截肢截肢术

1．闭合性截肢截肢术遵循外科手术的基本原则，同时还要遵循截肢术本身所特有的一些重要原则。

截肢手术前，术者必须亲自诊视病情，由2名以上医生共同决定，才能施以截肢。

手术医生在术前须亲自向病人的直系亲属或其他负有法律责任能力的人详谈术后可能会出现的问题，由其签名表示同意手术。

必要时可征得患者本人同意，但对有精神障碍的患者不应让其知道。

术前设计好截肢平面，为保留长度，残端皮瓣设计可以非正规形式，传统的圆锥形残端已经被淘汰，而对抗交错缝合包绕断端则更为合理，这不仅避免术后装假肢时出现“止血带效应”、“瓶塞机制效应”和“肌电信息不足”，而且能使残端血供营养充分，神经断端有足够的软组织保护，肌膜与皮下组织不发生粘连，为以后病人装假肢创造有利条件。

为了在闭式或皮瓣式截肢后，切口顺利愈合早日开始康复治疗及装义肢，在截肢前必须设计好皮肤切口和皮瓣的长度。

一般截肢的皮瓣切口呈弧形凸向远端。

常采用者有前、后侧等长皮瓣和后侧长、前侧短的皮瓣。

以小腿截肢皮瓣的设计为例：如采用前后侧等长皮瓣，则应先在其胫骨的水平面，测量前后直径的长度，此长度的一半即为前侧和后侧皮瓣的长度。

如采用后侧长、前侧短皮瓣，则将此前后直径的长度分为三等份，以其2／3为后侧皮瓣的长度，余l／3为其前侧皮瓣的长度。

用龙胆紫溶液在该肢体画出上述皮瓣切口的走行，在施行截肢术过程中应仔细认真和轻巧地处理残端范围内的各种组织。

(1)皮瓣的设计：无论截肢平面怎样，截肢残端要有良好的皮肤覆盖是极其重要的。

残端皮肤要有活动度，要有感觉。

因在活动和使用残肢时，残端在义肢筒或皮套内的皮肤必须经常承受某种程度的压力和摩擦，故这部分的皮肤不仅应有正常的血液供给和(感觉)神经分布，其皮瓣的长短和松紧度亦应恰当，并须有足够的皮下组织复盖骨端。

为了达到上述的基本要求，发挥残肢的最大功能，在截肢术时必须根据上肢或下肢的病变性质、截肢的平面等，妥善计划出皮肤切口和皮瓣的类型，等长皮瓣的血液供应最好，适用于上肢截肢。

对于下肢，因残端负重，不宜把切口安排在残肢的末端，故常采用前长后短的皮瓣，使切口缝合后略偏后一些，躲开骨端即可；而不宜一侧皮瓣过长，否则血液循环不良，影响创口愈合；即使愈合，一经假肢的摩擦，瘢痕也容易发生溃疡。

