血浆置换

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护理


血浆置换治疗开始时，全血液速度宜慢，观察 2～5 分钟， 无反应后再以正常速度运行。 通常血浆分离器的血流速度为60～180ml/min。




密切观察患者生命体征，包括每30分钟 测血压、心率等。 密切观察机器运行情况，包括全血流速、 血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压变 化等。 置换达到目标量后回血，观察患者的生 命体征，记录病情变化及血浆 置换治疗参数和结果。
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4.根据不同的原因进行相应处理，考虑置换液 补充量不足者，应正确计算需要补充的血浆量， 治疗开始时，减慢放血速度，阶梯式增加，逐 渐至目标流量。 5.对于治疗前已经有严重低蛋白血症患者，根 据患者情况可酌情使用人血白蛋白、血浆，以 提高血浆胶体渗透压，增加有效血容量。 6.考虑血管活性药物清除所致者，必要时适量 使用血管活性药物。考虑过敏者按过敏处理。
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出血倾向血浆置换过程中血小板破坏、抗凝药 物过量、或大量使用白蛋白置换液置换血浆导 致凝血因子缺乏。对于高危患者及短期内多次、 大量置换者，必须补充适量新鲜血浆。
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谢谢
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选用的是贝朗（BRAUN)L0.5 血浆分离器
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血浆置换包括 单重血浆置换 双重血浆置换（double filtration plasmapheresis，

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单重血浆置换

是利用离心或膜分离技术分离并丢弃体内含有 高浓度致病因子的血浆，同时补充同等体积的 新鲜冰冻血浆和少量白蛋白溶液。
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治疗前评估



医院资质建议双重血浆置换在三级甲等医院 的血液净化中心进行。 常规检查血常规、出凝血指标、血清白蛋白、 血清球蛋白、血电解质（钠、钾、氯、钙、 磷）、肝功能、肾功能及与原发病相关的指标 等。 由有资质的肾脏专科医师负责综合评估患者适 应证和禁忌证，确定是否应进行血浆置换及其 治疗模式，
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DFPP能迅速清除患者血浆中的免疫复合物、 抗体、抗原等致病因子，调节免疫系统，清除 封闭性抗体，恢复细胞免疫功能及网状内皮细 胞吞噬功能，使病情得到缓解。
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适应证


风湿免疫性疾病、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、 抗磷脂抗体综合征等。 消化系统疾病重症肝炎、严重肝衰竭、肝性脑病、 血液系统疾病多发性骨髓瘤 肾脏疾病抗肾小球基底膜病、急进性肾小球肾炎、 重症狼疮性肾炎等。 器官移植器官移植前去除抗体（ABO血型不兼容移 植、免疫高致敏受者移植等）、器官移植后排斥反 应。 自身免疫性皮肤疾病大疱性皮肤病、药物中毒药物 过量（如洋地黄中毒等）、多脏器衰竭等。
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单纯血浆置换
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双重血浆置换

是使血浆分离器分离出来的血浆再通过膜孔径 更小的血浆成份分离器，将患者血浆中相对分 子质量远远大于白蛋白的致病因子，如免疫球 蛋白、免疫复合物、脂蛋白等丢弃，将含有大 量白蛋白的血浆成份回输至体内,它可以利用 不同孔径的血浆成份分离器来控制血浆蛋白的 除去范围。
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Leabharlann Baidu

人白蛋白溶液常用浓度为5%-20%。 白蛋白中钾、钙、镁浓度均较低，应注意调 整，以免引起低钾和（或）低钙血症。 尤其是应用枸橼酸钠抗凝者，更应注意避免 低钙血症的发生。
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物品准备及核对

准备体外循环用的必须物品： 血浆分离器、血液管路、地塞米松、肾上腺素 等急救药品和器材。穿刺针（中心静脉导管）、 输液器、生理盐水、白蛋白或血浆、平衡液、 5%~10%葡萄糖注射液、5％碳酸氢钠、肝素 钠注射液、5ml、20ml空针各一付、护理包、 消毒用物。
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置换液的种类


