康复科 脑梗塞病人的护理查房

护理评估——辅助检查
• 头颅CT：多发性脑梗塞 右侧丘脑区、双侧基底节区、可见班片状低
密度影，密度均匀，脑中线结构居中。
护理诊断
1、生活自理能力缺陷：与左侧肢体无力有关 2、肢体活动障碍：与左侧肢体无力有关 3、焦虑/恐惧：与担心疾病预后有关 4、有肢体废用综合征的危险 ：与左侧肢体无力有关 5、知识的缺乏：缺乏相关疾病知识
脑梗塞病人的护理查房
康复科
苗金霞
程序
疾病介绍 汇报病例 护理诊断 护理目标 护理措施 健康教育 出院指导 相关知识
脑梗塞的概述
脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管 内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使 局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导 致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍 的一种脑血管病。
• 7、中医中药：中药有复方丹参、川穹嗪等，活血化瘀治疗。
• 8、康复治疗：是治疗脑血管病最主要的方法，一般在发病后3～7天便天始进行系统、 规范及个体化的康复治疗。
护理评估——病史
患者李桂兰，女，58岁，小学文化，家庭主妇。主诉：左 侧肢体无力1天，以“脑梗塞”于2018年02月14日收住我科。 现病史：患者家属代诉：患者于1天前无明显诱因出现左侧肢体活动无 力，行走乏力，向前倾倒，上肢力稍弱，无头晕及头痛，无恶心及呕 吐，无言语不清，无饮水呛咳及吞咽困难，无意识障碍及大小便失禁 ，无心慌及胸闷，无发热及咳嗽、咳痰，未予重视，症状较前稍有加 重，遂来我院就诊，患者平素饮食睡觉尚可，二便未见明显异常。 行头颅MRI示：多发脑梗塞。 既往史：有高血压10年余，具体不详，未予系统 诊治。有糖尿病5年， 皮下注射甘舒霖30R治疗，控制不佳。无药物食物过敏史。
护理评估——体查
• 患者体温36.5℃、脉搏：94次/分、呼吸18次/分、血压：155/88mmHg • 神志清，精神可，言语流利，应答合理，双眼球各方向运动充分，无
眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约3毫米，对光反射灵敏，指鼻试验 欠稳准，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，左侧肢体肌力4级，右侧肢体 肌力5级，四肢肌张力正常，双侧病理征阴性，颈部无抵抗感，克氏 征阴性。给予安全评估：防压疮评估：22分，防跌倒评分：25分。平 衡功能评定：12分，生活自理能力评分：70分，手功能评定：辅助手 C。
临床表现
• 1、起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小 时或1～2天内达到高峰。
• 2、头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一 侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞 咽困难，言语不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快 昏迷不醒。
脑梗塞的发病先兆
• 1、头晕、头痛突然加重或由间断性头痛变为持续性剧烈头痛。一般 认为头痛、头晕多为缺血性脑梗塞的先兆，而剧烈头痛伴恶心、呕吐 则多为出血性脑梗塞的先兆。
• • 5、一过性黑檬：指正常人突然出现眼前发黑，看不见物体，数秒或
数分钟即恢复常态，既没有恶心、头晕，也无任何意识障碍。这是因 视网膜短暂性缺血所致，提示颅内血液动力学改变或微小血栓暂时性 堵塞视网膜动脉，为脑血管病的最早报警信号。
辅助检查
• 脑CT：脑CT检查显示脑梗塞病灶的大小和部位准确率 66.5%～89.2%，显示初期脑出血的准确率100%。因此，早 期CT检查有助于鉴别诊断，排除脑出血等病变。这是十分 重要的，发病早期脑出血与脑血栓形成的治疗有截然不同 的地方。当脑梗塞发病在24小时内，或梗塞灶小于8毫米 ，或病变在脑干和小脑处，脑CT检查往往不能提供正确诊 断。必要时应在短期内复查，以免延误治疗。
• 3、抗血小板药物：（1）阿司匹林：是经济、实惠、安全及最常规的抗血小板预防用药 ，最低有效剂量为50mg或75mg／天。急性期可增加剂量至300mg／天。用药过程不需要 血液学方面的检测。肠溶阿司匹林可明显降低副作用。 （2）氯吡格雷：75mg／天
• 4、降纤治疗：作用是增加纤溶系统活性和抑制血栓形成，常用药物有降纤酶、尿激酶 。急性期发病6小时内使用。用药过程中应检测纤维蛋白原等。
• 5、血液稀释疗法：目的是降低血液粘稠度、改善微循环和补充血容量不足，常用药物 有低分子右旋糖苷和706代血浆等。
• 6、脑细胞保护剂：（1）钙离子拮抗剂：阻止细胞内钙超载、防止血管痉挛、增加血 流量。常用药物有尼莫地平、吡拉西坦、奥拉西坦、小牛血注射液。（2）胞二磷胆碱 ：具有稳定细胞膜、促醒的作用。（3）其它：维生素E、维生素C和甘露醇也具有抗氧 化和自由基清除的作用。
治疗
• 1、溶栓治疗：即发病6小时以内进行。可静脉给药溶栓，也可动脉给药溶栓，动脉溶栓 未广泛应用于临床。常用药物有尿激酶、纤溶酶原激活剂（t－PA）。溶栓治疗的主要 危险性和副作用是颅内出血，心源性栓塞脑出血的机会更高。
• 2、抗凝治疗：常用的药物有肝素、低分子肝素，必须作凝血检测。主要的副作用是出 血，其中低分子肝素较普通肝素更安全。
②指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。
建议病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。
• 2、短暂性视力障碍：表现为视物模糊，或视野缺损，看东西不完整 ，这种现象多在一小时内自行恢复，是较早的脑梗塞预报信号。
• 3、语言与精神改变：指发音困难、失语，写字困难；个性突然改变 ，沉默寡言、表情淡漠或急躁多语、烦躁不安，或出现短暂的判断或 智力障碍，嗜睡。
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脑梗塞的发病先兆
• 4、躯体感觉与运动异常：如发作性单侧肢体麻木或无力、手握物体 失落，原因不明的晕倒或跌倒，单侧面瘫，持续时间花24小时以内。 追访观察，此类现象发生后3~5年，约有半数以上的人发生缺血性脑 梗塞。
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护理目标
• 1、病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。 • 2、病人能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等 • 3、病人基本恢复到原来的日常生活自理水平。
护理措施
1、协助病人完成自理护理：
①将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。呼 叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答复。 鼓励病人独立完成生 活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心。