神经肌肉接头疾病及肌肉疾病

实验室检查
• 70%-80%的全身型MG病人血清抗体阳性，我国儿童型MG病人大 多阴性。 • 部分抗体阴性成年病人中可测到MuSK抗体。 • 伴胸腺瘤病者可测到Titin、Raynodin抗体。 • 合并甲状腺机能亢进者可有T3，T4增高，TSH降低。 • 胸腺CT示胸腺增生（60%-75%)或胸腺瘤(10%-15% )。
射学所见17例（27.87％）正常，12例（19.67％）增生，32例（52.46％）肿 瘤。胸腺瘤病人，62％可被正侧位胸片检出。胸腺的CT扫描与病理的符合 率高达94％。纵隔检查虽无肋于MG诊断，但明确胸腺有肿瘤或增生，早期 摘除，对MG治疗也有一定好处。
电生理发现低频<3或5Hz>衰减阳性，正常情况下，神经的重复电刺 激使每一次神经冲动释放AChR量减少，尽管其ACh量减少，仍能 保证正常的NMJ传导（其安全系数为3或4）。但MG病人由AChR数 目减少，安全系数降低，正常重复电刺激所致正常生理性ACh释放 减少，也会使NMJ处传导障碍。40％～90％MG病人结果阳性，以 全身型明显。
⑵儿童型肌无力：以单纯眼外肌麻痹为主。
⑶少年型肌无力：14-18岁之间发病，以睑下垂，斜、复视为多见。吞咽 困难，全身肌无力较儿童型多见。 ⑷肌无力危象：患者因肌无力引起呼吸、吞咽困难而不能维持基本生 活、生命体征时，称为肌无力危象。是重症肌无力的危 重状态。
肌无力危象包括: 肌无力危象: 抗胆碱酯酶药物剂量不足 胆碱能危象: 胆碱酯酶抑制剂(ChEI)过量 反拗性危象: 对抗胆碱酯酶药物不敏感
• 肌肉疼痛：见于炎症性肌病，炎症的特点是红肿热痛。 • 肌肉强直：收缩后不易放松，由于肌膜电位异常所致，见于强直 性肌营养不良。 • 假肥大：由于肌纤维坏死、再生，脂肪和结缔组织增生、浸润有 关，常见于腓肠肌。
重症肌无力
• 定义的三个层面
–病变部位骨骼肌神经肌肉接头 –发病机制自身免疫
–临床表现波动性全身肌肉无力，疲劳后加重，休 息后改善。
（三）ACHR-Ab检测
特异性达99％，敏感性达88％。但正常者不能排除。
（四）低频<3或5Hz>衰减试验 达10～20％为阳性，约80％的患者出现阳性结果。 （五）纵隔的放射学检查 10％MG病人，尤为老年病人，伴胸腺瘤。相当一部分
病人，尤为青年女病人，伴胸腺增生。协和医院组61例眼型病人中，胸腺放
眼睑下垂
重症肌无力的分型
⑴成年肌无力（Osserman分型） Ⅰ型：单纯眼肌型。 Ⅱ型：轻度全身型；a型不伴有延髓肌麻痹； b型伴有延髓肌麻痹。
Ⅲ型：急性进展型；发症状出现后数月内发展到所有骨骼肌
Ⅳ型：晚发型；首发症状出现后相隔数年或数十年才出现全身肌无力 Ⅴ型：肌无力伴肌萎缩。
重症肌无力的分型
发病机制
正常Ach受体
受自身免疫攻击而 破坏的Ach受体
临床表现
• 全身骨骼肌均可受累，眼外肌受累最为多见。 • 症状波动，晨轻暮重，疲劳后加重。 • 可从一组肌肉无力开始，在一至数年内逐步累及其它肌群。 • 四肢多累及近端肌，部分以远端肌无力为主。
• 严重病者可因呼吸肌受累而呼吸困难。
• 晚期病人可出现肌萎缩
• 突触后膜病变： Ach受体抗体 Ach受体破坏 Ach不能 和受体结合 电传递终止 重症肌无力
肌肉病变的部位
肌肉病变的部位:肌膜和线粒体
肌肉病变机制
• 肌细胞膜电位异常：去极化阻断，如周期性瘫痪。
• 肌细胞膜内部病变：肌营养不良症、先天性肌病、炎症性肌病、 内分泌性肌病。 • 能量代谢障碍：线粒体肌病、代谢性肌病。
神经肌肉接头疾病 及肌肉疾病
福建医科大学附属三明第一医院 神经内科 王朝东
运动通路
运动中枢
传导束
神经肌肉接头
肌肉
神经肌肉接头的结构
突触囊泡
突触前膜 突触间隙
突触前膜
运动终板
神经肌肉接头的电传导
神经肌肉接头病变部位
病变部位 突触囊泡
突触前膜 突触间隙
突触前膜
神经肌肉接头病变机制
• 突触前膜病变：肉毒杆菌中毒和高镁血症 钙离子内 流 癌性重症肌无力 Ach合成 • 突触间隙病变：胆碱脂酶活性 （有机磷中毒） Ach降解 间隙内Ach
神经肌肉接头疾病的症状
波动性肌无力：与神经递质（乙酰胆碱）的消耗有关，出现疲 劳后无力，“晨轻暮重”现象。
肌肉萎缩：不如肌肉疾病明显，因为不直接影响肌肉的营养和代 谢。
肌肉疾病的症状
• 肌肉萎缩：肌纤维减少或容积变小。
• 肌无力：发作性肌无力，见于周期性瘫痪；缓慢进展的肌无力见 于进行性肌营养不良。
六、伴发疾病
1) 胸腺病变: 胸腺瘤和胸腺增生。一般而言，伴胸腺瘤的患者较 重。
2) 1960年，发现可伴有其它自身免疫性疾病 如桥本甲状腺 炎、胰岛素依赖性糖尿病、干燥综合征 、风湿性关节炎、 SLE、自身免疫性胃炎、恶性贫血、多发性肌炎、硬皮 病、肾炎、自身免疫性血小板减少等。 3) 心脏病变 1984年，Hofstad发现16％MG有心律失 常， 尸解发现局限性心肌炎，也有报道左心室功能损害。 4) 其它 MS、胸腺瘤之外的肿瘤、EP等
主要发病机制
• 体内产生抗Ach受体（AchR）的自身抗体，与突触后膜的AchR结 合后激活补体，产生III型变态反应，破坏大量的AchR,不能产生 足够的终板电位，导致突触后膜传递障碍而产生肌无力。
• 往往伴有胸腺瘤或胸腺增生，增生的胸腺内存在 “肌样细胞”， 后者具有横纹并有AchR,由于病毒或其他非特异性因子感染后， 导致“肌样细胞”上的AchR构型发生某些变化，成为新的抗原， 而其结构又与神经-肌肉接头的AchR结构相似，刺激机体产生的 抗AchR抗体既作用于“肌样细胞”上的AchR，也与神经-肌肉接 头的AchR作用，从而产生抗原抗体反应。
肌电图低频重复刺激（3HZ/秒）后，电位衰减10%以上， 单纤维肌电图表现为Jitter增宽和阻滞
诊断步骤
病人初诊表现为波动性 肌无力，易疲劳 疲劳试验（+）和或新斯床诊断重症肌无力
低频、高频重复 电刺激
诊断条件
（一）病史及临床表现。 （二）疲劳<Jolly>试验 受累骨骼肌活动后肌无力明显加重。