血管通路的使用及维护
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4.每次透析时都要观察导管出口处有无 红肿、渗出等，若有上述情况，应及时 做相应处理。 5.避免重复用肝素帽，建议使用一次性 肝素帽。 6.血透操作人员常规戴口罩及洁净手套， 如果患者或医护人员自身有呼吸道疾病， 为互相保护，建议戴面罩及无菌手套。 7.导管皮肤出口处每周换药2-3次，碘 伏消毒后用干纱布或透气薄膜覆盖，局 部禁止涂抹其他药物。
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13.对需要留置时间较长的导管或半永久性导 管建议绘制透析静脉压及动脉压曲线，以早期 发现导管血栓形成或打折扭曲等并发症。 14.透析时泵前动脉压应大于- 200~250mmHg， 否则说明实际血流量与设定泵 控流量不相符，导管动脉端流量不足。 15.及时治疗鼻腔或其他部位致病菌感染。 16.注意身体卫生，指导患者擦洗及淋浴的正 确方法。目前没有专用的导管淋浴敷贴的情况 下，可用肛袋代替，将导管装入肛袋内，出口 周围黏贴固定，小心淋浴。
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临时性血管通路
适应症：
急性肾功能衰竭需要紧急血透 慢性肾功能衰竭患者内瘘尚未形成或未建立血管 通路前出现各种危及生命的并发症如高血钾症、 急性左心衰、严重的酸中毒等需紧急血透， 内瘘失功能、血栓形成、流量不足、感染等 其他疾病需进行血液净化治疗:：血液灌流、免疫 吸附、CRRT、血浆置换等 腹膜透析患者出现紧急并发症需紧急治疗
颈内静脉
中等 延长（6 周）） 不受限 较轻，血 肿，窒息 低
感染率
高
血流量
低
较高
高
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单针双腔导管
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留置导管的操作常规： 引血前带手套，导管口先消毒，再抽去管 腔内的血液及封管的肝素。 在静脉段注入抗凝剂 透析过程中接管处用无菌敷料覆盖层 透析结束后导管口再消毒 戴无菌手套，注入生理盐水10-20毫升， 再注入按照导管说明的容量的抗凝剂，立 即夹住夹子。导管口用无菌敷料包裹
内瘘在使用过程中遇到的问题及对策
1、血流量不足：穿刺方法不当，穿刺技术 不良，血压偏低，内瘘狭窄或堵塞，内瘘成 熟不良。 2、血肿：穿刺技术不良很容易形成皮下血 肿；压迫方法不当，穿刺针脱出
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内瘘并发症及处理
内瘘的并发症
出血或渗血 感染
血栓形成
血管狭窄 动脉瘤形成 窃血综合征 手肿胀综合征 充血性心力衰竭
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长期导管的护理 置管创面的护理
观察创口处有无出血、红肿、渗出和 导管滑脱 清除结痂 严格消毒创口周围皮肤及导管 覆盖无菌透气贴膜 个人卫生问题
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永久性血管通路
自体动静脉内瘘 部位
腕部：桡动脉—头静脉（首选）、桡动脉—贵要静脉 、 尺动脉—贵要静脉 鼻咽窝内瘘 肘部：肱动脉—头静脉，肱动脉—贵要静脉，肱动脉— 肘正中静脉 下肢内瘘：大隐静脉-足背动脉、胫前或胫后动脉。 腕部为第一选择，其次是肘部。
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动静脉内瘘 穿刺方法
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动静脉内瘘
绳梯样穿刺优点： 减少再循环，提高透析效率 减少渗血和出血 整条静脉化的血管使用均等，是整条血管健康扩 张，延长寿命 有利于止血 缺点：病人感觉疼痛
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A：動脈瘤
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8.使用纯肝素或肝素盐水封管时要规范， 严格遵守三步封管法. 9.透析过程中，用透明巾覆盖导管与管 路连接处，以便于观察。 10.对于那些高凝状态，容易堵管的患 者，定期（每2-3周）管腔内尿激酶溶 栓可能会有效防止管腔内血栓形成，延 长导管使用寿命。 11.尽量避免使用留置导管输血，输液 或取血。 12.导管动静脉夹子夹闭前调整好位置， 一旦夹闭，勿轻易打开，
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半永久性血管通路
部 位： 首选右侧颈内静 脉。 适应症： 等待永久性血管通路 成熟。 需血透，但无法行内 瘘手术者。 大于3周以上的暂时性 血管通路。 如急性肾 衰，短期内肾移植等。
