性早熟ppt

病因和分类
性早熟是指女孩8岁、男孩在9岁以前呈现第二性征。近年研究显示儿童青春发育时 间有提前趋势，但国际上仍多沿用以往的标准。
性早熟按下丘脑-垂体-性腺轴（HPG）功能是否提前发动分为中枢性 (CPP，促性腺 激素释放激素依赖性) 性早熟和外周性 (PPP，非促性腺激素释放激素依赖性) 性早熟， 以往分别称真性性早熟和假性性早熟。 不完全性早熟（或部分性、变异型青春发育）为性早熟的变异，包括单纯性乳房早 发育、单纯性阴毛早现和单纯性早初潮等。
治疗
外周性性早熟
外周性性早熟按不同病因分别处理，如各类肿瘤的手术治疗，先天性肾上腺皮质增 生症予以皮质醇替代治疗等。
外周性性早熟的性发育过程与上述规律迥异。男性性早熟应注意睾丸的大小， 睾丸容积增大提示中枢性性早熟；如睾丸容积未见增大，但男性化进行性发展， 则提示外周性性早熟，其雄性激素可能来自肾上腺。
实验室检查
促 性 腺 激 素 释 放 激 素 (GnRH) 激 发 试 验 ①方法：以 GnR H 2.5～3.0μg/ kg (最大剂量 100 μg)皮下或静脉注射，于注射 的 0、30、60 和 90 分钟测定血 清 LH 和卵泡刺激素(FSH)水平。② 判断：如用化学发光法测定，激发峰值 LH＞ 3.3～5.0 IU/ L 是判断真性发育界点，同时 LH/ FSH 比 值＞0.6 时可诊断为中枢性 性早 熟。目前认为以激发后 30～60 分 钟单次的激发值，达到以上标准也可诊 断。如激发峰值以 FSH 升 高为主，LH/ FSH 比值低下，结合临床可能是单纯性 乳房早发育或中枢性性早熟的早期，后者需定期随访，必要时重复检查。
性早熟
目录
下丘脑-垂体性腺轴功能
正常青春发育
病因和分类
临床表现
实验室检查
诊断和鉴别诊 断
治疗
下丘脑-垂体-性腺轴功能
人体生殖系统的发育和功能维持受下丘脑-垂体-性腺轴（HPG）的控制。下丘脑以 脉冲形式分泌促性腺激素释放激素（GnRH）刺激腺垂体分泌促性腺激素（Gn）， 即黄体生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH），促进卵巢和睾丸发育，并分泌雌二醇 和睾酮。下丘脑的这种GnRH脉冲分泌在新生儿期即已存在，但由于受到中枢神经 系统的控制以及对性激素的负反馈甚为敏感，GnRH的分泌量甚少。在整个儿童期， 血清LH及FSH均较低下。待至10岁左右进入青春期后，下丘脑对性激素负反馈作用 的敏感度下降，GnRH的分泌脉冲数和分泌峰值在睡眠时逐渐增加，LH和FSH的分泌 脉冲峰也随之在晚间增高，特别是LH分泌量的上升高于FSH，这种现象逐渐扩展为 全日持续性，使性腺和性器官得以进一步发育，青春期于是开始。
性早熟以女孩多见，女孩发生特发性性早熟约为男孩的9倍；而男孩性早熟患者 中枢神经系统（如肿瘤）的发生率较高。
中枢性性早熟的临床特征是提前出现的性征发育，与正常青春期发育程度相似， 但临床表现差异较大。在青春期的各个年龄组都可以发病，症状发展快慢不一， 有些可在性发育至一定程度后停顿一段时间再发育，亦有的症状消退后再发育。 在性发育的过程中，男孩和女孩皆有身高和体重过快的增长和骨骼成熟加速。 早期患儿较同龄儿童高，但由于骨骼的过快增长，可使骨骺融合过早，成年后 的身材反而矮小。在青春期成熟后，患儿除身高矮于一般群体外，其余均正常。
3、原发性甲状腺功能减退伴性早熟 仅见于少数未经治疗的原发性甲状腺功能 减退。多见于女孩，其发病机制可能和下丘脑-垂体-性腺轴调节紊乱有关。甲 状腺功能减退时，下丘脑分泌TRH增加，由于分泌TSH的细胞与分泌催乳素 （PRL）、LH、FSH的细胞具有同源性，TRH不仅促进垂体分泌TSH增多同时也促 进PRL、LH、FSH分泌。因此可出现性早熟的表现。由于TRH不影响肾上腺皮质 功能，故患儿不出现或极少出现阴毛或腋毛发育。给予甲状腺素替代治疗，使 甲状腺功能减退症状缓解或控制后，性早熟症状也随之消失。