目前由于假肢制造的改进，已不采用单独断端负重的方法，利用残肢侧面的骨皮质，结节或骨突，如胫骨内侧面、胫骨结节、腓骨头、坐骨结节、大转子等承受重量。

有些部位如足踝部的截肢，尽量用跖侧皮瓣，因足底皮肤坚韧，血液供应丰富，原属负重区，最适于残端负重。

另外在下肢血管疾患中，小腿后侧皮肤血液循环常较前侧为佳，也可采用后侧皮瓣的切口，将缝合口置于小腿前面。

步行时，假肢与残肢之间有一定程度的“唧筒式”的移动，残肢的瘢痕亦必随之而移位。

因此瘢痕和皮下组织不应该有粘连。

如果瘢痕与皮下组织发生粘连不能移动时，病人在步行中就会感到疼痛。

为了防止瘢痕粘连，手术时还必须注意减少组织创伤，严密止血。

因皮瓣的血液供给主要来自肌肉的末端血管，手术时边缘皮瓣出血是伤口愈合的主要保证，因此，对皮瓣的皮下组织不应进行较宽的剥离，以免危害皮瓣的血液供给。

必须剥离时也应注意不可超过缝合所需的限度。

缝合时不要将皮瓣对合的太紧或太松，并注意预防创口感染。

应当指出，比较近端(高位)的平面截肢，有时为了保留残肢长度，宁可采用非正规的皮瓣形式。

现代全接触套筒式义肢的出现，残端瘢痕的位置已不很重要，要紧的是瘢痕不应与其下方的骨粘连，否则装配义肢很困难，并且在长期使用义肢后瘢痕常会破溃。

多余的软组织和两侧翘起的皮肤也会给装配义肢带来麻烦。

(2)筋膜：残端筋膜的作用是缝合残端覆盖骨端最主要的组织。

愈合后它可防止皮肤与骨端粘连而影响皮肤的滑动性；它包围其周围切断的肌腹，并成为肌肉的新附着点。

筋膜切断应与皮瓣的形式相同，除在必要时可作有限度的剥离外，一般不应使其与皮肤分离。

(3)肌肉的处理：残肢肌肉的作用主要是活动残肢和包绕该处的骨干，便于使用义肢和防止义肢套筒部的压迫，而不是为了覆盖或垫在骨端。

常规截肢术中，肌肉应位于截骨平面的远端一组一组地切断，以使肌肉断端恰好回缩至截骨端。

除非因某种原因需迅速完成手术，不要用截肢刀沿肢体周径一次横断所有的肌肉，这样过于粗糙且难于止血。

但是，在肌成形性(myoplastic)截肢术或张力性肌固定(tenSion myOdesis)截肢术中，肌肉的切断平面至少要在计划截骨平面的远侧5．0cm处，这样它们可以在适当张力下缝合到骨上或对侧肌群上。

肌成形和肌固定截肢术的倡议者认为这一技术改善了肌肉的功能和残端的血循环。

有利于防止幻觉痛。

但是，在周围血管性疾病或其他原因缺血的肢体禁用肌固定术，故肌肉的横切面应高于筋膜。

为了不使残端过于臃肿，把肌肉切成斜形或其他形状均可。

将两侧的筋膜断端相互缝合后，肌肉断端即得到新的附着点，故也可不缝合切断的肌肉。

(4)肌腱：原则上宜在肌腹与肌腱交界处切断，且不必将其断端与对侧的肌腱断端缝合。

如行腕、踝关节以下截肢时，切断的肌腱均不与对侧肌腱缝合。

但在行肘关节或膝关节离断术时，一般均将肱二头肌腱或股四头肌腱留长些，并将其断端与对侧的肌肉和软组织缝合。

(5)神经的处理：在截肢中对神经的处理曾有争议。

大多数外科医生认为，游离神经，轻轻拉至伤口，用锐刀片在近端较高平面切断神经，让它的近侧断端回缩到截骨端的较高平面，这是处理神经的最好方法。

切断神经后，其近端增生肥大，形成“神经瘤”，这是自然现象，而不是引起疼痛的直接原因。

倘神经断端被瘢痕组织包绕固定，且在肌肉收缩或活动残肢时被牵拉，则可产生疼痛。

因此，除在剥离神经时小心外，在切断神经时应先轻轻地将神经干向远侧牵拉出一定的长度，再用最锋利的刀片切断之，任其自然回缩至未被分离的组织间隙．或肌肉断端2～3cm以上。

