动脉穿刺置管及动脉压测定

血压是临床最早和最常用的监测指标。

当前临床上普遍应用的袖带听诊血压属间接测压方法，对重危和休克患者以及在低温和体外循环情况下，则不能及时准确动态地反映血压变化。

直接测压法即有创血压（IBP）可以追溯到18世纪，当时有一位叫Stephen Hales的，用导管插入马的股动脉，测定血柱的平均高度为(9英尺)。

20世纪80年代，由于急救医学、心血管外科及ICU发展的需要，IBP成为重危患者和重大手术围手术期血流动力学监测的主要手段。

这些领域，都离不开麻醉医师的参与，都需要麻醉医师通过准确、及时监测血压，了解病情，参与甚至指导治疗，保障患者或者手术患者安全，对降低围手术期血流动力学变化所引起的并发症和病死率有着重要的意义。

IBP系通过周围动脉穿刺置管，将周围动脉内的压力通过换能器（压力传感器）与监测仪连接，直接显示出压力波形和参数。

最简易的方法是通过管道与弹簧血压表连接来反映血压数据。IBP一般可监测动脉血压（ABP）、中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）和左房压（LAP）。

其测量原理是：首先通过动脉穿刺，将导管置于被测部位的血管内，导管外端直接与换能器相连接。由于流体具有压力传递作用，血管内压力将通过导管内的液体传递到外部的换能器上，从而可获得血管内实时压力变化的动态波形，通过特定计算方法，获得被测部位血管收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和平均动脉压(MAP)。

IBP目前已成为重危患者血流动力学监测的主要手段，它可以及时和准确地监测患者的血压变化，且可显示波形。一般来说，IBP测压值比无创测压值高出5~20mmHg。

（一）周围动脉穿刺置管途径

周围浅表动脉只要内径足够，可摸到搏动，结合手术部位和患者体位以及局部动脉通畅情况等综合考虑，均可采用。

总的选择原则是：局部动脉侧枝循环丰富，即使发生局部动脉阻塞亦不会造成远端组织缺血性损伤。临床上以桡动脉为首选，腋、肱、尺、股和足背动脉等均可采用。

1．桡动脉(radial artery) 常采用左侧（如左手功能占优势，则采用右手）。在腕部桡侧腕屈肌腱外侧可清楚摸到桡动脉搏动。由于其位置表浅且相对固定，穿刺置管较易成功。它与尺动脉在掌部组成掌深、浅动脉弓（侧枝循环丰富），即使因穿刺置管导致桡动脉阻塞或栓塞也不致影响手部血供。

桡动脉穿刺前必须测试尺动脉血流是否通畅，可用改良式Allen’s试验法测试（经典的Allen’s 法需压迫尺动脉，改良法不需压迫尺动脉，可以避免在尺动脉减压后引起短暂的反射性扩张所造成的假阴性）。

具体方法：

1)测试者以手指压迫患者桡动脉以阻断桡动脉血流，让患者将手举过头顶并连做握拳动作数次，然后紧紧握拳。

2)测试者继续压迫桡动脉让患者将手下垂，并自然伸开手。

3)观察手掌部颜色由白转红的时间。若尺动脉畅通和掌弓循环良好，转红的时间多在3秒左右；在6秒以内转红Allen’s试验阴性；若在7~15秒转红，说明尺动脉血供延迟，称为Allen’s试验可疑；如果15秒以上仍不转红说明尺动脉血供有障碍，即Allen’s试验阳性，桡动脉不宜采用。

4)测试桡动脉血供情况时，压迫尺动脉而后重复上述动作。

5)对全麻患者或不合作小儿可用被动的方法将其手抬高，测试者以手掌压迫患者手掌使其手掌变白，而后压迫桡（或尺）动脉，将患者手放下观察其手掌由白转红的时间。

6)也可以借助于仪器测定桡、尺动脉的血流情况。

2．尺动脉(ulnar artery) 位于腕部尺侧（尺侧腕屈肌腱内侧）可清楚触及。当桡动脉穿刺失败可改用尺动脉，往往可以成功。但在桡动脉被反复穿刺而损伤后局部已形成血肿时，不可再穿同侧尺动脉。