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认的维持型血液透析的最佳血管通路，是尿毒症 患者的生命线，护理和维护好血管通路是每一位 透析护士的职责。 穿刺点的选择： 动脉穿刺应向吻合口方向，静脉穿刺应向心方向 动脉穿刺点应离吻合口至少3cm以上，动、静脉 之间的距离一般应在8-10cm以上 穿刺点应呈绳梯样，在血管壁上呈分布均匀的穿 刺点 不可在动脉瘤上直接穿刺
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注意点：
无菌操作 导管口尽量不敞开，不与空 气接触 留置导管者透析日前后测体 温
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中心静脉插管的应用与护理 应注意以下几点：
1.股静脉插管患者卧床时床头角度应小于 40°，患者可短距离行走，但禁止坐轮椅。 2.应注意保持导管翼缝合线不松动或脱落， 必要时随时重新缝合，以防导管脱落。 3.若发现导管有部分脱出，应原位缝合固定 或更新导管，不要重新送回血管内。若确有 必要送回血管内，应严格消毒并进行无菌操 作。
血管通路的使用及维护
巢湖第一人民医院 赵盼盼
血管通路的发展史
几个重要里程碑
Scribner 动-静脉外瘘 1960
Cimino-Brescia动-静脉内瘘
PTFE血管移植 双腔套管的插管 带套的中央静脉插管
1966
1973 1980 1990
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血管通路的分类
1
全身感染： 发热、寒战。
留血培养。肝素抗生素封管；静脉用抗生素， 36—72小时，无效拔管。症状缓解，且无出口 及隧道感染者可换管，并静脉用抗生素3周。置 入新的长期导管，必需在抗生素疗程结束，血培 养阴性48小时后，方可进行。
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长期导管的并发症
功能不良：
导管纤维鞘形成
B：狹窄
B
A
定点穿刺法
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动静脉内瘘 拔针止血方法：
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动静脉内瘘
穿刺失败处理 静脉穿刺失败原则上应拔针后重新穿刺。 动脉穿刺失败，可扎上止血带移动针尖或沿着血 管壁再进针，能改善血流量，若重新穿刺，先拔 针、压迫，再在动脉穿刺点以下穿刺。 若在透析过程中出现血肿，可将扩张的静脉作为 动脉引血。另择静脉做回路。
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直接动脉穿刺
血管损伤影响制作内瘘
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临时性中心静脉插管
股静脉
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临时性中心静脉插管
股静脉
技术难度 使用时间 患者活动 并发症 易 2周 受限 少且轻
锁骨下静脉
难 延长（4周） 不受限 严重、血气 胸、静脉狭 窄 低
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长期导管的护理 封管技术：
第一步，用5ml注射器将导管内原有的肝素或 肝素盐水抽出，连同注射器弃掉； 第二部，用10ml注射器分别向动静脉管腔内 注入生理盐水3~5mi冲净管腔内血液； 第三部，用5ml或3ml注射器根据动静脉管腔 容量注入纯肝素或肝素盐水，关闭导管夹。
6、透析后当天不要清洗穿刺部位，以免感染，如 果内瘘切口局部出现红、肿、热、痛要及时通知 医生。 7、要养成早、晚检查动静脉内瘘是否通畅的习惯。 具体方法：将2~3个手指指腹放到内瘘吻合口近 心端，感觉血管震颤是否存在。还可以用对侧耳 朵听血管杂音。如果震颤或杂音消失、变弱，应 立即通知医生。
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导管脱出 出血
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长期导管的护理
接管技术 封管技术 置管创面的护理
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长期导管的护理 接管技术： 严格执行无菌操作
戴无菌手套，铺无菌治疗巾 碘伏棉球消毒管口、管路接头，肝素 帽一次性使用 接管时，患者头偏向无插管一侧，尽 量少的暴露管腔 各接头处用无菌纱布包裹，无菌治疗 巾覆盖
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临时性血管通路
动静脉外瘘
动脉直接穿刺
