新生儿脓毒血症

临床分型及特征
早发型
• 1.生后3-7天内起病
• 2.感染发生在出生前 或出生时
• 3.常呈暴发性起病， 垂直传播为主， 死亡率高
晚发型
1.出生3-7天后起病
2.感染发生在出生时或出 生后
3.常有局灶性感染， 水平传播为主
新生儿脓毒症的评估
• 由于新生儿脓毒症的症状和体征特异性差， 故一旦存在本病的危险因素或婴儿日常活动/喂 养规律出现任何异常，均应视为可能有全身性 细菌感染的指征，需进行评估。
呼吸窘迫或暂停、青紫 • 合并症：肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、
化脓性关节炎、骨髓炎
实验室评估
➢ 实验室评估包括体液培养确认有无病原体，以及 其他检查以评估感染的可能性：
• 血培养—金标准； • 白细胞总数、粒细胞绝对值及I/T比值、血小板； • CRP和PCT；高乳酸血症； • 细胞因子—IL-2、IL-6、INF-γ、TNF-α； • CD11-b、CD64、sICAM-1； • 尿培养、脑脊液检查、局部感染灶取样。
脓毒性休克的诊断
• 脓毒性休克属于脓毒症的次群，指脓毒症合并 发生严重的循环障碍和细胞代谢紊乱
• 新诊断标准包括脓毒症与输液无反应性低血压， 血乳酸水平大于2mmol/l，且需要血管加压药 维持平均动脉压。
• 死亡风险较单纯脓毒症显著升高，病死率＞ 40%
使用qSOFA的意义
• qSOFA相较先前SIRS标准更简易，主要就是协 助重症监护室以外的医师可以更快速辨识脓毒 症，更快速给予以循证医学为基础的治疗，提 高患者存活率 。
脓毒症的诊断
• 从血培养中分离出致病菌，是确诊新生儿脓毒 症的唯一方法。然而要等待一段时间才能获得 血培养结果，且约有10%的脓毒症病例血培养 可能出现假阴性；
• 临床评估和实验室检测可用于确定发生脓毒症 风险很高的新生儿，从而在等待血培养结果期 间即可开始经验性抗生素治疗；
• 对于少数拟诊脓毒症但血培养阴性的患儿，在 经过临床评估、实验室检测后，可作出脓毒症 的临床诊断，这类患儿可给予完整疗程的抗生 素治疗。
指南推荐意见及原理-D 抗生素 治疗
• 需要牢记使用抗生素的时间观念，每延迟1小 时应用抗生素，死亡率就会逐渐攀升，也延长 住院时间，增加急性肾损伤、肺损伤等的风险。
• 开放静脉通路和启动大量液体复苏都很重要， 而快速的静脉内抗生素治疗同样需要优先完成
指南推荐意见及原理-D 抗生素治疗
• 对于脓毒症和脓毒性休克，应在诊断后1h内尽快启动 静脉抗生素治疗。
• 脓毒症就如同多重创伤或急性心梗脑梗一般， 有“黄金时间”，越早诊断，越早期给予抗生 素和复苏输液治疗，存活率越高。
SSC（拯救脓毒症运动）的内 容简介
• 包括21个方面的内容，具有较好的临床参考价 值。
指南的主要内容
A. 早期复苏 B. 脓毒症筛查及质量提高 C. 诊断 D. 抗生素治疗 E . 控制感染源 F. 液体治疗 G. 血管活性药物 H. 皮质激素 I. 血制品 J. 免疫球蛋白 K. 血液净化
脓毒症3.0定义及临床表现
一般指标
1、发热（体温＞38）或低体温（中心体温＜）
炎症指标
2、HR＞90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差 3、心动过速 4、意识改变 5、明显水肿或液体超负荷（24小时超过20ml/kg） 6、无糖尿病诊断下出现高血糖（＞7.7mmol/l） 1、WBC＞12000，或＜4000，或WBC正常，不成熟粒细胞＞10%
严重脓毒症的定义和内容
➢ 脓毒症诱导的脏器功能不全和组织低灌注：
• 脓毒症诱导的低血压 • 乳酸高于正常值上限 • 尿量＜0.5ml/kg.h，持续至少2h，尽管已进行液体复苏 • 急性肺损伤PaO 2 /FiO 2 ＜250mmHg，肺部炎症不是感染源 • 急性肺损伤PaO 2 /FiO 2 ＜200mmHg，肺部炎症可为感染源 • 尿素氮＞2.0mg/dl或176.8umol/L • 胆红素＞2mg/dl或34.2umol/L • 血小板计数＜100×10 9 /L • 凝血功能异常（国际标准化比值INR>1.5）
