早期非小细胞肺癌切除术中淋巴结清扫的现状及研究进展

早期非小细胞肺癌切除术中淋巴结清扫的现状及研究进展

淋巴结转移是非小细胞肺癌（NSCLC）最主要的转移途径之一，术中淋巴结清扫程度及病理分期是影响患者预后的主要因素。因此，术中淋巴结清扫已成为标准肺癌手术的重要组成部分。但迄今为止，早期NSCLC手术中纵隔淋巴结清扫方式及范围尚未统一。本文就将目前早期NSCLC手术中淋巴结清扫的方式、范围的现状及研究进展进行综述。

标签：肺肿瘤；淋巴结转移；淋巴结清扫

肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其中非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）约占肺癌85%，是我国人群死亡率上升最快的癌症，目前已经跃居我国恶性肿瘤的首位死亡原因[1，2]。其根治平均5年生存率仅为30%～50%，临床I期肺癌也只达到61%～70%[3，4]。目前认为，非小细胞肺癌外科治疗的适应症状包括I期、II期和部分可切除IIIa期[5，6]，但是临床I期肺癌的术中淋巴结清扫方式和范围存在一定争议。本文就将目前早期NSCLC手术中淋巴结清扫的方式、范围的现状及研究进展进行综述。

1 肺癌淋巴结的分区及转移规律

淋巴结转移是肺癌的最主要的转移途径之一，多沿肺内淋巴结转移至肺门、纵隔淋巴结，从而向远处进一步转移[7]。此外，亦有少部分肺癌患者存在跳跃式转移（即越过N1组淋巴结而直接转移至N2组淋巴结[8]）。Watanabe等[9]根据淋巴结引流特点，将纵隔淋巴结区划分为上纵隔和下纵隔。其中，右侧上纵隔淋区域包括第2、3、4组，右下纵隔区域包括第7、8、9组；左侧上纵隔区域包括2、3、4、5、6组，左下纵隔区域含第7、8、9组。

对NSCLC纵隔淋巴结转移状态的准确评估对于肺癌患者病理的临床分期以及相应的术后治疗方案的制定尤为重要，对于术后放疗靶区的制定也有十分重要的意义，对于T1期NSCLC更为明显。近年来，国内外学者进行了大量的研究以寻求不同肺叶、肿瘤大小、病理类型NSCLC的纵隔淋巴结转移规律。

不同肺叶的肺癌其纵隔淋巴结转移可能有一定的规律。Okada[10]和Naruke[11]认为肺癌纵隔淋巴结转移根据其引流特点具有一定的规律性，即上叶肺癌多转移至上纵隔，很少向下纵隔淋巴结转移；下叶肺癌一般先转移至隆突下淋巴结，然后再向上纵隔转移，隆突下淋巴结是各区域淋巴回流的交汇点，肺癌发生纵隔跨区域的淋巴结转移时常先累及隆突下淋巴结。此外，有报道左肺下叶癌可发生对侧纵隔淋巴结转移[12，13]。日本学者[14]针对不同肺叶的淋巴结的具体转移情况进行了回顾性分析，总结转移规律为：右上叶肺癌主要转移至3、4R区、叶间和肺门淋巴结，右肺中、下叶癌主要转移至7区、肺门和肺叶间淋巴结，左肺上叶癌主要转移至5区、肺门和肺叶间淋巴结，左肺下叶癌主要转移至7、8、9区、肺门和肺叶间淋巴结。其他学者[15，16]对于NSCLC原发部位与淋巴结转移的关系也有类似的报道。

肺肿瘤大小与淋巴结转移也有一定关系。蒋伟等[17]研究发现肿瘤直径≤3cm 的肺癌患者中胸内淋巴结（包括肺门和纵隔淋巴结）的转移率可以高达14.2%。谢远财等[18]就直径≤3cm的周围型非小细胞肺癌进行研究，发现肿瘤直径在0～1cm、1～2cm和2～3cm时，其N2组淋巴结转移率分别为0%、10.5%和29.7%，提示肿瘤直径跟纵隔淋巴转移率成正相关。研究还发现上肺癌主要向上纵隔转移，下肺癌隆突下及上纵隔均可转移；左肺癌主要转移淋巴结站数为第5、6、7组，右肺癌主要主要至第5、6、7组，术中应重点清扫。

研究发现肺腺癌更易发生纵隔淋巴结转移。贾春讳等[19]研究发现腺癌发生纵隔淋巴结转移率高于其他类型原发非小细胞肺癌。Yuki等[20]研究发现肺腺癌比鳞癌更易发生纵隔淋巴结转移，即使直径≤2cm的腺癌也是如此。其他研究同样显示肺腺癌易引起纵隔淋巴结转移，而且其发生跳跃式淋巴结转移的比率也高于其他类型的肺肿瘤[21，22]。

2 肺癌淋巴结清扫方式的分类

目前肺癌术中淋巴结清扫方式及范围尚未达成共识，不同医疗中心对清扫方式的意见不尽统一，这也是导致临床结果不尽相同的重要原因。综合欧洲胸外科医师协会制定了肺癌手术的标准指南[23]以及各文献报道，将淋巴结清扫方式主要可分为如下5类：①根治性淋巴结清扫（extended lymph node dissection）：经颈部切口或者胸骨正中切口入路，需清除双侧纵隔及锁骨上淋巴结，由于该方式创伤大、手术时间长，已逐渐被抛弃；②系统性淋巴结清扫（systematic node dissection，SND）：系统性清除的范围包括肺叶间、肺门淋巴结，纵隔的所有淋巴结及其周围脂肪组织从而使周围解剖结构达到骨骼化，至少清除3站纵隔淋巴结，并且其中必须包含隆突下淋巴结；③选择性淋巴结活检（selected lymph node biopsy）：仅切取几个肉眼观察可疑淋巴结进行病理检查从而确定N 分期；④采样及系统性采样（sampling or systematic sampling）：采样是指根据术前影像学检查及手术中肉眼观察，切取可疑转移的淋巴结；系统性采样即外科医师根据术前影像学表现及其淋巴结转移规律，从而对特定组别淋巴结进行切除行病理检查；

⑤选择性淋巴结清除术：又称肺叶特异性系统性淋巴结清扫（lobe-specific systematic node dissection），即根据肿瘤原发部位的不同，清除相应肺叶相应的肺内、肺门及纵隔区域内相对容易转移的淋巴结及周围组织，此种清除术近年来被一些学者提倡作为早期肺癌手术淋巴结清扫方式的理想选择[24～26]。

3 早期非小细胞肺癌淋巴结清扫方式

目前对于纵隔淋巴结清扫术主要有两类，一类是系统性淋巴结采样，另一类是系统性淋巴结清扫。多数研究认为系统性淋巴结清扫能够延长患者生存，这一点尤其在II期、IIIA期肺癌患者中更为明显，右侧病变的淋巴结清扫似乎更显示优势[27，28]。但早期NSCLC行纵隔淋巴结清扫是否能够改善生存尚存在一定争议。美国东部肿瘤协作组回顾分析研究（ECOG3590）表明系统性采样与系统性清扫在不同分期上同样有效，但系统性清扫能发现更多的N2患者，能提高右肺癌的生存率。2011年美国肿瘤外科协作组的一项最新前瞻性研究（Z0030），