中心静脉插管
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动静脉外瘘（已淘汰）
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直接动脉穿刺法
部位：桡动脉、足背动脉、肱动脉 穿刺前可先局部-用利多卡因皮下少量注射，减 少疼痛，减少血管收缩。 充分暴露血管，摸清血管方向、 动脉穿刺针应选择中间有孔，较长，先进针于皮 下，然后沿血管壁进入血管。 见有冲击力的回血，固定针翼
腕部标准动静脉内瘘（侧侧）
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腕部标准动静脉内瘘（端侧）
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动静脉内瘘
内瘘成熟时间
自体动静脉内瘘至少1个月，最好3—4个月使 用 移植物内瘘至少2周，最好3—6周使用
促进内瘘成熟的措施
能够增加内瘘侧手或肢体血流量的活动，如捏 橡皮球（用或不用止血带） 阻断主要静脉的侧支
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卫生宣教工作
1、内瘘侧肢体不宜负重。 2、睡眠时注意不要使内瘘侧肢体受压。 3、内瘘侧肢体保持清洁干燥，不能穿袖口 窄、紧的衣服。 4、内瘘侧肢体不要佩戴手表或首饰等物品。 5、每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮肤。
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卫生宣教工作
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动静脉内瘘的使用
1、正确掌握内瘘使用时机 2、穿刺血管的选择 3、穿刺顺序与方法 4、穿刺针大小 5、皮肤准备与穿刺角度 6、穿刺针进针方向 7、保护穿刺点 8、拔针后压迫方法
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动静脉内瘘
常规内瘘穿刺法：动静脉内瘘是目前国际国内公
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动静脉内瘘 吻合方式
端端吻合 侧侧吻合 端侧吻合
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腕部标准动静脉内瘘（端端）
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动静脉内瘘 新内瘘穿刺法：由于新的内瘘管壁较薄脆首次使
用很容易引起血肿，须有经验的护士操作。 远离吻合口 止血带不要过紧 穿刺后立即松开止血带 不要直接进血管，稍进皮下后再快速进入血管。 皮下血肿明显减少。 希望一针见血
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动静脉内瘘
临时性血管通路 半永久性血管通路 永久性血管通路
2
3
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带袖套 的中心静 脉插管
合成物动静 脉内瘘 自体动 静脉内 瘘
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血管通路的标准
1.血流量充分 2.安全 3.手术成功率高 4.不浪费血管 5.足够的血管穿刺部位 6.快捷 7.长期通畅率高 8.尽量不限制病人活动
长期导管的并发症
感染 导管功能不良 血栓形成 导管纤维鞘形成 导管脱出 出血
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长期导管的并发症
感染 出口皮肤感染：表现为出口处皮肤红 肿，疼痛，有脓性分泌物。
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加强消毒、换药，局部使用抗生素
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长期导管的并发症
感染
新内瘘止血法：
首次必须由医务人员协助压迫穿刺点 穿刺点应以指压为好 首次压迫在动脉穿刺点上缘及下缘稍加压迫 抬高穿刺侧肢体
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动静脉内瘘的护理 动静脉内瘘的术后护理：
抬高患肢，促进静脉回流，减少局部肿胀。 手术后每2小时触摸内瘘部位是否有震颤，以后可4-6小 时一次。 手术后3天，伤口无渗血、无肿胀，可逐步进行锻炼，先 少量活动指端及做伸曲运动，待拆线后做功能锻炼。如用 橡皮球握力，在内瘘的上端（上臂）扎上止血带，然后进 行甩臂或握力运动。每天2-3次，每次先5-6分钟，以后 可逐渐增加次数和时间。优点是促进血管扩张，促进内瘘 成熟。内瘘的成熟取决于血管自身条件及手术情况。 做好卫生宣教。
