心源性卒中的诊断与治疗
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心源性卒中
心源性卒中相关概念
心源性卒中：心源性缺血性卒中，特指心脏本身栓子脱落，或经过心 脏的栓子
心源性栓子不仅导致心源性卒中，还能导致TIA
既往很多习惯将主动脉弓动脉粥样硬化斑块脱落导致的栓塞（主动脉 源性栓塞）作为心源性卒中的一部分，CISS将其纳入大动脉粥样硬化性 卒中的范畴
心源性卒中的诊断
治疗意义
预防复发，控制心室率及必要时 抗凝和导管消融治疗
控制心室率，必要时抗凝、转复 和预防心律失常药物治疗，或导 管消融治疗
一旦决定进行节律转复治疗，则 重新诊断为“持续性房颤”
无需预防性抗心律失常药物治疗， 除非症状严重
拟采用抗心律失常药物、电复律、 导管消融或外科手术转复为窦性 心律
在我国，房颤 患者患病率随 年龄增长而增 加
心源性卒中的诊断
诊断的证据 详细病史询问及查体 结构影像学寻找支持心源性卒中的证据 神经血管学的完整辅助检查，包括脑血管、夏至静脉 各种心脏检查：心脏超声、高分辨MR、多排CT、系统筛查房颤等心律 失常正那句，包括各种心电检查和临床评分、TCD发泡试验、临床评分 方法确定房颤患者卒中危险分层 血液学/基因学检查指标，协助确定缺血性卒中病因，包括各种心源性 卒中病因
不能耐受口服抗凝药或抗凝药禁忌，不接受口服抗凝药，无条件进行INR监测的房颤 患者，才考虑阿司匹林
房颤患者的卒中预防
房颤患者的卒中预防
CHADS2评分
房颤患者的卒中预防
CHA2DS2-VASc评分
房颤患者的卒中预防
房颤患者抗栓治疗常用出血评分：HAS-BLED
H：SBP＞160mmHg
A：肝功能异常，慢性肝病胆红素升高＞ 2倍，谷草、谷丙转氨酶及碱性磷酸酶大 于3倍；肾功能异常，慢性透析、肾移植、 血肌酐＞200mmol/L
腹部CT/MRI或尸检发现系统性栓塞 表现（如肾、脾、肠系膜栓塞）或下 肢动脉栓塞
心源性卒中的诊断 可能性较小的病因
单纯卵圆孔未闭 单纯房间隔瘤 二尖瓣环状钙化
主动脉瓣钙化 左室非心尖运动障碍 厚度＜4mm的主动脉弓斑块
心源性卒中的诊断
欧洲超声相关指南推荐，以下之一的情况，应考虑心源性卒中的可能 年长者的严重卒中（NIHSS≥10；年龄≥70岁） 既往不同动脉分布区栓塞：空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗 死），时间多发（不同年龄的梗死灶） 其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死） 梗死血管分布主要在皮层，或者皮层下大灶豆动脉区梗死 MCA分布区大面积梗死（无同侧颈内动脉严重狭窄） 闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）
S:卒中病史，特别是腔隙性梗死
L:INR超出靶值60%
D:合并使用抗血小板药物、非甾体抗炎、 药、皮质激素等
房颤患者的卒中预防
研究荟萃分析，抗凝治疗较抗血小板治疗显著降低卒中发生率。2011年研究表明，抗血小 板治疗较未治疗并未显著降低卒中发生率 ACTIVE-W研究证实在房颤患者中，华法林（INR2.0-3.0）对预防卒中方面疗效优于氯吡格 雷联合阿司匹林，两组出血风险大致一致 中国人群达到目标INR时华法林剂量（2-3mg）小于欧美人群（5mg），与非亚洲患者 （19.8%）相比，亚洲患者（35.4%）更容易发生抗凝不足（INR＜2）
病史询问及体格检查：首诊时确认患者是否有阵发性心悸病史；查体 时规范进行心律检查
心电监护：12导心电图、连续心电监护作为IA级推荐；常规12导心电 图监测时间短，对阵发性房颤诊断价值有限；连续心电监护可提高对阵 发性房颤的诊断率；2013年AHA急性缺血性卒中早期管理指南把至少24 小时心电监护列入推荐（IB级）；延长Holter监测可能检出更多患者
房颤ห้องสมุดไป่ตู้卒中
6563例接受阿司匹林治疗的房颤患者卒 中年发生率 永久性：4.2% 持续性：3.0% 阵发性：2.1%
有数据显示，国外报道缺血性卒中合并 房颤患者占比约20%（2009） 我国检出约4.8%（2010），可能存在严 重漏诊 国内外最新指南/共识一致强调缺血性卒 中合并房颤的检出
