第二章 泻下剂

第二章泻下剂

一、含义

凡以泻下药为主组成，具有通便、泻热、攻积、逐水等作用，用以治疗里实证的方剂，统称为泻下剂。本类方剂是根据《素问·阴阳应象大论》：“其下者，引而竭之”，“其实者，散而泻之”的理论立法，属于“八法”中的“下法”。

二、适应范围

泻下剂是为治疗里实证而设，凡因燥屎内结、冷积不化、瘀血内停、宿食不消、结痰停饮、虫积所致的里结成实之证，均可用泻下剂治疗。

三、分类

由于里实证的证候表现有热结、寒结、燥结、水结的区别，结合人体体质有虚实的差异，因此泻下剂相应地分为寒下、温下、润下、逐水、攻补兼施五类。

四、组方大法

泻下剂以泻下药物为主组方，但因主治证不同，配伍各异。热结者，当寒下，常用寒下药配伍理气药组成方剂；寒结者，当温下，常用泻下药配伍温里药组成方剂；燥结者，当润下，常用润下药配伍寒下药组成方剂；水结者，当逐水，常用逐水药配伍益胃药组成方剂；里实而兼见正气不足者，当攻补兼施，常用泻下药配伍补益药组成方剂。

五、使用注意

泻下剂多由药力迅猛之品组方，易伤胃气，故得效即止，慎勿过剂。服药期间，应忌食油腻及不消化的食物，以防重伤胃气。如表证未解，里未成实者，不宜使用泻下剂。若表证未解而里实已成，宜用表里双解法；有兼证者，应配合其他药物治疗，如兼有瘀血者，应配伍活血祛瘀药治之；兼有虫积者，应配伍驱虫药治之。对年老体虚，孕妇、产妇或月经期，病后伤津以及亡血者，均应慎用或禁用。

第一节寒下

寒下剂具有攻下清热的作用，适用于里热积滞实证。症见大便秘结、腹部胀满疼痛、甚或潮热、舌苔厚、脉实等。常用寒下药如大黄、芒硝等为主组成方剂。由于里热积滞影响胃肠气机升降，容易导致气机阻滞，故此类方剂中每配伍行气之品，如枳实、厚朴等；若属湿热内蕴，气血凝聚，互结肠中，肠腐成脓，则配伍桃仁、冬瓜子以泻热破瘀，利湿排脓；如系水热互结成实，又当在攻下药中配甘遂等药以泻热逐水。代表方为大承气汤、大陷胸汤、大黄牡丹皮汤等。

大承气汤

《伤寒论》

傅姓，55岁。先因酒楼中饮酒，食烧小猪响皮，甫即下咽，即有家人报知朋友凶信，随即下楼寻车，车夫不知去向，因步行四五里，寻至其友救难，未遇。又步行4里，又未遇。渴急饮冰镇乌梅汤一二碗，然后雇车回家，心下隐隐微痛，1个月后痛如刀割，干饭不下咽已月余矣。闺5月8日，计一粒不下已10日，骨瘦如柴，面赤如赭，脉沉洪有力，胃中痛处高起如桃大，按之更痛不可忍。余曰：此食膈也，当下之。因用大承气汤加牵牛，作3碗。伊家见方重不敢服，求签而后服1碗，痛至脐；服2碗，痛至少腹；服3碗，痛至肛门，大痛不可忍，又不得下。于是又作半剂，服1碗，外加蜜导法，始下如鸡蛋，黑而有毛，坚不可破。次日先吃烂面半碗，又次日饮粥汤，3日食粥，5日吃干饭矣！下后所用者，五汁饮也。（清·吴塘.吴鞠通医案.第1版.北京:人民卫生出版社，1960:115）【组成】大黄酒洗，四两（12g）厚朴去皮，炙，八两（24g）枳实炙，五枚（12g ）芒硝三合（9g）

【用法】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服（现代用法：水煎，先煎厚朴、枳实，后下大黄，芒硝溶服）。

【功用】峻下热结。

【主治】

1．阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。

2．热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。

3．里实热证之热厥、痉病或发狂等。

【方解】本方所治阳明腑实证为伤寒邪传阳明之腑，入里化热，并与肠中燥屎结滞，腑气不通所致。里热结实，腑气不通，故大便不通，频传矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉实。前人将其归纳为“痞、满、燥、实”四字。“痞”，即自觉胸脘有闷塞压重感；“满”，是指脘腹胀满，按之有抵抗；“燥”，是指肠中燥屎，干结不下；“实”，是指腹痛拒按，大便不通或下利清水而腹痛不减，以及谵语、潮热、脉实有力等。热结旁流证是因腑热炽盛，积滞内结，迫肠中津液从旁而下所致。邪热积滞闭阻于内，或因阳气受遏，不达四末，或因阴津被耗，筋脉失养，或因热扰神明，心神浮越，可致热厥、痉病、发狂诸证丛生。其证虽异，但病机为一，乃里热结实于阳明胃肠，据证立法，均当急下邪热积滞，以救阴液，故宜攻下积滞，荡涤实热。

方中大黄苦寒为君，泻热通便，荡涤肠胃实热结滞。芒硝咸寒为臣，既助大黄泻热通便，又能软坚润燥。由于积滞内结导致腑气不通，故用厚朴、枳实行气散结，消痞除满，并助硝、黄推荡积滞、通降腑气，共为佐药。本方治证虽然表现复杂多样，如热厥、痉病、发狂、热结旁流等，但皆因里热结滞、腑气不通所致，故用本方峻下热结，以保津液，体现了“釜底抽薪”、“急下存阴”、“通因通用”等治法。

配伍特点：以苦寒攻下药配伍辛散理气药，泻下热结，散结开痞，承顺胃气下行之势，以通为用，有釜底抽薪、急下存阴之功。

【运用】

1．辨证要点 本方为治疗阳明腑实证的基础方，又是寒下法的代表方。临床以痞、满、燥、实四症，及舌红苔黄、脉沉实为辨证要点。

2．加减变化 若阴液不足者，加玄参、生地等滋阴润燥；兼气虚者，加人参以补气，以防泻下气脱；用治急性坏死性肠炎，加黄芩、栀子、地榆、槐花、白头翁；治疗急性胰腺炎，去厚朴，加生山楂、红藤、败酱草。

3．现代运用 本方常用于急性单纯性肠梗阻、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎等属阳明腑实证者。

4．使用注意（1）为了确保峻下之功，在煎服时应先煎枳实、厚朴，后下大黄，溶服芒硝。（2）本方药力峻猛，应中病即止，慎勿过剂。（3）凡表证未解、肠胃热结尚未成实、气虚阴亏、年老体弱、孕妇等，均不宜使用本方。（4）急性阑尾炎合并腹膜炎，或有休克症状者，绞窄性肠梗阻及肿瘤梗阻者，均不宜使用本方。

【附方】

1． 小承气汤（《伤寒论》） 大黄酒洗，四两（12g ） 厚朴去皮，炙，二两（6g ） 枳实炙，三枚大者（9g ） 以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之。若更衣者，勿服之。功用：轻下热结。主治：阳明腑实证。谵语，便秘，潮热，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑数；或痢疾峻 下 热 结 实 结 热 聚 燥 肠

屎

胃