左室射血分数正常的心力衰竭剖析

左室射血分数正常的心力衰竭:日益突出的问题近年来，研究发现,约45%以上的慢性心力衰竭患者左室射血分

数相对正常，称之为收缩功能尚存或舒张性心力衰竭（diastolic heart failure ，DHF)。由于缺乏有效的早期诊断方法以及经循证

医学证实的治疗手段，此类心衰成为日益突出的问题，为各国心脏

病学者所重视，是目前心血管领域的研究热点之一。2007年，欧洲心脏学会（ESC）将这类心衰改称为左室射血分数正常的心力衰竭（Heart failure with normal LVEF，HFNEF），并发表了有关该疾病的专家共识。

一，HFNEF＝DHF？

临床流行病学研究显示: HFNEF常见于老年患者, 以女性多见。与收缩性心力衰竭（SHF）相似, HFNEF的发病率和死亡率相当高(1年死亡率>20%),且患病率在不断攀升。其常见的基础疾病为高血压、糖尿病和/ 或冠心病。这些疾病常常伴有心肌肥厚、缺血，

间质纤维化,并进而导致心室舒张时间延长, 心肌僵硬度增加。因此，通常认为舒张功能异常是其中的主要原因, 并常常将左室射血分数正常的心衰称之为DHF。

事实上，由于心肌的收缩功能和舒张功能本身互为影响和依

存，很难发现单纯的舒张性心功能不全。即使是肥厚性心肌病，曾

被认为是单纯的舒张性心功能障碍的典型，但经影像学检查发现，

尽管射血分数在正常范围内，也存在着亚临床型的收缩功能异常。

现有的研究也证实，DHF时收缩功能并非完全正常，而是收缩和舒

张功能均有异常。因此，DHF的提法值得商榷，目前的趋势是将心

力衰竭分为左室射血分数下降的心力衰竭（Heart failure with reduced LVEF，HFREF)和左室射血分数正常的心力衰竭（HFNEF）两大类。对于不伴LVEF降低的心衰,建议在临床诊断及研究中称之为HFNEF或左室射血功能尚存的心衰,而不称为DHF。

当然，左室射血分数何谓正常，尚无统一标准，一般以≥

40%-50%为正常。尽管各种分类的定义存在一些差异，在现阶段，

大多数情况下，DHF和HFNEF可以通用。

二，神经激素和内皮功能异常在HFNEF发病机制中的作用HFNEF或称DHF基本的病理生理改变为心室松弛异常和/或心肌僵硬度增加、心肌肥厚等。舒张期心肌细胞内Ca2+ 超负荷、肌丝收缩蛋白功能异常及细胞外基质成分改变（间质胶原重构）可能是

其中的主要原因。而神经激素和内皮功能异常无疑在其中起着重要

的作用。

已经证实,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)长期激活可增加细胞外基质中胶原纤维的含量和心肌僵硬度, 使心肌舒张功能下降。其机理可能是血管紧张素Ⅱ长期刺激使肌浆网ATP依赖性钙泵活性降低,受磷蛋白磷酸化,钙调蛋白表达下调,从而使舒张期细胞内Ca2+超负荷及重摄入肌浆网延迟, 同时血管紧张素Ⅱ长期刺激可使细胞外基质中Ⅰ型胶原含量增加而Ⅲ型胶原减少,心肌顺应性降低。

Ca2+ 超负荷与DHF有着密切的关系。问题是Ca2+ 超负荷在什么

情况下导致DHF，什么状态下导致SHF，值得探讨。

三，HFNEF诊断：专家共识

对于HFNEF或称DHF的诊断，比较复杂，主要依靠临床综合判断。过去主要采用多普勒超声二尖瓣血流频谱图来检测左室舒张功

能，通过测定舒张早期峰值血流速度（ E 峰）、舒张晚期峰值血流

速度（A 峰）、舒张早期与晚期峰值血流速度之比（E/A）来进行判定。当舒张功能受损时，舒张早期充盈受损，舒张晚期心房代偿性

收缩加强，E/A 比值呈相反的改变，即E/A<1。但是，当病情进展、左室顺应性进一步下降时，左室充盈压升高，导致左房代偿性收缩

增强和舒张早期充盈增加。此时，舒张期二尖瓣血流反而呈相对正

常的图形，即E/A>1，又称二尖瓣血流的“假性正常化”。可见，

仅采用E/A 比值来判断左室舒张功能障碍有着很大的局限性。

新近公布的2007年欧洲心脏学会心衰和超声组发布的诊断标准，核心是满足三个条件，值得借鉴。1，存在心力衰竭的症状和

体征；2，左室射血分数正常或轻度异常：LVEF>50%和左室舒张末期容积指数(LVEDVI) >97ml/m2；3，左室舒张功能不全的征象：主

要通过创伤性血流动力学检测如心导管技术，或非创伤性检查如组

织多普勒超声心动图和超声血流多普勒技术，以及心力衰竭的生物

标志物B型钠尿肽（BNP）或N末端钠尿肽前体（NT-proBNP）的升高等三条途径，来获得左室舒张功能不全的证据。事实上，由于心

导管检查的有创性，临床使用受到限制。因此，临床多采用超声技

术，结合临床症状和生物标志物检查来综合判断HFNEF（参考图1）。

国内诊断标准:中国心力衰竭协会(CHFA)在2001年第六届全国心力衰竭学术会议进行了第二次修订(参考文献4)。

四，HFNEF治疗:指南推荐

HFNEF治疗至今尚无确凿的循证医学证据。2005年美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)颁布的《成人慢性心力衰竭诊疗指

南》对于LVEF正常的心衰患者作出以下治疗推荐:

■Ⅰ类推荐

建议依照现有指南来控制患者的收缩期和舒张期高血压(A级)；对于合并房颤的患者,建议予以控制心室率(C级)；建议给予利尿剂以

控制肺淤血及外周水肿(C级)。

■Ⅱa类推荐

对于合并冠心病的HFNEF患者,若有症状或证实存在心肌缺血对心

功能有负面影响,进行冠脉血运重建术是合理的(C级)。

■Ⅱb类推荐

对于合并房颤的HFNEF患者,恢复和维持窦性节律可能有助于改善

症状(C级)；应用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)或钙拮抗剂来控制血压,可能有效地将心衰症状最少化(C级)；应用洋地黄能否将心衰症状最少化,目前仍不确定(C级)。