3．肱动脉(brachial artery) 位于肘窝部较易触及，它在肱二头肌肌腱与正中神经之间，可在此处穿刺置管。由于肱动脉较粗，对局部血流影响不大，而且对内膜的损伤轻微不易形成血栓。如果用持续冲洗装置可大大减少远端栓塞并发症。

4．腋动脉(axillary artery) 在腋窝顶部可以触及，局部侧枝循环较丰富，即使发生栓塞，也不会影响远端肢体的血供。但由于位置不便管理，而套管针处于弯曲甚至呈锐角折曲而影响压力波形，故很少采用。

5．股动脉(femoral artery) 位于腹股沟韧带中点下方，外侧是股神经，内侧是股静脉，股动脉较粗大，搏动明显较易穿中，它是第二位选择穿刺置管的周围动脉。但它距离会阴部近，污染机会较多，故不宜长时间保留。在股动脉穿刺时应在腹股沟韧带以下2cm，不可过高以免进针过深误伤髂外动脉而引起腹膜后大出血，尤其是肝素化以后出血更加严重。

6．足背动脉(dorsal pedal artery) 是胫前动脉的延续，在伸姆长肌腱外侧下行至足背皮下，表浅易摸到。胫前动脉与胫后动脉在足部形成动脉弓建立侧枝循环。足背动脉穿刺之前应了解胫后动脉血运情况，即以一手指压迫足背动脉（阻断足背动脉血流），另一手指压迫其拇趾甲数秒钟，待拇趾甲变为苍白而后放松趾甲，观察拇趾甲由白转红的情况。如迅速转红，说明侧枝循环良

好。足背动脉与桡动脉一样除丰富的侧枝循环外，位置表浅且较固定，穿刺易于成功，而且血栓发生率低于桡动脉。

（二）穿刺置管技术

1、套管针直接穿刺法患者穿刺侧手位见图1 A。

左手食指和中指在桡骨茎突平面桡侧腕屈肌腱外侧摸准动脉搏动位置和走向，局部常规消毒，1%利多卡因皮内皮下浸润（不要影响触摸动脉搏动为宜）。

右手持20G(小儿用22G)聚四氟乙烯套管针在搏动点最明显部位经皮肤送入皮下（图1 B），这时左手食指和中指既摸到搏动又可摸到套管针的位置，针头对准搏动迎向血流的方向推进（图

1 C），针轴与皮肤角度视患者胖瘦和动脉深浅而定，一般是越瘦越表浅其角度越小（约10°左右）。

在进针过程中见到有鲜红动脉血涌出时，压低针轴，再向前推进～25px（图1 D），再撤出针蕊。轻轻转动套管针向前推进（图1 E），若无阻力并仍有红血涌出说明套管针仍在动脉腔内。

当套管送入后，压迫套管针尖端（图1 F），接测压管道。也有人喜欢用穿透法，见血后再缓慢退针之血管腔内。此是根据个人习惯而定。

2、钢丝导入法系专为动脉穿刺特制的用具，其中包括一根20G(小儿用22G)聚四氟乙烯套管穿刺针，一根长约5~150px的贯通穿刺针的钢丝。穿刺方法同上，先用套管穿刺针穿刺动脉，当穿入动脉后可见红血由针腔内涌出，这时将钢丝由针腔内送入动脉，然后退出金属穿刺针，并将钢丝留置在动脉内，然后将套管沿钢丝送入动脉内，再将钢丝撤出，可见由套管针腔内喷射出动脉血（为不使血流涌出过多，可压迫套管尖端），与测压管道连接。上述步骤完成后，将穿刺针固定包扎。

图1 桡动脉穿刺示意图

图解：

A手腕摆放的位置，左手食指和中指触摸确定动脉搏动。

B 超出套管的针连同套管通过皮肤刺向动脉。

C针头对准搏动迎向血流的方向推进，针轴与皮肤角度视患者胖瘦和动脉深浅而定，针尖突破动脉，鲜红动脉血涌至针柄，证实穿刺针进入动脉内。

D压低针轴的角度，再向前推进～25px。

E 如果血流通畅，则后撤出针蕊，边轻轻转动边继续推进套管。F当套管送入后，压迫套管针尖端，接测压管道。

（三）测压装置

1、电测压装置血压可通过换能器使其机械能转换成电信号，经过放大后可在监测仪的屏幕上显示出来，可同时测出SBP、DBP和MAP，见图2。