病因和分类
中枢性性早熟
中枢神经系统器质性病变，如下丘脑、垂体肿瘤或其他中枢神经系统病变。由外周 性性早熟转化而来。 未能发现器质性病变的，称为特发性中枢性性早熟(ICPP)。
不完全性中枢性性早熟，是 CPP 的特殊类型，指患儿有第二性征的早现，其控制机 制也在于下丘脑 - 垂体 - 性腺轴的发 动，但它的性征发育呈自限性；最常见的类 型为单纯性乳房早发 育，若发生于 2 岁内女孩，可能是由于下丘脑-性腺轴处于生 理性活跃状态，又称为“小青春期”。 女孩以ICPP为多，占CPP的80%～90%；而男孩 则相反，＞ 80%是器质性的。
实验室检查
B超检查 盆腔B超检查女孩卵巢、子宫的发育情况；男孩应注意睾丸、肾上腺 皮质等部位。若盆腔B超显示卵巢内可见4个以上直径>=4mm的卵泡，则提示青 春期发育；若发现单个直径>9mm的卵泡，则多为囊肿；若卵巢不大，而子宫长 度>3.5cm并见内膜增厚，则多为外源性雌激素作用。
骨龄 是预测成年身高的重 要依据，但对鉴别中枢和外周性无特异性。
诊断和鉴别诊断
性早熟的诊断包括3个步骤，首先要确定是否为性早熟；其次是判断性早熟属于 中枢性和外周性；第三是寻找病因。特发性性早熟的诊断过程主要是排除其他 原因所致的性早熟，特别是与中枢神经系统、肾上腺、性腺、肝脏的肿瘤鉴别。 女孩特发性性早熟要注意与以下疾病鉴别
1、单纯乳房早发育 是女孩不完全性性早熟的表现。起病年龄小，常小于2岁， 乳腺仅轻度发育，且常呈周期性变化。这类患儿不伴有生长加速和骨骼发育提 前，不伴有阴道出血。血清雌二醇和FSH基础值轻度增高，GnRH刺激试验中FSH 峰值明显增高。由于部分患者可逐步演变为真性性早熟，故对此类患儿应注意 追踪检查。
男孩：①同性性早熟(男性第二性征)：见于先天性肾上腺皮质增生症(较常见)、 肾上腺皮质 肿瘤或睾丸间质细胞瘤、异位分 泌 HCG 的肿瘤，以及外源性雄 激 素摄入等。②异性性早熟(女性第二性征)：见于产生雌激素的肾 上腺皮质肿瘤或 睾丸肿瘤、异位分泌 HCG 的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。
源自文库 临床表现
基础性激素测定 基础促黄体生成激素(LH)有筛查意义，如LH＜0.1 IU/ L 提示未 有中枢性青春发动，LH＞3.0～5.0 IU/ L 可肯定已有中枢性发动。凭基础值不能 确诊时需进行激发试验。β- HCG 和甲胎蛋白(AFP)应当纳入基本筛查，是诊断分 泌 HCG生殖细胞瘤的重要线索。雌激素和睾酮水平升高有辅助诊断意义。
治疗
GnRHa 剂量：首剂 80～ 100μg/ kg，最大量 3.75mg；其后 每 4 周注射 1 次，体重 ≥30 kg者，曲普瑞林每 4 周肌注 3～3.75 mg。已有初潮者首剂后 2 周宜强 化 1 次。 维持剂量应当个体化，根据性腺轴功能抑制情况而定(包括性征、性激素水平和骨龄 进展)，男孩剂量可偏大。 对按照以上处理性腺轴功能抑制仍差者可酌情缩短注射间 歇时间或加大剂量。 不同的 GnRHa 缓释剂都有效。 治疗监测和停药决定：治疗过程中每 3～6 个月测量身高以及性征发育状况 (阴毛进 展不代表性腺受抑状况)；首剂 3～6 个月末复查 GnRH激发试验，LH 峰值在青春前 期水平提示剂量合适。其后对女孩需定期复查基础血清雌二醇(E2)和子宫、卵 巢 B 超，男孩需复查基础血清睾 酮浓度以判断性腺轴功能抑制 状况。 每半年复查骨龄1 次，结合身高增长，预测成年身高改善情况。对疗效不佳者需仔细评估原因，调整 治疗方案。首次注射后可能发生阴道出血，或已有初潮者又见出血，但如继后注射 仍有出血时应当认真评估。
病因和分类
外周性性早熟
按第二性征特征分类，早现的第二性征与患儿原性别相同时称为同性性早熟， 与原性别相反时称为异性性早熟。
