代谢减少乳酸的生成及静脉补液。其缺点是治疗效果不稳定，低血糖者不宜用胰岛素，酸中毒纠正困难且补碱过多过快易引起脑水肿，不易控制。而乳酸、H+、Na+、K+、HCO3-均为小分子物质，能够顺利通过透析膜，从透析液中得到补充或被清除，易于掌握。二甲双胍体内几乎未经代谢90%以原形由尿排出，不与血浆蛋白结合，亦可经透析排出，减少乳酸进一步生成。目前我们收集到的病例尚少，需在以后的过程中积累，随着我国医学条件的迅猛发展，有相当一部分县市级医院已具备血液透析条件，及早诊断、及早血透，迅速纠正酸中毒可显著提高成功率，降低病死率值得在今后的临床工作中推荐。目前国内报道血液透析治疗乳酸酸中毒病例较少，我院两年来遇到类似病例4例，虽不能监测血乳酸浓度，但排除酮症酸中毒后仍可诊断[2]，以上两例经血液透析后好转，另外两例未经透析入院不足8小时即死亡。提示血液透析可能是治疗严重乳酸酸中毒的最佳治疗方法[3]，值得推广。

参考文献

[1] Kilo.Metformin:A safe and effective treatment in the management of NIDDM[J].Mo Med,1997,94(3):114-133.

[2] 陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京：人民卫生出版社，2005,1064.

[3] 陈晓辉，熊旭明，刘卫江，等.危重病监护病房23例严重乳酸酸中毒患者的回顾性研究[J].中国急救医学，2004- 06,24(6)：405-406.