2016 版脓毒症与 脓毒 性休克 处理国际指南 ( 拯救脓毒症运
动-SSC)
指南发布主体
• 美国重症医学会（SCCM）
• 欧洲重症监护医学会（ESICM）
脓毒症的旧定义
●之前国际主要相关医学会将脓毒症定义为全身
性炎症反应（SIRS）,由于定义简单、明确、与 临床吻合，此定义发表后广为临床医学界所用。
• 对于疑似脓毒症或脓毒性休克的患儿，只要没 有实质性地延迟抗菌药物治疗，应常规先进行 合理的微生物培养（包括血培养）采样不能延 误抗生素的使用，建议在45分钟内获取标本。
• 合适的常规微生物培养应至少包括两套血培养 标本，需氧菌和厌氧菌。
• 怀疑血液导管感染的患儿，至少有一套血培养 必须从导管取得，另一套自周边血取得。
他血循环动力指标来决定是否进行二次复苏。 • 乳酸水平升高时组织低灌注的标志，建议通过
引导复苏使乳酸恢复至正常水平，以乳酸监测 指导的复苏有更低的死亡率。
血乳酸的意义
• 血乳酸水平的预测价值优于氧代谢参数。 • 对尚无低血压但有脓毒性休克风险的患儿，乳
酸水平对鉴别组织低灌注甚为重要。 • 血乳酸与严重sepsis的病死率有关，无论有无器
• 经验性使用一种或者几种广谱抗生素进行初始治疗， 以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌及潜在的真菌 或病毒）
• 一旦确认病原体，同时药敏结果已经明确，和/或临床 病情已充分改善，推荐缩小经验性抗生素的抗菌谱
• 对于非感染原因引起的严重炎症状态（如严重胰腺炎， 烧伤），不推荐持续进行预防性全身抗生素的治疗。
Phase 3
1.0定义：SIRS 2.0定义：包括感染、 3.0定义： 因感染引 （2项）+感染 炎症反应、器官障 起宿主反应失调而导 （敏感度高，特 碍、血流动力学、 致的危及生命的器官
异性低）--19922 组织灌注等21个指 功能障碍----201616
标及参数，以帮助 医师临床诊断（过 于复杂，临床少用） --2003
新生儿脓毒症的诊治及国际指 南阅读
新生儿败血症的定义
病原体侵入新生儿血液循环，并在其 中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性 炎症反应。
新生儿脓毒症的定义
• 新生儿脓毒症是指致病菌包括细菌、 真菌进入新生儿血液循环内并生长 繁殖，造成全身各系统的中毒表现
• 根据症状发作时的日龄，可将本病 分类为早发型和晚发型
• 新生儿常规评估包括回顾母亲的妊娠、临产和 分娩过程，评估是否有脓毒症的危险因素并进 行全面的体格检查，必要时行感染标记物的检 测。
脓毒症的风险因素评估
• 母亲和胎儿危险因素包括：
产时母亲体温≥38℃；分娩时孕龄不足37周；存 在绒毛膜羊膜炎；5分钟的Apgar评分≤6分；有 胎儿窘迫的证据；母体GBS定植；胎膜破裂时间 ≥18小时，确诊脓毒症的风险会增加10倍。
• 抗生素的剂量优化策略应基于目前公认的药代动力学/ 药效学原则及特定的药物性能。
指南推荐意见及原理-D 抗生素治疗
• 评估多重耐药菌感染的风险，包括长时间住院/近期使 用过抗生素/前不久有过住院/以往有多重耐药菌定值感 染等。脓毒性休克的发生可能与内在的多重耐药菌感 染有关（先前抗感染治疗失败）
• 序贯器官功能衰竭评估（sequential organ failrue assessment，SOFA）评分被用于是否存 在脏器功能障碍，即脓毒症＝感染+SOFA≥2 分。
• 而qSOFA（快速SOFA）可用于脓毒症的快速 筛查（意识改变、低血压及呼吸增快）， qSOFA只要符合两项加上有证据显示感染，就 能定义脓毒症。
• 立即开始并于6小时内启动完成：
✓ 低血压对初始液体复苏无反应者，应用缩血管药 维持MAP≥65mmHg
✓ 在容量复苏后持续动脉低血压（脓毒性休克）和/ 或初始血乳酸＞4mmol/L(36mg/dl) , 尽快启动
✓ 目标：达到CVP≥8mmHg，ScvO 2 ≥70%
指南推荐意见及原理- C 诊断
2、CRP超过正常值以上2个标准差。 3、PCT超过正常值以上2个标准差。
血液动力学 器官功能
组织低灌注
