诊断学-第二篇 问诊

诊断学（第9版）
➢ 为了收集到尽可能准确的病史，有时医生要引证核实病人提供的信息 ➢ 仪表、礼节和友善的举止，有助于发展与病人的和谐关系，使病人感到温暖亲切，获
得病人的信任，甚至能使病人讲出原想隐瞒的敏感事情 ➢ 恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言，可促使病人与医生的合作，使病人受到鼓舞
而积极提供信息 ➢ 询问病人的经济情况，关心病人有无来自家庭和工作单位经济和精神上的支持
（七）婚姻史
未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。
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（八）月经史与生育史
初潮年龄 月行经经周期期（（天天））末次月经时间（LMP）或绝经年龄 ➢ 妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、围生期感染、
计划生育、避孕措施（安全期、避孕药、避孕环、子宫帽、阴茎套等）等。
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（四）既往史
病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注 射、过敏等，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。
（五）系统回顾
➢ 呼吸系统 ➢ 循环系统 ➢ 消化系统 ➢ 泌尿系统
➢ 血液系统 ➢ 内分泌及代谢系统 ➢ 神经系统 ➢ 肌肉骨骼系统
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➢ 尽可能让病人充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有在病人的陈述离病情太远时，才 需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回，切不可生硬地打断病人的叙述
➢ 追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。如有几个症状同时出现，必须确定其先后 顺序
➢ 在问诊的两个项目之间使用过渡语言，即向病人说明将要讨论的新话题及其理由，使病人不会困 惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况
➢ 对任何病人一视同仁：不能因为病人的经济状况、社会地位、文化程度、家庭背景、性别、年 龄、种族等不同而采用不同的态度和言行
➢ 对同道不随意评价，不在病人面前诋毁别的医生 ➢ 病人教育和健康指导
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第二章
问诊的内容
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（一）一般项目
姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、电话号码、工 作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。
➢ 通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病 的情况，对诊断具有极其重要的意义
➢ 采集病史是医生诊治病人的第一步，其重要性还在于它是医患沟通、建立良好医患关系 的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使病人感到医生的亲切和可信，有信心 与医生合作，这对诊治疾病也十分重要
诊断学（第9版）
➢ 医生应明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求 ➢ 许多情况下，病人答非所问或依从性差其实是因为病人没有理解医生的意思。
可用巧妙而仔细的各种方法检查病人的理解程度 ➢ 如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂时，不能随便应付、不懂装懂，甚至
乱解释，也不要简单回答三个字“不知道” ➢ 问诊结束时，应谢谢病人的合作、告知病人或体语暗示医患合作的重要性，说
➢ 根据问诊时的临床情景和目的的不同，大致可分为全面系统的问诊和重点问诊
第二严肃认真：认真才能给病人以信心，才能保证病人的合作，才能以科学的方式收集到完整、准 确的病史资料
➢ 尊重隐私： 问诊是一个非常严肃的医疗行为，对病人提供的任何情况只能作为解决病人疾苦的 科学依据，而绝不作他用
明下一步对病人的要求、接下来做什么、下次就诊时间或随访计划等
第二节
重点问诊的方法
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➢ 重点病史采集（focused history taking）是指针对就诊的最主要或“单个”问题（现病史） 来问诊，并收集除现病史外的其他病史部分中与该问题密切相关的资料
➢ 重点问诊仍必须获得主要症状的以下资料：全面的时间演变和发生发展情况，即发生、发展、 性质、强度、频度、加重和缓解因素及相关症状等
（二）主诉
为病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最 主要的原因及其持续时间。
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（三）现病史
病史中的主体部分，它记述病人患病后的全过程，即发生、发展、演变和 诊治经过。
1.起病情况与患病的时间 2.主要症状的特点 3.病因与诱因 4.病情的发展与演变 5.伴随病状 6.诊治经过 7.病程中的一般情况
诊断学（第9版）
➢ 根据具体情况采用不同类型的提问。多使用一般性提问（或称开放式提问）和直接 提问，应该避免诱导性提问、责难性提问、连续提问
➢ 提问时要注意系统性和目的性 ➢ 询问病史的每一部分结束时进行归纳小结
唤起医生自己的记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题 让病人知道医生如何理解他的病史 提供机会核实病人所述病情 ➢ 避免医学术语
（九）家族史
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第三章
问诊的方法与技巧
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目录
第一节 问诊的基本方法与技巧 第二节 重点问诊的方法 第三节 特殊情况的问诊技巧
第一节
问诊的基本方法与技巧
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➢ 问诊开始，医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除病人的不安心情，并注意保护病人隐私， 有助于建立良好的医患关系，使病史采集能顺利地进行下去
第一章
问诊的重要性与医德要求
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目录
第一节 问诊的重要性 第二节 问诊的医德要求
重点难点
掌握
问诊的方法和技巧、问诊的主要内容。
熟悉
问诊的重要性和医德要求。
了解
特殊问诊的方法。
第一节
问诊的重要性
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➢ 问诊是医生通过对病人或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床 判断的一种诊法。问诊是病史采集（history taking）的主要手段
（六）个人史
1.社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育 程度、经济生活和业余爱好等。不同传染病有不同潜伏期，应根据考虑的疾病，询问过去某段 时间是否去过疫源地。
2.职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。 3.习惯与嗜好 起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异 嗜物和麻醉药品、毒品等。 4.有无冶游史，是否患过淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。