健康自测100问表格

健康自测 100 问

姓名：性别：年龄：电话: 地址：

1.头痛□ 26.眼睛红血丝□ 51.易放屁、胀气□ 76. 梦游、易做噩梦□

2.头晕□ 27.脂肪肝□ 52.易打嗝、呕吐□ 77. 早晚易咳□

3.健忘头脑不清□ 28.灰脂甲□ 53.口腔异味□ 78. 早晚易打喷嚏□

4.注意力不集中□ 29.白内障□ 54.口腔发炎□ 79. 经常流鼻水□

5.高、低血压或血脂□ 30.高、低血糖□ 55.口臭口苦□ 80. 鼻寒呼吸不畅□

6.失眠、睡不安宁□ 31.糖尿病□ 56.手足易潮□ 81. 反复咳嗽□

7.懒床睡不饱□ 32.喜吃甜食□ 57.溃疡□ 82. 气喘□

8.喜吃咸食□ 33.体乏、倦怠□ 58.结石□ 83. 皮肤粗糙□

9.胸口烦闷舌□ 34.体重不正常增减□ 59.尿色深、浊、有沫□ 84. 皮肤易发痒□

10.舌头肿胀发炎□ 35.肥胖或太瘦□ 60.尿频、尿急□ 85. 皮肤易过敏起疹□

11.牙齿松动易脱落□ 36.身体异味□ 61.尿等待、尿不尽□ 86. 脂肪瘤□

12.刷牙易流血□ 37.口干舌燥□ 62.尿痛、尿分叉□ 87. 晕车□

13.身体局部麻木□ 38.手脚冰冷□ 63.高尿酸□ 88. 常感冒□

14.肌肉酸痛□ 39.富贵手、脱皮□ 64.耳鸣、耳背□ 89. 常上火发炎□

15.肩膀僵硬疼痛□ 40.香港脚、脚挚□ 65.易掉头发□ 90. 体温较热□

16.脊稚僵硬疼痛□ 41.潮热潮红畏寒□ 66.四肢泛肿、麻痛□ 91. 易流鼻血□

17.关节痛或变形□ 42.易出汗□ 67.腰酸背痛□ 92. 痛风□

18.骨折疏松、易骨折□ 43.皮肤过干或过油□ 68.女性痛经□ 93. 各种癌变□

19.易抽筋□ 44.皮肤易长异物□ 69.月经不顺□ 94. 免疫系统紊乱症□

20.易怒、心情郁闷□ 45.消化不良□ 70.分秘物异常□ 95. 大烟大酒、常熬夜□

21.眼睛酸痛胀□ 46.食量突然增减□ 71.女性月经分泌异常□ 96. 易出意外□

22.眼睛疾劳□ 47.偏食或厌食□ 72.性功能障碍□ 97. 无名痛□

23.眼怕光□ 48.长期便秘或腹泻□ 73.不孕不育症□ 98. 是否有家族遗传病史□

24.眼干或流泪□ 49.排便臭、色深□ 74.其他方面性病□ 99. 现正服用何种药物□

25.眼屎多□ 50.喜吃辛辣食物□ 75.精神紧张□ 100. 是否做过手术□

1－13血循环系统 14-18运动系统 19-44内分泌系统（19-28主肝） 45-58消化系统

59-74泌尿生殖系统 75-76神经系统 77-86呼吸系统 87-94免疫系统

说明：符合的项目请打“√”，为准确了解您的身体情况，请您认真填写！

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