毛细血管渗漏综合症

毛细血管渗漏综合症

毛细血管渗漏综合症（capillary leak syndrome，CLS）是指各种原因引起毛细血管内皮损伤、血管通透性增加，引起毛细血管水肿，大量血浆白蛋白渗漏到组织间隙，引起组织间胶体渗透压增高从而引起浆膜腔渗液、全身水肿、低血容量休克、低蛋白血症为主要表现的临床综合症。以低容量性低血压、低白蛋白和血液浓缩三联征伴随全身水肿为特征，具体表现为血压下降、体液潴留、体重增加、肺水肿、腹水、低白蛋白血症，严重时可引起心、肺、肾等MODS。

病因：引起CLS 的病因广泛，如严重感染、创伤、大面积烧伤、急性呼吸窘迫症、重症胰腺炎、毒蛇咬伤、造血干细胞移植、药物作用等均可使单核-巨噬细胞系统激活而释放TNF-a ,IL-1,IL-6等促炎症细胞因子，在炎症介质作用下，毛细血管内皮细胞损伤，毛细血管血管通透性增高。另外，内毒素、氧自由基等可直接损伤毛细血管内皮细胞。毛细血管通透性增高，血管内白蛋白渗漏到组织间隙，引起组织间隙胶渗透压升高，血管内水分进入组织间隙而引起全身水肿、胸腹腔渗液、有效循环血量下降。有效循环血量下降使全身组织器官缺血、缺氧，导致MODS。

临床表现：

临床上C LS可以分为两期，即毛细血管渗漏期和恢复期。

(1)毛细血管渗漏期：血管内的液体和大分子渗出血管外，毛细血管不能阻留<200ku的分子，甚至有些900ku的大分子亦不能阻留，临床上可引起严重低血压、全身水肿、腹水、胸腔积液、心包积液、心、脑、肾等重要脏器血液灌注严重不足。实验室检查示:血液浓缩、白细胞增高、白蛋白降低。

(2)毛细血管恢复期：毛细血管通透性逐渐改善，大分子、血浆回渗到血管内，血容量恢复。此时若继续大量补液，常会引起急性肺间质水肿，故应在血流动力学监测的条件下补液。CLS的临床诊断：

金标准：输入白蛋白后测定细胞外液分布容量和进行生物电阻抗分析，观察胶体渗透浓度的改变。此方法虽安全无创，但价格昂贵不能在临床推广应用。

目前诊断CLS主要根据存在的诱发因素、临床表现及实验室检查，如存在引起SIRS或脓毒症的因素，出现全身性水肿、血压及中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩、低蛋白血症，补充小分子晶体物质后水肿更加严重等可临床诊断CLS。

临床分期：

渗漏期：表现为全身毛细血管通透性增加，有效血容量不足，组织灌注不足，临床表现为进行性水肿，多浆膜腔积液，低蛋白血症，如治疗不及时易发展为MODS；

恢复期：毛细血管通透性逐渐恢复正常，大分子物质回流，组织间液回流，血容量增加，临床上表现为水肿消退，BP 、CVP 回升，如治疗不当易出现急性左心衰，急性肺水肿

鉴别：CLS应与系统性毛细血管渗漏综合征(systematic capillary leak syndrome，SCLS)相鉴别。SCLS可无诱因反复发作，是一组少见的原因不明的低容量性低血压、血液浓缩、非蛋白尿性低蛋白血症、全身水肿，多数情况下伴有异型球蛋白血症的临床综合征。严重时也可出现心、肺、肾等多脏器功能衰竭。SCLS也是因毛细血管通透性增高所致，但具体发病机制不清。特布他林(β2受体激动剂)和氨茶碱(磷酸二酯酶抑制剂)可改善症状并预防其发作。而CLS 的发生有明确的诱因，是严重感染、创伤等诱发，随着原发疾病的好转及积极治疗CLS，血管通透性改善，毛细血管渗漏可完全逆转，原发疾病治愈后CLS不再发作。

CLS的防治：

CL S的治疗目标是祛除诱因、防治CLS、恢复正常血容量、改善循环功能、保证组织供氧。

1、积极治疗原发病

2、改善毛细血管通透性:

肾上腺糖皮质激素具有广泛的抑制炎症反应、降低毛细血管通透性的作用。小剂量激素治疗对炎症损伤有效，并可避免激素诱发的高血糖和相关的免疫抑制。

3、保证组织供氧:

CLS在肺部表现为与ARDS相似的病理过程，均为毛细血管通透性增高引起的肺间质水肿、肺顺应性下降。若发生严重低氧血症，可行机械通气。机械通气策略与ARDS时一致，增加呼气末正压，延长吸气时间。

4、对抗炎症介质：活化蛋白C、IL-1受体拮抗剂、血小板活化因子拮抗剂、前列环素抑制剂等抗炎症介质治疗尚处于研究阶段，未在临床广泛应用。

5、液体治疗：液体治疗是CLS治疗的关键，液体治疗的目标是恢复有效循环血量、改善微循环、维持重要脏器的供氧。

⏹渗漏期：毛细血管通透性增高，血浆从血管渗透到组织间隙，组织间隙水肿明显，

血压及中心静脉压均降低，为保证有效循环血量，应在密切监测血流动力学情况下补液，以补充人工胶体为主。但在保证循环的前提下应控制补液量，因过多的补液可加重组织间隙水肿、细胞水肿及肺水肿。

⏹恢复期：毛细血管通透性改善、血浆渗漏到组织间隙减少同时大量液体自组织间隙

回渗到毛细血管内、有效循环血量增加时，应警惕肺水肿，监测血压及中心静脉压，限制补液、适当利尿。

补液的种类：CLS病人早期进行目的明确的液体复苏对改善预后有着明显的效果，应该选择什么类型的液体进行复苏还存在争议。目前，临床上进行容量复苏的液体主要有：

(1)晶体溶液:生理盐水、林格液等，一般不作首选。

(2)天然胶体:红细胞、新鲜血浆、白蛋白。

(3)人工胶体:明胶（琥珀酰多聚明胶）、右旋糖酐、羟乙基淀粉等。

1、晶体溶液的分子量小，在CLS时非常容易渗漏到组织间隙，因此CLS时不作为首选补充血容量。

2、白蛋白的分子量为66.27 k u，占血浆胶体渗透浓度的80%。C LS时白蛋白也能渗漏到组织间隙，使组织间隙胶体渗透浓度增高，因此CLS时要少用白蛋白。

3、右旋糖酐的分子量为40ku,CLS时也容易渗漏到组织间隙。

4、人工胶体-羟乙基淀粉分子质量为100-200 ku(目前常用的有贺斯和万汶，前者分子量为200 ku;后者为130 ku) , 不易渗漏到组织间隙并可改善CLS炎症反应，羟乙基淀粉扩容效果良好且维持时间长(4 -6 h)，故CLS时宜首选人工胶体补充血容量。

液体治疗的剂量：CLS液体复苏存在两个问题：快速大量输液还是限制性输液。

由于液体复苏治疗终点缺乏确切依据，输注液体的容量和速度必须通过观察病人的一般状