倘断端出血，应先止血，以免形成血肿，然后任其回缩。

粗的神经干，可在神经内注入普鲁卡因，对防止休克或血压突然下降有一定的帮助，采用特殊技术把神经残端包埋入骨内或肌肉内并不能阻止痛性神经瘤的发生。

(6)血管：为了减少术中出血和失血，对没有血管疾病如动脉硬化、闭塞性脉管炎等病人，在手术时可应用气囊止血带。

但在缝合肌膜前应采用铬制肠线或不吸收的缝线双重结扎所有较大的血管断端，然后松解止血带，以利彻底止血。

对小血管的处理可用电烙或细丝线结扎。

对较大的血管，如肘关节和膝关节以上的血管，则须行双重结扎，即先用中号丝线结扎，而后在结扎点的远侧再行贯穿缝合结扎。

倘截肢是在“外伤性截肢”的基础上进行的，而未见主要血管出血，则应进行剥离探查，并予以结扎，以防因血管端血栓形成，暂时不出血，以后血栓可脱落发生出血，形成血肿。

因此仔细止血是十分重要的。

(7)骨膜和骨端：在锯断骨干的平面环行切断骨膜，并用骨膜剥离器将其向远侧剥离，但过度剥离骨膜可能导致骨的环形坏死，应该避免。

没有良好软组织覆盖的骨凸部分应切除。

残留的骨端用骨锉磨成光滑的外形。

这在某些部位尤其重要，例如膝下截肢的胫骨前缘部分和腕关节离断术的桡骨茎突部分。

Hamptom曾指出，在膝上截肢中，股骨的侧方应切成斜形，以使骨端与义肢套筒的侧壁之间压力分布均匀，切口缝合前，必须放松止血带，仔细止血，以温等渗盐水冲洗创面，清除凝血块及骨碎屑等，修整肌肉。

先做肌层缝合，如盖过骨端，则需将对抗肌交错缝合，否则仅缝合双侧筋膜，最后缝合皮瓣，张力应适度。

若残存两端有“狗耳”，皮瓣血液循环良好时可将之切除再缝一针，若血液循环较差时，不要切除，以防皮瓣发生循环障碍。

最后于两端置人橡皮引流条。

取敷料盖好伤口，用弹性绷带或大棉垫包裹后再用绷带作加压包扎。

以石膏托或木板固定残肢后侧，关节置于功能位，为期3周。

(8)伤口引流：伤口关闭前放置某种形成的引流是必要的。

因手或脚部伤口浅小，一般在缝合后均无死腔，渗血量亦少，故多用橡皮条引流，并在术后48h拔出。

对腕和踝关节离断术，因其伤口较深和有死腔或间隙，渗血和渗液较多且易存留，故在伤口两侧可各放人一烟卷样引流物。

术后24h松动一下，拔出和剪掉一段。

术后48h或72h全部拔出。

为了持续吸引伤口内的渗血和渗液，减少组织反应，可在缝合伤口前先放入1～2根有侧孔的硅橡胶管，进行闭式负压吸引引流。

硅橡胶吸管在距伤口3～5cm的正常肌肉和皮肤处斜行穿出，并在出口处予以缝结固定。

一般术后5～7日即可拔出。

2．开放性截肢术选择性截肢对皮瓣的形式和截肢平面有一定选择范围；紧急截肢，用于创伤、爆发性感染和坏死，在这些病例中肌肉的活力和健康皮肤的范围是重要的因素。

如果感染明显，如湿性坏疽、骨髓炎和严重创伤，截肢的伤口应当像其他类似情况一样保持开放。

这是指截肢完成之后，残端皮肤不予缝合。

这种术式至少通过两次手术才能构成满意的截肢残端。

初次的开放性截肢之后，通常需要二期皮肤缝合。

残端修整，完成修复或再更高的平面再截肢。

开放性截肢的目的在于消灭感染，以使最终缝合的伤口获得愈合。

所以这种术式试用于感染、严重创伤伴有广泛性组织损坏和有严重污染的肢体。

此外，给予适当的抗生素治疗，直至残端伤口的最终愈合。

开放性截肢一般有两种类型：带存皮瓣的开放性截肢和环形(断通常)开放性截肢。

必须指出，急症截肢术有很多属于开放性截肢术。

严重污染，特别是气性坏疽绝对不应1期缝合。

严重创伤，污染重、时间长时，尤其是健康组织平面不十分肯定时，也应做开放性截肢。

开放性截肢虽然给病人增加了一次手术打击，但对保全生命，避免截肢平面的上升提供了安全保障。

对平面过高离躯体太近的手术，术前在麻醉方式、皮肤覆盖设计上应作相应准备，备足够的血液以防术中意外，手术要进入胸或盆腔，必要时也可作平面近端的主要血管的预先控制手术。

