透析低血压ppt课件

Pre-HD
Post-HD
A2a腺苷受体水平
J Investing Med. 2006 Dec;54(8):473-7
IDH诱因
超滤量 –不设超滤时很少发生低血压 –患者对超滤量的耐受性存在较大的个体差异 年龄 –60岁以上的透析患者透析低血压的发生率明显 高于60岁以下者，且多为慢性持续性低血压 透析液 –使用醋酸盐透析液易发生透析低血压 –低钠透析易发生低血压
透析低血压
透析低血压的概念 病理生理学机制 透析低血压的诱因
透析低血压防治对策
透析低血压（Intradialytic hypotension ，IDH）是尿毒症血液透析的常见并发症之 一 , 常规血液透析中其发生率在 10% ～ 40% 之间。 严重的低血压可以诱发心律失常，缩 短透析时间导致透析不充分甚至中断透析。
目前由于糖尿病肾病在透析人群 中所占比重的不断增长以及人口老龄 化，老年肾衰竭发病率增加，心血管 功能受损严重，透析低血压的发生率 会进一步升高。
透析患者4年死亡率与透析中血压的相关性
死亡率
4年死亡率（％）
死亡率
4年死亡率（％）
40 35 30 25 20 15 10 5 0
<100 110119 120129 130139 140149 >150

老年 糖尿病 自主神经病变 透析间期体重增加过多 心功能不全 心律失常 心包疾病
IDH诱因
IDH发生的相关因素分析
相关因素
diabetes interdialytic weight gain
ejection fraction left ventricular volume OR 95% CI
40 35 30 25 20 15 10 5 0
< 59 60-69 70-79 80-89 90-99 > 100
透析中收缩压
透析中舒张压
日本大阪The Nakanoshima Study的证据（28个中心, >1200人, 5年） Shoji T. ASN 2005
IDH概念
临 床 表 现
发作性低血压(episode hypotension,EH) 慢性持续性低血压(sustained hypotension,SH)
慢性持续性低血压
常发生于透析多年的患者 透析过程中收缩压通常不超过100mmHg 发生率为5%-10%
搏出量依赖型低血压
IDH概念
见 于 超 滤 (UF) 引 起 血 管 内 容 量 (intravascular volume,IVV) 减少同时存在 心脏充盈障碍的情况 适当调整干体重（ dry body weight ， DBW ） 有望减少SV-H的发生
心输出量显著降 低，患者对超滤 的耐受性下降
IDH
透析低血压实质上是心脏功能严重受损的表现
病理生理机制
血浆再充盈速率(PRR)
PRR
超 滤
病理生理机制
PRR的相关因素
高钠透析液有利于血浆再充盈，但是若每次 透析钠水平均增高，病人的钠负荷增加，将 导致透析间体重增加和血压波动 腹腔内液体与血浆之间达到平衡相当慢，故 通过透析很难吸收腹水，不利于血浆再充盈 低白蛋白血症 充血性心力衰竭 · · · · · ·
>70
4800
34.0
21.7
Clinical Dialysis 2004
防治对策
保持最合适的血容量
准确设定干体重
ANP、 cGMP、腔静脉直径及塌陷指数等
患者教育 稳定、持续的超滤 改善血浆的再充盈
IDH诱因 透析液温度
温度较高的透析液→皮肤血管舒张，血液积聚在 静脉血管床内→有效循环血量↓↓
透析膜生物相容性
生物相容性↓ →血液与透析膜接触后补体系统 激活→ 肺血管通透性↑肺通气↓ →低氧血症
其他
–高磷血症 –扩血管药物如硝酸甘油等 –内毒素、过敏、药物等
IDH诱因
易发生透析低血压的危险人群
病理生理机制
自主神经调节

交感和副交感神经均可受累 压力感受器敏感性降低 传入、传出纤维传导阻滞 由于存在对交感神经刺激的突触后血管性抵 抗 ，虽然尿毒症患者体内儿茶酚胺水平明 显高于正常，但去甲肾上腺素和苯肾上腺素 输注试验表明其压力反应性显著降低 靶器官对去甲肾上腺素耐受

病理生理机制
全身血管阻力依赖型低血压
由血管阻力下降所致 与血管充盈和心功能无关
病理生理机制
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
左室舒张功能障碍（LVDD）
高血压 贫血 主动脉顺应性降低 甲状旁腺机能亢进 左室肥厚（LVH） 心肌顺应性↓ 左室舒张末期 压力(LVEDP)↑ 左室舒张末期 容积(LVEDV)↓
左室舒张功能障碍 充盈受限 静脉回流受阻 心脏灌注减少
发 生 机 制
搏出量依赖型低血压(Stroke volume dependent hypotension,SV-H) 全身血管阻力依赖型低血压(System vascular resist acedependent hypotension,SVR-H)
发作性低血压
IDH概念
也称症状性低血压，指基础血压正常或增高，在透析过程 中收缩压下降超过基础血压的25%，舒张压＜60mmHg或平 均动脉压(MAP)下降超过30mmHg 多于开始透析2小时后出现头晕、无力、面色苍白、出汗 、打呵欠等症状，严重者可有呼吸困难、面色苍白、黑朦 、肌肉痉挛，甚至一过性意识丧失 发生率约30%-40%
8.18 2.45
0.88 0.97
1.47-45.5 1.24-4.82
0.81-0.95 0.94-0.99
Nephron Clinical Practice 2006;103:c137-c143
IDH诱因
年龄对 IDH 发生的影响
年龄 <30 30-50 51-70 例次 1314 5355 11085 IHD发生率 需要处理的发生率 18.1 11.2 19.7 25.2 12.5 17.3
舒血管物质
心房利钠肽 (ANP)↑ 一氧化氮 （NO）↑ 内皮素-1 (ET-1) ↓
儿茶酚胺和AngII释放↓ 平滑肌收缩↓
舒张血管作用 内皮功能受损
透析 低血压
病理生理机制
A2a 腺苷受体水平
250 200 150 100 50 0 control non-IDH IDH
A2a腺苷受体高 表达的个体 易发生IDH