医案剖析三维辨证方剂临床体会桂枝汤系列
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临床中，对慢性泄泻日久不愈，虚 寒之象较重，而便中又夹粘冻，但泻而 爽者，以桂枝汤与理中丸或附子理中汤 合用，而不单独应用理中辈，以免有闭 门留寇之弊。
慢性泄泻的治疗-3
若泻而不爽者或泻后有后重感者，以桂枝汤 加全瓜篓、薤白，以温通导滞。
泻而爽者，直用理中辈；泻爽而夹粘冻甚 或带脓血者，理中辈合桂枝汤；泻而不爽者， 以桂枝汤加全瓜蒌、薤白。
炙甘草：味甘，性平，调和诸药。
配桂枝为桂枝甘草汤，能温补心阳；配 芍药为芍药甘草汤，能和营养阴，舒挛 止痛。
桂枝汤方解
桂枝汤二主药一表一里，一阴一阳。 既能发汗，又能止汗，故谓和剂，实为阴 阳双补之剂，能用于营卫失调，营卫不足 及阴阳失调所导致的许多病症。即：
外证得之解肌和营卫
内证得之化气调阴阳
问题
男，42岁，胃院隐痛反复发作5年， 诊为胃粘膜脱垂。饿时胃脘痛，恶寒怕 冷，口和不思饮，大便微溏，日二次， 下肢痪软。与附子理中汤不效，伴汗出 恶风，脉缓。
病案八
女，21岁。急性胃肠炎经治后吐泻 除，惟高热不退二十余日。服苦寒、甘 寒、辛凉及西药十余日，皆末效。高热 烦渴，喜热饮而不多饮，小便清长，大 便溏薄，面黄肌瘦，神疲乏力，不思饮 食，舌质谈红，脉象细弱而数。
三维辨证三 —— 主辅
证——脾胃虚弱，气血两亏，阴阳两虚，营卫不调。 患者病起于劳累和痢疾，显系脾胃受损在前，余证 均为继发证。 脾胃虚弱——主证 气血两亏，阴阳两虚，营卫不调——辅证 此证已步虚劳之途。中医治由脾胃亏虚致气血两亏、 阴阳两虚所致虚劳常用何方？ 此患除中气不足，阴阳失和之外，还有营卫不和。
问题
1、什么方既能温补脾胃，又能调 和阴阳（即阴阳气血双补）？
2、什么方既能温补脾胃，调和脾 胃，又能阴阳双补，调和营卫？
3、和阴阳调营卫的治疗原则？
桂枝汤方解
桂枝：味辛，性温。归经心、肺、膀
胱。有助阳化气，温通经脉，化湿利水 之功效，尤能助心肺之阳。具有和营、 通阳（化气）、利水、下气、行瘀、补 中等六大功效。
主治：中焦虚寒，肝脾不和，气血亏虚 营卫失调
病案七
女，40岁。诉7、8年来经期前后均感坐卧 不安，心中嘈杂，时吐清水，多方求医概从胃 治，所用处方不外理中汤、六君汤和枣仁、远 志、龙骨、牡蛎等，服后不仅罔效，尤增烦躁 不安。脉弦微细数，舌质微干苔薄白。经来色 暗量少，手足心烘热，乳部胀痛。
病案七
辨证： 处方：
病案五
一患于夜进冰淇淋一大杯，兼受微 风。次日即头胀、恶风、汗出、抚其额 微冷，大便溏泄，复发心悸宿恙，脉结 代。（病汗与药汗之区别）
病案六
妇患脑疽，周围蔓延，其径近尺许。启其 所盖膏药，则热气蒸蒸上冒。头项不能转侧。 诊之三日不见大效。四日诊时，天色已晚，见 病者伏被中，不肯出。询之，每日此时恶寒发 热汗出。
源自文库 病案三
女，51岁。大便溏泻日行四至八 次，头有白冻，经年累月不愈，畏 寒，下腹隐痛，泻后较舒，脉小滑， 苔白腻。
慢性泄泻的治疗-1
脾胃虚寒，慢性泄泻，泻而爽者， 宜用理中丸、附子理中汤治之；若慢 性泄泻而夹白冻或泻而不爽者，为脾 胃虚寒而肠有垢滞，非理中辈所宜， 应用桂枝汤。