4.每次透析时都要观察导管出口处有无 红肿、渗出等，若有上述情况，应及时 做相应处理。 5.避免重复用肝素帽，建议使用一次性 肝素帽。 6.血透操作人员常规戴口罩及洁净手套， 如果患者或医护人员自身有呼吸道疾病， 为互相保护，建议戴面罩及无菌手套。 7.导管皮肤出口处每周换药2-3次，碘 伏消毒后用干纱布或透气薄膜覆盖，局 部禁止涂抹其他药物。
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13.对需要留置时间较长的导管或半永久性导 管建议绘制透析静脉压及动脉压曲线，以早期 发现导管血栓形成或打折扭曲等并发症。 14.透析时泵前动脉压应大于- 200~250mmHg， 否则说明实际血流量与设定泵 控流量不相符，导管动脉端流量不足。 15.及时治疗鼻腔或其他部位致病菌感染。 16.注意身体卫生，指导患者擦洗及淋浴的正 确方法。目前没有专用的导管淋浴敷贴的情况 下，可用肛袋代替，将导管装入肛袋内，出口 周围黏贴固定，小心淋浴。
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临时性血管通路
适应症：
急性肾功能衰竭需要紧急血透 慢性肾功能衰竭患者内瘘尚未形成或未建立血管 通路前出现各种危及生命的并发症如高血钾症、 急性左心衰、严重的酸中毒等需紧急血透， 内瘘失功能、血栓形成、流量不足、感染等 其他疾病需进行血液净化治疗:：血液灌流、免疫 吸附、CRRT、血浆置换等 腹膜透析患者出现紧急并发症需紧急治疗
颈内静脉
中等 延长（6 周）） 不受限 较轻，血 肿，窒息 低
感染率
高
血流量
低
较高
高
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单针双腔导管
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留置导管的操作常规： 引血前带手套，导管口先消毒，再抽去管 腔内的血液及封管的肝素。 在静脉段注入抗凝剂 透析过程中接管处用无菌敷料覆盖层 透析结束后导管口再消毒 戴无菌手套，注入生理盐水10-20毫升， 再注入按照导管说明的容量的抗凝剂，立 即夹住夹子。导管口用无菌敷料包裹
内瘘在使用过程中遇到的问题及对策
1、血流量不足：穿刺方法不当，穿刺技术 不良，血压偏低，内瘘狭窄或堵塞，内瘘成 熟不良。 2、血肿：穿刺技术不良很容易形成皮下血 肿；压迫方法不当，穿刺针脱出
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内瘘并发症及处理
内瘘的并发症
出血或渗血 感染
血栓形成
血管狭窄 动脉瘤形成 窃血综合征 手肿胀综合征 充血性心力衰竭
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长期导管的护理 置管创面的护理
观察创口处有无出血、红肿、渗出和 导管滑脱 清除结痂 严格消毒创口周围皮肤及导管 覆盖无菌透气贴膜 个人卫生问题
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永久性血管通路
自体动静脉内瘘 部位
腕部：桡动脉—头静脉（首选）、桡动脉—贵要静脉 、 尺动脉—贵要静脉 鼻咽窝内瘘 肘部：肱动脉—头静脉，肱动脉—贵要静脉，肱动脉— 肘正中静脉 下肢内瘘：大隐静脉-足背动脉、胫前或胫后动脉。 腕部为第一选择，其次是肘部。
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动静脉内瘘 穿刺方法
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动静脉内瘘
绳梯样穿刺优点： 减少再循环，提高透析效率 减少渗血和出血 整条静脉化的血管使用均等，是整条血管健康扩 张，延长寿命 有利于止血 缺点：病人感觉疼痛
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A：動脈瘤
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8.使用纯肝素或肝素盐水封管时要规范， 严格遵守三步封管法. 9.透析过程中，用透明巾覆盖导管与管 路连接处，以便于观察。 10.对于那些高凝状态，容易堵管的患 者，定期（每2-3周）管腔内尿激酶溶 栓可能会有效防止管腔内血栓形成，延 长导管使用寿命。 11.尽量避免使用留置导管输血，输液 或取血。 12.导管动静脉夹子夹闭前调整好位置， 一旦夹闭，勿轻易打开，
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半永久性血管通路
部 位： 首选右侧颈内静 脉。 适应症： 等待永久性血管通路 成熟。 需血透，但无法行内 瘘手术者。 大于3周以上的暂时性 血管通路。 如急性肾 衰，短期内肾移植等。