女孩：①同性性早熟(女性的第二性征)：见于遗传性卵巢功能异常如 McCuneAlbright 综合 征、卵巢良性占位病变如自律性卵巢囊肿、分泌雌激素的肾上腺 皮质肿瘤或卵巢肿瘤、异位分泌 人绒毛膜促性腺激素(HCG)的肿 瘤以及外源性 雌激素摄入等。② 异性性早熟 (男性的第二性征)：见于先天性肾上腺皮质增生 症、 分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤或 卵巢肿瘤，以及外源性雄激素摄 入等。
治疗
为改善成年身高，疗程至少 2 年 ，具 体 疗 程 需 个 体化。 一般建议在年龄 11.0 岁， 或骨龄 12.0 岁时停药，可望达最大成年身高，开始治疗较早者(＜6 岁)成年身高改善 较为显著。但骨龄并非绝对的单个最佳依据参数，仍有个体差异。 单纯性乳房早发育多呈自限病程，一般不需药物治疗，但需定期随访，小部分患儿 可能转化为中枢性性早熟，尤其在 4 岁以后起病者。 GnRHa 治疗中部分患者生长减速明显，小样本资料显示联合应用重组人生长激素 (rhGH) 可改善生长速率或成年身高，但目前仍缺乏大样本、随机对照研究资料，故 不推荐常规联合应用，尤其女孩骨龄＞12 岁，男孩骨 龄＞14 岁者。 有中枢器质性 病变的 CPP 患者，应当按照病变性质行相应病因治疗。 错构瘤是发育异常，如无 颅压增高或其他中枢神经系统表现者，不需手术，仍按 ICPP 药物治疗方案治疗；蛛 网膜下腔囊肿亦然。
实验室检查
CT或MRI 对怀疑颅内肿瘤或肾上腺疾病所致者，应进行头颅MRI或腹部CT检查。
其他检查 根据患儿的临床表现可进一步选择其他检查，如怀疑甲状腺功能减 退，可测定T3、T4、TSH；性腺肿瘤患儿的睾酮和雌二醇浓度增高；先天性肾上 腺皮质增生症患儿的血17-羟孕酮（17-OHP）、ACTH和脱氢表雄酮（DHEA）、 雄烯二酮（An）明显增高。
治疗
中枢性性早熟
治疗目标为抑制过早或过快的性发育，防止或缓释患儿或家长因性早熟所致的相关 的社会或心理问题 (如早初潮)；改善因骨龄提前而减损的成年身高也是重要的目标。 但并非所有的 ICPP 都需要治疗。 GnRH 类似物(GnRHa)是当前主要的治疗选择，目前常用的制剂主要有曲普瑞林和亮 丙瑞林的缓释剂。 以改善成年身高为目的的应用指征：①骨龄大于年龄2岁或以上，但需女孩骨龄 ≤11.5 岁，男孩骨龄≤12.5 岁者。②预测成 年身高：女孩＜150 cm，男孩＜ 160 cm。③或以骨龄判断的身高 SDS＜- 2SD (按正常人群参照值或遗传靶身高判断)。④ 发育进程迅速，骨龄增长 / 年龄增长＞1。 不需治疗的指征： ①性成熟进程缓慢 (骨龄进展不超越年龄进展) 而对成年身高影响 不显者。 ②骨龄虽提前，但身高生长速度亦快，预测成年身高不受损者。因为青春 发育是一个动态的 过程，故对每个个体的以上指标需动态观察。对于暂不需治疗者 均需进行定期复查和评估，调整治疗方案。
正常青春发育
青春期是指从第二性征开始发育到完全成熟这一时段。青春期开始的年龄取决于下 丘脑-垂体-性腺轴功能启动的迟早，通常女孩在10-12岁时开始，男孩则在12-14岁 时开始，较女孩迟2年。青春期性发育遵循一定的规律，女孩青春期发育顺序为： 乳房发育，阴毛、外生殖器的改变，月经来潮，腋毛。整个过程需要1.5-6年，平均 4年。在乳房开始发育一年后，身高会急骤增长。男孩性发育则首先表现为睾丸容 积增大（超过3ml标志青春期开始，到6ml可有遗精现象），继之阴茎增长、增粗， 出现阴毛、腋毛生长及声音低沉、胡须等成年男性体态特征，整个过程需5年以上。 在第二性征出现时，身高和体重增长加速
诊断和鉴别诊断
2、外周性性早熟 多见于误服含雌激素的药物、食物或误接触含雌激素的化妆 品。女孩常有不规则阴道出血，且与乳房发育不相称，乳头乳晕着色加深。女 孩单纯出现阴道出血时，应注意排除阴道感染、异物或肿瘤等。对男孩出现性 发育征象而睾丸容积仍与其年龄相称者，应考虑先天性肾上腺皮质增生症、肾 上腺肿瘤。单侧睾丸增大者需排除性腺肿瘤。