慢性泄泻的治疗-2
医案剖析
三维辨证-方剂-临床体会
病案一
张，女，43岁。教务繁多，又患赤白痢疾，杂治得 止。然饮食不思，四肢倦困，精神不支，已两月。腹 背恶寒，冷则腹胀，更不欲食，理中辈不见效；复因 发热汗出，五内俱焚，心烦不寐，投滋阴清热剂无效 。面色萎黄少华，形瘦骨立，弱不胜衣。舌质淡红， 苔薄白微腻。时发热，自汗出，微恶寒，稍劳便肢体 、颜面浮肿，睡眠不佳，大便三四日一行，口干不欲 饮。腹诊心下悸动，脉弦细
桂枝汤方解
白芍：味酸，性寒。味酸能收敛
营阴(即止汗、止血、止津液耗散)，性 寒能入营，具补血、平肝、止痛之效。
桂枝汤方解
生姜：味辛辣，性温，发散风寒，温
中止呕，配桂枝增强助卫阳，解肌表，除 外邪及助桂枝温阳散寒，调和脾胃
大枣：味甘，性温，配芍药补营阴，
二者配伍，酸甘化阴，以滋周身之阴液
桂枝汤方解
以上使用的前提是：脾胃虚寒，且非寒热 夹杂之证。若脾胃虚寒又寒热夹杂如何处理？ 若脾胃虚寒或脾肾阳虚而偏湿重者应用何方？
脾胃虚寒夹湿热者 ——半夏泻心汤系列方 夹粘冻者 ——乌梅丸
脾胃虚寒或脾肾阳虚而湿重者 ——七味白术散（或合四神丸）
病案四
男，55岁。患泄泻半年不愈，5~6次/日，以 晨起6~8点为甚，伴食少，倦乏，有胃病史， 舌苔白滑腻，脉细滑。
三维辨证一 —— 病位
劳累，痢疾，厌食，困倦，萎黄少华，形瘦骨 立， 肢体、颜面浮肿，便秘 —— 脾胃 心烦不寐 ，心下悸动 —— 心 发热，自汗出，微恶寒 —— 太阳经
三维辨证二 —— 病性
四肢倦困，精神不支——气虚 腹背恶寒，冷则腹胀——阳虚 发热汗出，五内俱焚，心烦不寐——阴虚 萎黄少华，形瘦骨立，弱不胜衣——气血虚 发热，自汗出，微恶寒——营卫不调
1、桂枝汤通过什么途径调和营卫？ 2、如何理解“卫强营弱”？ 3、桂枝汤与玉屏风散均治自汗，如何区
别？ 4、桂枝汤治表证与里证在服法上有何要
求？
营卫的生理
脾为营之源 胃为卫之本
卫强营弱
卫强是指卫表被风邪入侵为实，为邪 实并非卫气充实！（实为卫虚）风性开 泄，故令汗孔开张而自汗出。营弱是指 营阴不足，气阴互根，营阴不足致卫气 也弱而不能固涩，终致汗液外泄而成自 汗。由此可知，桂枝汤证的本质为营卫 不足，风邪袭表。
小建中汤
1、伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤 主之。（血虚心失所养）
2、伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急 痛，小建中汤主之。（营血不足，脾胃虚寒）
3、虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精， 四肢酸疼，手足烦热，咽干，口燥，小建中汤 主之。（阴阳两亏，寒热错杂）
小建中汤
功能：温中健脾，调和阴阳，气血双补； 或滋肝达木、补虚散寒，温建中脏
桂枝汤与玉屏风散
桂枝汤强于解表祛风，调和营卫 而止汗。玉屏风散强于益气固表止 汗，也就是说，桂枝汤有表证而玉屏 风散无表证。但临床如何区分表证的 有无？
桂枝汤服法
表证的服法 里证的服法
病案二