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认的维持型血液透析的最佳血管通路，是尿毒症 患者的生命线，护理和维护好血管通路是每一位 透析护士的职责。 穿刺点的选择： 动脉穿刺应向吻合口方向，静脉穿刺应向心方向 动脉穿刺点应离吻合口至少3cm以上，动、静脉 之间的距离一般应在8-10cm以上 穿刺点应呈绳梯样，在血管壁上呈分布均匀的穿 刺点 不可在动脉瘤上直接穿刺
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注意点：
无菌操作 导管口尽量不敞开，不与空 气接触 留置导管者透析日前后测体 温
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中心静脉插管的应用与护理 应注意以下几点：
1.股静脉插管患者卧床时床头角度应小于 40°，患者可短距离行走，但禁止坐轮椅。 2.应注意保持导管翼缝合线不松动或脱落， 必要时随时重新缝合，以防导管脱落。 3.若发现导管有部分脱出，应原位缝合固定 或更新导管，不要重新送回血管内。若确有 必要送回血管内，应严格消毒并进行无菌操 作。
血管通路的使用及维护
巢湖第一人民医院 赵盼盼
血管通路的发展史
几个重要里程碑
Scribner 动-静脉外瘘 1960
Cimino-Brescia动-静脉内瘘
PTFE血管移植 双腔套管的插管 带套的中央静脉插管
1966
1973 1980 1990
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血管通路的分类
1
全身感染： 发热、寒战。
留血培养。肝素抗生素封管；静脉用抗生素， 36—72小时，无效拔管。症状缓解，且无出口 及隧道感染者可换管，并静脉用抗生素3周。置 入新的长期导管，必需在抗生素疗程结束，血培 养阴性48小时后，方可进行。
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长期导管的并发症
功能不良：
导管纤维鞘形成
B：狹窄
B
A
定点穿刺法
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动静脉内瘘 拔针止血方法：
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动静脉内瘘
穿刺失败处理 静脉穿刺失败原则上应拔针后重新穿刺。 动脉穿刺失败，可扎上止血带移动针尖或沿着血 管壁再进针，能改善血流量，若重新穿刺，先拔 针、压迫，再在动脉穿刺点以下穿刺。 若在透析过程中出现血肿，可将扩张的静脉作为 动脉引血。另择静脉做回路。
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直接动脉穿刺
血管损伤影响制作内瘘
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临时性中心静脉插管
股静脉
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临时性中心静脉插管
股静脉
技术难度 使用时间 患者活动 并发症 易 2周 受限 少且轻
锁骨下静脉
难 延长（4周） 不受限 严重、血气 胸、静脉狭 窄 低
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长期导管的护理 封管技术：
第一步，用5ml注射器将导管内原有的肝素或 肝素盐水抽出，连同注射器弃掉； 第二部，用10ml注射器分别向动静脉管腔内 注入生理盐水3~5mi冲净管腔内血液； 第三部，用5ml或3ml注射器根据动静脉管腔 容量注入纯肝素或肝素盐水，关闭导管夹。
6、透析后当天不要清洗穿刺部位，以免感染，如 果内瘘切口局部出现红、肿、热、痛要及时通知 医生。 7、要养成早、晚检查动静脉内瘘是否通畅的习惯。 具体方法：将2~3个手指指腹放到内瘘吻合口近 心端，感觉血管震颤是否存在。还可以用对侧耳 朵听血管杂音。如果震颤或杂音消失、变弱，应 立即通知医生。
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导管脱出 出血
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长期导管的护理
接管技术 封管技术 置管创面的护理
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长期导管的护理 接管技术： 严格执行无菌操作
戴无菌手套，铺无菌治疗巾 碘伏棉球消毒管口、管路接头，肝素 帽一次性使用 接管时，患者头偏向无插管一侧，尽 量少的暴露管腔 各接头处用无菌纱布包裹，无菌治疗 巾覆盖
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临时性血管通路
动静脉外瘘
动脉直接穿刺
中心静脉插管