缺血性卒中合并房颤的筛查
房颤与卒中
房颤分类
类型 阵发性房颤 持续性房颤
永久性房颤
首诊房颤 长期持续性房颤
临床特点
持续时间＜7天(常＞48小 时)，可自行终止
持续时间＞7天，非自限性
发作特点 反复发作
反复发作
持续时间＞1年，不能终止 或终止后又复发，无转复 愿望
首次确诊
长期持续发作 可反复也可不反复发作
持续时间＞1年，有转复愿 长期持续发作 望
诊断率远低于实际发病率
漏诊原因：对心源性卒中缺乏重视；导致心源性卒中原因众多，不借 助一些特殊检查容易导致漏诊或误诊；最重要的漏诊为阵发性房颤，占 10%或更高
诊断依赖于直接发现心源性栓子栓塞证据，但更为重要的是依赖于发 现心源性卒中的病因（高危因素）证据
心源性卒中的诊断
肯定的病因
持续或阵发性房颤/房扑 二尖瓣狭窄 人工心脏瓣膜 四周内心肌梗死 左心附壁血栓 病态窦房结综合症
房颤患者的卒中预防
CHADS2评分 0 1 2 3 ≥4
危险等级 低 低-中 中 高 极高
CHADS2评分及抗栓药物选择
卒中发生率 1.9（2.3-3.4）%/y 2.8（2.0-3.8）%/y 4.0（3.1-5.1）%/y 5.9（4.6-7.3）%/y ＞8%/y
抗栓治疗（据危险分层） 阿司匹林 华法林INR2.0-3.0或阿司匹林 华法林INR2.0-3.0 华法林INR2.0-3.0 华法林INR2.0-3.0
16% 14% 12% 10%
8% 6% 4% 2% 0%
24h holter
1week
2weeds
3weeks
4weeks
缺血性卒中合并房颤的筛查
评分法筛查潜在合并房颤患者 2009年STAF评分
缺血性卒中合并房颤的筛查
2011年LADS评分 删除基线NIHSS评分及TOAST分型，更 简单易操作，适合基层医院推广使用
扩张性心肌病 射血分数＜35% 心内膜炎 心腔内肿瘤 伴血栓形成的卵圆孔未闭 主动脉弓斑块表面漂浮性血栓
心源性卒中的诊断
可能的病因
卵圆孔未闭合并房间隔瘤
伴深静脉血栓或肺栓塞的卵圆孔未 闭
自发性回声增强
左心尖运动障碍合并射血分数下降 （但＞35%）
仅病史提示的心肌梗死或心悸合并 多发脑梗死（双侧前循环或前后循环 同时受累）
心源性卒中相关概念
心源性卒中：心源性缺血性卒中，特指心脏本身栓子脱落，或经过心 脏的栓子
心源性栓子不仅导致心源性卒中，还能导致TIA
既往很多习惯将主动脉弓动脉粥样硬化斑块脱落导致的栓塞（主动脉 源性栓塞）作为心源性卒中的一部分，CISS将其纳入大动脉粥样硬化性 卒中的范畴
心源性卒中的诊断
治疗意义
预防复发，控制心室率及必要时 抗凝和导管消融治疗
控制心室率，必要时抗凝、转复 和预防心律失常药物治疗，或导 管消融治疗
一旦决定进行节律转复治疗，则 重新诊断为“持续性房颤”
无需预防性抗心律失常药物治疗， 除非症状严重
拟采用抗心律失常药物、电复律、 导管消融或外科手术转复为窦性 心律
在我国，房颤 患者患病率随 年龄增长而增 加
心源性卒中的诊断
诊断的证据 详细病史询问及查体 结构影像学寻找支持心源性卒中的证据 神经血管学的完整辅助检查，包括脑血管、夏至静脉 各种心脏检查：心脏超声、高分辨MR、多排CT、系统筛查房颤等心律 失常正那句，包括各种心电检查和临床评分、TCD发泡试验、临床评分 方法确定房颤患者卒中危险分层 血液学/基因学检查指标，协助确定缺血性卒中病因，包括各种心源性 卒中病因
不能耐受口服抗凝药或抗凝药禁忌，不接受口服抗凝药，无条件进行INR监测的房颤 患者，才考虑阿司匹林
房颤患者的卒中预防
房颤患者的卒中预防
CHADS2评分
房颤患者的卒中预防
CHA2DS2-VASc评分
房颤患者的卒中预防
房颤患者抗栓治疗常用出血评分：HAS-BLED
H：SBP＞160mmHg
A：肝功能异常，慢性肝病胆红素升高＞ 2倍，谷草、谷丙转氨酶及碱性磷酸酶大 于3倍；肾功能异常，慢性透析、肾移植、 血肌酐＞200mmol/L
腹部CT/MRI或尸检发现系统性栓塞 表现（如肾、脾、肠系膜栓塞）或下 肢动脉栓塞
心源性卒中的诊断 可能性较小的病因
单纯卵圆孔未闭 单纯房间隔瘤 二尖瓣环状钙化
主动脉瓣钙化 左室非心尖运动障碍 厚度＜4mm的主动脉弓斑块
心源性卒中的诊断