女，45岁。双足麻木已逾八年，遇 冷小腿挛痛，多治罔效。纳便正常， 经汛如期。平时自汗出，常恶风，多 喷嚏。 舌淡红，苔薄白，脉象沉缓。 （为什么不用玉屏风散？）
慢性泄泻的治疗-3
若泻而不爽者或泻后有后重感者，以桂枝汤 加全瓜篓、薤白，以温通导滞。
泻而爽者，直用理中辈；泻爽而夹粘冻甚 或带脓血者，理中辈合桂枝汤；泻而不爽者， 以桂枝汤加全瓜蒌、薤白。
炙甘草：味甘，性平，调和诸药。
配桂枝为桂枝甘草汤，能温补心阳；配 芍药为芍药甘草汤，能和营养阴，舒挛 止痛。
桂枝汤方解
桂枝汤二主药一表一里，一阴一阳。 既能发汗，又能止汗，故谓和剂，实为阴 阳双补之剂，能用于营卫失调，营卫不足 及阴阳失调所导致的许多病症。即：
外证得之解肌和营卫
内证得之化气调阴阳
问题
男，42岁，胃院隐痛反复发作5年， 诊为胃粘膜脱垂。饿时胃脘痛，恶寒怕 冷，口和不思饮，大便微溏，日二次， 下肢痪软。与附子理中汤不效，伴汗出 恶风，脉缓。
病案八
女，21岁。急性胃肠炎经治后吐泻 除，惟高热不退二十余日。服苦寒、甘 寒、辛凉及西药十余日，皆末效。高热 烦渴，喜热饮而不多饮，小便清长，大 便溏薄，面黄肌瘦，神疲乏力，不思饮 食，舌质谈红，脉象细弱而数。
三维辨证三 —— 主辅
证——脾胃虚弱，气血两亏，阴阳两虚，营卫不调。 患者病起于劳累和痢疾，显系脾胃受损在前，余证 均为继发证。 脾胃虚弱——主证 气血两亏，阴阳两虚，营卫不调——辅证 此证已步虚劳之途。中医治由脾胃亏虚致气血两亏、 阴阳两虚所致虚劳常用何方？ 此患除中气不足，阴阳失和之外，还有营卫不和。
问题
1、什么方既能温补脾胃，又能调 和阴阳（即阴阳气血双补）？
2、什么方既能温补脾胃，调和脾 胃，又能阴阳双补，调和营卫？
3、和阴阳调营卫的治疗原则？
桂枝汤方解
桂枝：味辛，性温。归经心、肺、膀
胱。有助阳化气，温通经脉，化湿利水 之功效，尤能助心肺之阳。具有和营、 通阳（化气）、利水、下气、行瘀、补 中等六大功效。
主治：中焦虚寒，肝脾不和，气血亏虚 营卫失调
病案七
女，40岁。诉7、8年来经期前后均感坐卧 不安，心中嘈杂，时吐清水，多方求医概从胃 治，所用处方不外理中汤、六君汤和枣仁、远 志、龙骨、牡蛎等，服后不仅罔效，尤增烦躁 不安。脉弦微细数，舌质微干苔薄白。经来色 暗量少，手足心烘热，乳部胀痛。
病案七
辨证： 处方：
病案五
一患于夜进冰淇淋一大杯，兼受微 风。次日即头胀、恶风、汗出、抚其额 微冷，大便溏泄，复发心悸宿恙，脉结 代。（病汗与药汗之区别）
病案六
妇患脑疽，周围蔓延，其径近尺许。启其 所盖膏药，则热气蒸蒸上冒。头项不能转侧。 诊之三日不见大效。四日诊时，天色已晚，见 病者伏被中，不肯出。询之，每日此时恶寒发 热汗出。
源自文库 病案三
女，51岁。大便溏泻日行四至八 次，头有白冻，经年累月不愈，畏 寒，下腹隐痛，泻后较舒，脉小滑， 苔白腻。
慢性泄泻的治疗-1
脾胃虚寒，慢性泄泻，泻而爽者， 宜用理中丸、附子理中汤治之；若慢 性泄泻而夹白冻或泻而不爽者，为脾 胃虚寒而肠有垢滞，非理中辈所宜， 应用桂枝汤。
慢性泄泻的治疗-2
医案剖析
三维辨证-方剂-临床体会
病案一