晶体液： 生理盐水、葡萄糖生理盐水、林格液，用于补 充血浆中各种电解质的丢失。 晶体液的补充一般为丢失血浆的1/3～1/2，大 约为500～1000m
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血浆制品： 新鲜血浆、新鲜冰冻血浆、纯化的血浆蛋 白，这些血浆制品含有大部分的凝血因子、 白蛋白和免疫球蛋白，对于存在有凝血因 子缺乏或其他因子缺乏的患者，可考虑使 用。 新鲜冰冻血浆含枸橼酸盐，治疗过程中需 补充钙剂。
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血浆置换的原理


通过有效的分离，去除血液中病理血浆或选择 性去除血浆中的病理成分 回输细胞成分 补充等量的血浆或血浆替代品
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血液净化清除物质分子量范围

清除方法： 血液透析 膜孔径0.04-0.05um，MW＜1500D 血液滤过 膜孔径0.10um， MW5000D 血液灌流 血浆置换 膜孔径0.2-0.6um， MW＜ 6000， 000D
血浆置换
梁天平
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什么是血浆置换？

血浆置换，也称为治疗性血浆置换（ therpeutic plasma exchange,TPE）属于血液 净化领域中非常重要的组成部分。
定义

是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化 疗法。其基本过程是将患者血液经血泵引出， 经过血浆分离器，分离血浆和细胞成份，去除 致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因 子，然后将细胞成份、净化后血浆及所需补充 的置换液输回体内。
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禁忌证

无绝对禁忌证，相对禁忌证包括： 对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史。 药物难以纠正的全身循环衰竭。 非稳定期的心、脑梗死。 颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝。 存在精神障碍而不能很好配合治疗者。
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操作流程

由于血浆置换存在不同的治疗模式，并且不同 的设备其操作程序也有所不同，应根据不同的 治疗方法，按照机器及其所用的管路、血浆分 离器或血浆成份分离器等耗材的相关说明书进 行。
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溶血查明原因，予以纠正，特别注意所输注血 浆的血型，停止输注可疑血浆；应严密监测血 钾，避免发生高血钾等；
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重症感染在大量使用白蛋白置换液进行血浆置 换时，导致体内免疫球蛋白和补体成份缺乏。 高危患者可适量补充新鲜血浆或静脉注射大剂 量免疫球蛋白。 血行传播病毒感染主要与输入血浆有关，患者 有感染肝炎病毒和人免疫缺陷病毒的潜在危险。
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建立血管通路 确定治疗处方 物品准备及核对 血浆置换治疗 并发症处理 制定血浆置换治疗方案
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建立血管通路参照血管通路章节，多为临时血 管通路。 确定治疗处方 按医嘱执行置换量。
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抗凝

治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参 照血液净化的抗凝治疗章节。
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抗凝方案
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单重血浆置换流程



按照机器要求进行管路连接，预冲管路及血浆 分离器。 根据病情设置血浆置换参数；设置各种报警参 数。 置换液的加温血浆置换术中患者因输入大量液 体，如液体未经加温,输入后易致畏寒、寒颤 。
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血浆分离器的预冲


灌注和冲洗开始之前，检查所有的管路是否连 接紧密。 按照所使用的说明书进行灌注和预冲程序。 生理盐水1000ml +普通肝素40mg进行预充， 血流量100-150ml/min，血流速不要超过 250ml/min。
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并发症及处理



1.过敏和变态反应系大量输入异体血浆所致，表 现为皮疹、皮肤瘙痒、畏寒、高热，严重者出现 过敏性休克。可在血浆输入前适量应用糖皮质激 素预防。 2.出现上述症状时减慢或停止血泵，停止输入可 疑血浆或血浆成份，予以糖皮质激素、抗组胺类 药物治疗，出现过敏性休克的按休克处理。 3.低血压与置换液补充量不足、血管活性药物清 除或过敏反应有关。




普通肝素一般首剂量0.5～1.0mg/kg，追加剂量 10～20mg/h，预期结束前30分钟停止追加。有助 于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状 态个体化调整。 低分子肝素一般选择60～80IU/kg，推荐在治疗 前20～30分钟静脉注射，无需追加剂量。同样肝 素生理盐水预冲有助于增强抗凝效果（方法同 上）。 出血风险高的患者，也可在监测APTT下，给予阿 加曲班。 抗凝治疗的监测和并发症处理参照血液净化的抗 凝治疗章节。