凡须急诊截肢的病人，其全身情况都要引起手术医生的高度重视，特别是体内环境的状态，术前、术中、术后都要监测。

急症截肢术后出现精神障碍者，较其他创伤反应性精神病人多，而且以自伤行为居多，术后的情绪开导要持续到病人出院。

(1)皮瓣内翻开放性截肢术：1929年Zinninger建议用皮瓣外翻开放性截肢，此种术式
皮肤牵引难以维持，具皮瓣萎缩也成问题。

1948年Waring开始采用皮瓣内翻开放性截肢术。

他随访了以这种术式完成的100例截肢病人，发现其中大部分经二期皮肤缝合后伤口愈合，仅有极少数病人需在更高位行再截肢手术。

手术方法：皮瓣切口从计划截骨平面的近侧开始，皮瓣可比一般截肢术留得稍长些，最好是前后等长皮瓣。

在较高位截肢时，为避免在更加近端平面截肢，宁可采用不规则皮瓣。

手术时向近侧翻转皮瓣，正好于计划截骨平面的远侧切断肌肉使其向近端回缩到截骨平面，结扎、切断大血管，主要神经在高位切断，近侧神经断端任其向上回缩到截骨端近侧正常组织内。

然后截骨并将骨端磨光，用纱布块在截肢端伤口上加压，放松止血带，仔细止血。

接着将皮瓣的皮肤缘与瓣根部的皮下组织、筋膜用多根铬肠线间隔贯穿，把所有缝线放置于适当位置后一次打结(捆扎在一起)，使皮肤边缘内翻形成翻转皮瓣。

用细网眼凡士林纱布覆盖残端，小心地放置在折叠的皮肤与筋膜之间的平面内以及所有的创面上，再用松软的纱布垫放置在残端上，敷料的固定是借灭菌粘合剂将带有弹性的织物固着在皮肤上，采用Kerlix 敷料将整个肢体松松裹住，然后将弹性织物的远端劈成4股，并把它们捆绑住残端，以固定纱布敷料。

病人回病室后，弹性织物已牢固地粘着在皮肤上，在敷料上加一纵向牵引力，重量为1．4kg，术后维持一段时间。

鼓励病人在对抗牵引下作肢体功能锻炼，防止关节屈曲孪缩。

术后次日，取下牵引，松开弹性织带，更换敷料，排除积血，用新的凡士林纱布敷料覆盖，重新牵引。

以后视具体情况更换敷料。

大致在第10～14日，，残端已有良好的肉芽组织覆盖。

若无明显感染，则可考虑残端伤口二期缝合。

手术在麻醉下进行。

拆除所有缝线，用手指展开内翻的皮瓣，在皮缘略微清创之后用丝线间断缝合关闭皮瓣，消灭创面。

皮瓣下放置Penrose软橡胶管，从伤口边角上伸出皮外引流。

敷料包扎同前。

(2)环形开放性截肢术：在计划截骨平面的远端，环形切开皮肤直达深筋膜，任皮瓣近侧自行回缩。

在回缩瓣皮缘切断诸肌肉。

大血管及主要神经的处理同前。

在回缩肌肉．缘水平截骨。

完成截肢后残端伤口的敷料神概与包扎牵引方式同前。

间隔更换敷料，持续牵引直到肉芽组织上有疤痕愈合。

伤口愈合之后，要确定残端是否适合装配义肢。

如不适宜，则可采用下列手术方式之一处理：①在更高位行再截肢术；②残端修整术；③残端成形修复术。

残端修整术：在接近疤痕的边缘，经正常皮肤切除肉芽组织和疤痕组织，修剪组织，在肌肉终端平媚适当切除骨端以比较符合要求的残端。

在手术野内所见到的大血管和神经按上述要求处理。

皮缘用丝线作间断缝合。

用于敷料弹力绷带包扎，不必作皮肤牵引。

残端成形修复术：这是通过软组织的修复成形，不处理骨而获得较满意的残端。

切除残端疤痕与肉芽组织，在靠近正常愈合的组织处切开皮肤，包括良好的皮下脂肪瓣。

皮瓣制作应尽量接近末端肉芽组织的厚层疤痕。

在深、浅筋膜之间劈开，于此平面掀起该皮瓣，并向近侧翻转2．5～7．5锄。

切除骨端致密的疤痕层直至有良好供血的组织为止，切除多余的肌肉，骨不必处理，所有遇到的大血管、神经处理同上，将皮瓣的远端牵引覆盖残端。

若有必要，可作适当修剪，在适当张力下缝合皮肤。

皮瓣下放置一根或数根Penmse软橡胶条引流，不必作皮肤牵引。