欧洲超声相关指南推荐，以下之一的情况，应考虑心源性卒中的可能 年长者的严重卒中（NIHSS≥10；年龄≥70岁） 既往不同动脉分布区栓塞：空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗 死），时间多发（不同年龄的梗死灶） 其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死） 梗死血管分布主要在皮层，或者皮层下大灶豆动脉区梗死 MCA分布区大面积梗死（无同侧颈内动脉严重狭窄） 闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）
S:卒中病史，特别是腔隙性梗死
L:INR超出靶值60%
D:合并使用抗血小板药物、非甾体抗炎、 药、皮质激素等
房颤患者的卒中预防
研究荟萃分析，抗凝治疗较抗血小板治疗显著降低卒中发生率。2011年研究表明，抗血小 板治疗较未治疗并未显著降低卒中发生率 ACTIVE-W研究证实在房颤患者中，华法林（INR2.0-3.0）对预防卒中方面疗效优于氯吡格 雷联合阿司匹林，两组出血风险大致一致 中国人群达到目标INR时华法林剂量（2-3mg）小于欧美人群（5mg），与非亚洲患者 （19.8%）相比，亚洲患者（35.4%）更容易发生抗凝不足（INR＜2）
病史询问及体格检查：首诊时确认患者是否有阵发性心悸病史；查体 时规范进行心律检查
心电监护：12导心电图、连续心电监护作为IA级推荐；常规12导心电 图监测时间短，对阵发性房颤诊断价值有限；连续心电监护可提高对阵 发性房颤的诊断率；2013年AHA急性缺血性卒中早期管理指南把至少24 小时心电监护列入推荐（IB级）；延长Holter监测可能检出更多患者
房颤ห้องสมุดไป่ตู้卒中
6563例接受阿司匹林治疗的房颤患者卒 中年发生率 永久性：4.2% 持续性：3.0% 阵发性：2.1%
有数据显示，国外报道缺血性卒中合并 房颤患者占比约20%（2009） 我国检出约4.8%（2010），可能存在严 重漏诊 国内外最新指南/共识一致强调缺血性卒 中合并房颤的检出
缺血性卒中合并房颤的筛查
房颤与卒中
房颤分类
类型 阵发性房颤 持续性房颤
永久性房颤
首诊房颤 长期持续性房颤
临床特点
持续时间＜7天(常＞48小 时)，可自行终止
持续时间＞7天，非自限性
发作特点 反复发作
反复发作
持续时间＞1年，不能终止 或终止后又复发，无转复 愿望
首次确诊
长期持续发作 可反复也可不反复发作
持续时间＞1年，有转复愿 长期持续发作 望
诊断率远低于实际发病率
漏诊原因：对心源性卒中缺乏重视；导致心源性卒中原因众多，不借 助一些特殊检查容易导致漏诊或误诊；最重要的漏诊为阵发性房颤，占 10%或更高
诊断依赖于直接发现心源性栓子栓塞证据，但更为重要的是依赖于发 现心源性卒中的病因（高危因素）证据
心源性卒中的诊断
肯定的病因
持续或阵发性房颤/房扑 二尖瓣狭窄 人工心脏瓣膜 四周内心肌梗死 左心附壁血栓 病态窦房结综合症
房颤患者的卒中预防
CHADS2评分 0 1 2 3 ≥4
危险等级 低 低-中 中 高 极高
CHADS2评分及抗栓药物选择
卒中发生率 1.9（2.3-3.4）%/y 2.8（2.0-3.8）%/y 4.0（3.1-5.1）%/y 5.9（4.6-7.3）%/y ＞8%/y
抗栓治疗（据危险分层） 阿司匹林 华法林INR2.0-3.0或阿司匹林 华法林INR2.0-3.0 华法林INR2.0-3.0 华法林INR2.0-3.0
16% 14% 12% 10%
8% 6% 4% 2% 0%
24h holter
1week
2weeds
3weeks
4weeks
缺血性卒中合并房颤的筛查
评分法筛查潜在合并房颤患者 2009年STAF评分
缺血性卒中合并房颤的筛查
2011年LADS评分 删除基线NIHSS评分及TOAST分型，更 简单易操作，适合基层医院推广使用
扩张性心肌病 射血分数＜35% 心内膜炎 心腔内肿瘤 伴血栓形成的卵圆孔未闭 主动脉弓斑块表面漂浮性血栓
心源性卒中的诊断
可能的病因
卵圆孔未闭合并房间隔瘤
伴深静脉血栓或肺栓塞的卵圆孔未 闭
自发性回声增强
左心尖运动障碍合并射血分数下降 （但＞35%）
仅病史提示的心肌梗死或心悸合并 多发脑梗死（双侧前循环或前后循环 同时受累）