低血压（SBP＜90mmHg，MAP＜70mmHg，或SBP减少＞40mmHg，或小于2个标准差值） 1、低氧血症（Pao2/Fio2）＜300） 2、急性少尿（充分液体 复苏后持续2h一声uo＜0.5ml/Kg/h） 3、肌酐升高＞0.5mg/dl或44.2uml/l 4、凝血异常（INR＞1.5或APTT＞60s） 5、肠梗阻（肠鸣音消失） 6、血小板减少（＜10w） 7、高胆红素血症（总胆红素＞4mg/dl或70umol/l） 1、高乳酸血症（＞1mmol/l）
L. 抗凝治疗来自百度文库M. 机械通气 N. 镇静与止痛 O. 血糖控制 P. 肾脏替代治疗 Q. 碳酸氢钠的使用 R. 静脉血栓的预防 S. 应激性溃疡的预防 T. 营养 U. 制定关怀目标
指南推荐意见及原理- A 早期复苏
• 治疗与复苏应立即开始 • 低灌注时进行液体复苏，需要在最初3h内输注
至少30ml/kg的晶体液 • 在完成初始液体复苏后，可以由乳酸浓度和其
指南推荐意见及原理-D 抗生素治疗
➢和旧指南比较，新指南额外强调的有3点： 1、阐述了联合抗生素治疗和多重抗生素 治疗的差别； 2、建议特定疾病使用短期抗生素治疗。 3、强化降钙素原（PCT）在脓毒症诊断
以及指引抗生素使用中的重要性。
指南推荐意见及原理-D 抗生素治疗
• 联合抗生素治疗：结合2种不同机制的抗生素针对
脓毒症3.0版——新定义
• 过去的定义仅强调了感染引起的炎症反应，这 种反应可能是适应性的反应，不一定引起器官 功能障碍，不能从普通感染患者中将这些危及 生命的感染患者筛选出来。新的脓毒症临床诊 断标准更简单实用，即感染＋器官功能障碍即 可诊断为脓毒症。器官功能障碍取代了SIRS作 为脓毒症的标识符。
● SIRS的组成部分包括心动过速、呼吸急促、高 热或体温过低、以及外周血白细胞计数异常。 只要符合2个以上标准，即可定义为全身性炎 症反应。
缺陷：SIRS对脓毒症的诊断没有足够的特异性。 2016脓毒症新定义的重大变化是废除SIRS诊断 标准。
脓毒症3.0版——新定义
Phase 1
Phase 2
官功能衰竭和休克
儿童初始复苏的终点
• 中心与外周动脉搏动无差别 • 年龄相关的正常血压 • 脉搏正常 • 毛细血管充盈时间2S • 四肢末梢温暖 • 尿量1ml/kg/h • 意识正常
更新的拯救脓毒症运动-集束化治疗
• 初始复苏集束化（sepsis resuscitation bundle）确认为严重sepsis和感染性休克即启
动，3小时内完成
➢ 在3小时内启动和完成： ✓ 测量血乳酸
✓ 应用抗生素前获取血培养标本 ✓ 尽量提前广谱抗生素给药时间 ✓ 在低血压和/或乳酸＞4mmol/L时, 至少输
注30ml/kg晶体溶液（或相当的胶体液）
更新的拯救脓毒症运动-集束化治疗
• 脓毒性休克的集束化治疗：感染性休克患
儿在6小时内
• 定义：机体对感染的 反应失调而导致危及 生命的器官功能障碍 （以机体对感染的反 应失调和器官功能障 碍为核心），超越了 感染本身的潜在危险 性，更关注机体应对 感染时所发生的复杂 病理生理反应。
2、毛细血管再充盈减少
序贯器官功能衰竭评估
（sequential organ failrue assessment，SOFA）
特定的细菌进行治疗，例如哌拉西林他唑巴坦（特治 星）联合氟喹诺酮治疗革兰氏阴性菌，前者针对细菌 细胞壁，后者则针对核酸，二者产生协同效应加速细 菌廓清；
脓毒症的常见病原菌
我国:常见病原菌-葡萄球菌、大肠杆菌； 条件致病菌-CONS、表葡、绿脓杆菌、 克雷伯菌、肠杆菌、鲍曼不动杆菌；
欧美：B族溶血性链球菌(GBS)、李斯特菌。
绿脓杆菌
高度怀疑脓毒症的临床表现
• 病理性黄疸 • 肝脾肿大 • 出血倾向 • 循环不良、休克 • 其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、
• 由于大多数脓毒症或脓毒性休克患儿或多或少存在免 疫缺陷，初始的抗生素必须足够广谱。
• 通常情况下使用广谱碳青霉 （美罗培南、亚胺培南、 多利培南）或青霉素/β-内酰胺抑制剂的联合药物（哌 拉西林/他唑巴坦或替卡西林/克拉维酸钾），当然也可 以选用第三代或更高级别的头孢类，尤其是作为多重 耐药菌的治疗方案