张，女，43岁。教务繁多，又患赤白痢疾，杂治得 止。然饮食不思，四肢倦困，精神不支，已两月。腹 背恶寒，冷则腹胀，更不欲食，理中辈不见效；复因 发热汗出，五内俱焚，心烦不寐，投滋阴清热剂无效 。面色萎黄少华，形瘦骨立，弱不胜衣。舌质淡红， 苔薄白微腻。时发热，自汗出，微恶寒，稍劳便肢体 、颜面浮肿，睡眠不佳，大便三四日一行，口干不欲 饮。腹诊心下悸动，脉弦细
桂枝汤方解
白芍：味酸，性寒。味酸能收敛
营阴(即止汗、止血、止津液耗散)，性 寒能入营，具补血、平肝、止痛之效。
桂枝汤方解
生姜：味辛辣，性温，发散风寒，温
中止呕，配桂枝增强助卫阳，解肌表，除 外邪及助桂枝温阳散寒，调和脾胃
大枣：味甘，性温，配芍药补营阴，
二者配伍，酸甘化阴，以滋周身之阴液
桂枝汤方解
以上使用的前提是：脾胃虚寒，且非寒热 夹杂之证。若脾胃虚寒又寒热夹杂如何处理？ 若脾胃虚寒或脾肾阳虚而偏湿重者应用何方？
脾胃虚寒夹湿热者 ——半夏泻心汤系列方 夹粘冻者 ——乌梅丸
脾胃虚寒或脾肾阳虚而湿重者 ——七味白术散（或合四神丸）
病案四
男，55岁。患泄泻半年不愈，5~6次/日，以 晨起6~8点为甚，伴食少，倦乏，有胃病史， 舌苔白滑腻，脉细滑。
三维辨证一 —— 病位
劳累，痢疾，厌食，困倦，萎黄少华，形瘦骨 立， 肢体、颜面浮肿，便秘 —— 脾胃 心烦不寐 ，心下悸动 —— 心 发热，自汗出，微恶寒 —— 太阳经
三维辨证二 —— 病性
四肢倦困，精神不支——气虚 腹背恶寒，冷则腹胀——阳虚 发热汗出，五内俱焚，心烦不寐——阴虚 萎黄少华，形瘦骨立，弱不胜衣——气血虚 发热，自汗出，微恶寒——营卫不调
1、桂枝汤通过什么途径调和营卫？ 2、如何理解“卫强营弱”？ 3、桂枝汤与玉屏风散均治自汗，如何区
别？ 4、桂枝汤治表证与里证在服法上有何要
求？
营卫的生理
脾为营之源 胃为卫之本
卫强营弱
卫强是指卫表被风邪入侵为实，为邪 实并非卫气充实！（实为卫虚）风性开 泄，故令汗孔开张而自汗出。营弱是指 营阴不足，气阴互根，营阴不足致卫气 也弱而不能固涩，终致汗液外泄而成自 汗。由此可知，桂枝汤证的本质为营卫 不足，风邪袭表。
小建中汤
1、伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤 主之。（血虚心失所养）
2、伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急 痛，小建中汤主之。（营血不足，脾胃虚寒）
3、虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精， 四肢酸疼，手足烦热，咽干，口燥，小建中汤 主之。（阴阳两亏，寒热错杂）
小建中汤
功能：温中健脾，调和阴阳，气血双补； 或滋肝达木、补虚散寒，温建中脏
桂枝汤与玉屏风散
桂枝汤强于解表祛风，调和营卫 而止汗。玉屏风散强于益气固表止 汗，也就是说，桂枝汤有表证而玉屏 风散无表证。但临床如何区分表证的 有无？
桂枝汤服法
表证的服法 里证的服法
病案二
女，45岁。双足麻木已逾八年，遇 冷小腿挛痛，多治罔效。纳便正常， 经汛如期。平时自汗出，常恶风，多 喷嚏。 舌淡红，苔薄白，脉象沉缓。 （为什么不用玉屏风散？）