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动静脉外瘘（已淘汰）
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直接动脉穿刺法
部位：桡动脉、足背动脉、肱动脉 穿刺前可先局部-用利多卡因皮下少量注射，减 少疼痛，减少血管收缩。 充分暴露血管，摸清血管方向、 动脉穿刺针应选择中间有孔，较长，先进针于皮 下，然后沿血管壁进入血管。 见有冲击力的回血，固定针翼
腕部标准动静脉内瘘（侧侧）
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腕部标准动静脉内瘘（端侧）
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动静脉内瘘
内瘘成熟时间
自体动静脉内瘘至少1个月，最好3—4个月使 用 移植物内瘘至少2周，最好3—6周使用
促进内瘘成熟的措施
能够增加内瘘侧手或肢体血流量的活动，如捏 橡皮球（用或不用止血带） 阻断主要静脉的侧支
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卫生宣教工作
1、内瘘侧肢体不宜负重。 2、睡眠时注意不要使内瘘侧肢体受压。 3、内瘘侧肢体保持清洁干燥，不能穿袖口 窄、紧的衣服。 4、内瘘侧肢体不要佩戴手表或首饰等物品。 5、每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮肤。
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卫生宣教工作
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动静脉内瘘的使用
1、正确掌握内瘘使用时机 2、穿刺血管的选择 3、穿刺顺序与方法 4、穿刺针大小 5、皮肤准备与穿刺角度 6、穿刺针进针方向 7、保护穿刺点 8、拔针后压迫方法
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动静脉内瘘
常规内瘘穿刺法：动静脉内瘘是目前国际国内公
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动静脉内瘘 吻合方式
端端吻合 侧侧吻合 端侧吻合
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腕部标准动静脉内瘘（端端）
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动静脉内瘘 新内瘘穿刺法：由于新的内瘘管壁较薄脆首次使
用很容易引起血肿，须有经验的护士操作。 远离吻合口 止血带不要过紧 穿刺后立即松开止血带 不要直接进血管，稍进皮下后再快速进入血管。 皮下血肿明显减少。 希望一针见血
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动静脉内瘘
临时性血管通路 半永久性血管通路 永久性血管通路
2
3
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带袖套 的中心静 脉插管
合成物动静 脉内瘘 自体动 静脉内 瘘
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血管通路的标准
1.血流量充分 2.安全 3.手术成功率高 4.不浪费血管 5.足够的血管穿刺部位 6.快捷 7.长期通畅率高 8.尽量不限制病人活动
长期导管的并发症
感染 导管功能不良 血栓形成 导管纤维鞘形成 导管脱出 出血
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长期导管的并发症
感染 出口皮肤感染：表现为出口处皮肤红 肿，疼痛，有脓性分泌物。
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加强消毒、换药，局部使用抗生素
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长期导管的并发症
感染
新内瘘止血法：
首次必须由医务人员协助压迫穿刺点 穿刺点应以指压为好 首次压迫在动脉穿刺点上缘及下缘稍加压迫 抬高穿刺侧肢体
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动静脉内瘘的护理 动静脉内瘘的术后护理：
抬高患肢，促进静脉回流，减少局部肿胀。 手术后每2小时触摸内瘘部位是否有震颤，以后可4-6小 时一次。 手术后3天，伤口无渗血、无肿胀，可逐步进行锻炼，先 少量活动指端及做伸曲运动，待拆线后做功能锻炼。如用 橡皮球握力，在内瘘的上端（上臂）扎上止血带，然后进 行甩臂或握力运动。每天2-3次，每次先5-6分钟，以后 可逐渐增加次数和时间。优点是促进血管扩张，促进内瘘 成熟。内瘘的成熟取决于血管自身条件及手术情况。 做好卫生宣教。